何佳，朱宇，李建勝（浙江省榮軍醫(yī)院 普外科，浙江 嘉興 314000）

傳統(tǒng)開放術(shù)式與腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對比研究

何佳，朱宇，李建勝
（浙江省榮軍醫(yī)院 普外科，浙江 嘉興 314000）

目的探討傳統(tǒng)開放術(shù)式與腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果及安全性差異。方法研究對象選取該院2013年1月-2015年6月收治老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共130例，以隨機(jī)區(qū)組法分別分為對照組（65例）和觀察組（65例），分別采用傳統(tǒng)開放術(shù)式和腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平、結(jié)石完全清除率，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者結(jié)石完全清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后切口感染、肺部感染及膽漏發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可有效縮短手術(shù)時間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛程度，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，臨床價值優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是外科常見膽道疾病類型之一，目前我國人群發(fā)病率約為8.00%～10.00%，而合并膽總管結(jié)石比例更超過15.00%，且以老年患者最為常見［1-2］。傳統(tǒng)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石外科治療采用開放術(shù)式治療，盡管可徹底有效清除結(jié)石，但因術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等問題，嚴(yán)重影響其在老年患者中的應(yīng)用［3］；近年來以腹腔鏡和膽道鏡為代表微創(chuàng)手術(shù)方式開始被廣泛用于老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床治療，但國內(nèi)有關(guān)兩者聯(lián)合應(yīng)用及與傳統(tǒng)開放術(shù)式間隨機(jī)對照研究仍較為缺乏。本次研究以我院2013年1月-2015年6月收治老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共130例作為研究對象，分別采用傳統(tǒng)開放術(shù)式和腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平、結(jié)石完全清除率，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種手術(shù)方案治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果及安全性差異?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象選取我院2013年1月-2015年6月收治老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共130例，以隨機(jī)區(qū)組法分別分為對照組和觀察組，每組各65例；對照組患者中男29例，女36例，年齡60～72歲，平均（64.85±5.28）歲，病程為4個月～10年，平均病程為（3.73±1.01）年，平均膽總管直徑（1.35± 0.49）cm；觀察組患者中男27例，女38例，年齡61～70歲，平均（64.60±5.22）歲，病程為6個月～10年，平均病程為（3.81±1.04）年，平均膽總管直徑（1.31±0.47）cm；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①依據(jù)臨床癥狀體征、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及腹部超聲臨床確診；②年齡≥60歲；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者或家屬知情同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①膽總管結(jié)石直徑＞1.5 cm；②既往有膽道手術(shù)史；③出血性疾??；④麻醉禁忌證；⑤嚴(yán)重臟器功能障礙；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開放術(shù)式治療，即全身麻醉下做腹部常規(guī)切口，行徹底腹腔探查后依次切除膽囊，切開膽總管取石及放置T管引流。觀察組患者則采用腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療，即全身麻醉下首先于劍突右下方2.0～3.0 cm處穿刺建孔，繼而參照常規(guī)三孔腹腔鏡術(shù)式操作法建立操作孔，氣腹壓力維持在13.0～14.0 mmHg；首先于膽囊三角區(qū)對膽囊管、膽囊動脈進(jìn)行游離，離斷膽囊動脈后夾閉膽總管；腔鏡下明確肝總管和膽囊管交界無血管走行區(qū)域后，于膽總管前壁做長1.0 cm縱行切口，然后膽道鏡于劍突下穿刺孔置入，以網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，并對管腔進(jìn)行徹底沖洗；再次置入膽道鏡探查確認(rèn)結(jié)石是否取凈，常規(guī)放置T管引流，最后完成膽囊切除。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)值，計算平均值；腔鏡聯(lián)合術(shù)式出血量計算公式為吸引瓶內(nèi)液體總量-沖洗液量；傳統(tǒng)開放術(shù)式出血量計算公式為吸引瓶內(nèi)液體總量+紗布墊吸血量，其中每塊紗布吸血量以30 ml計；②記錄患者結(jié)石完全清除例數(shù)，計算百分比；以術(shù)后10天后T管膽道造影提示未見結(jié)石殘留作為判定標(biāo)準(zhǔn)［4］；③記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)，計算百分比；④記錄患者切口感染、呼吸道感染及膽漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)處理軟件選擇SPSS 20.0；其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者結(jié)石完全清除率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較

兩組患者結(jié)石完全清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后切口感染、肺部感染及膽漏發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1　兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml對照組（n=65）術(shù)后首次排氣時間/d住院時間/d 13.32±3.85觀察組（n=65）　107.55±18.84　32.70±4.49　1.61±0.54　6.67±1.74130.71±24.2083.78±10.26t值3.44±1.072.28 P值　0.002　0.000　0.004　0.0132.562.782.41

表2　兩組患者結(jié)石完全清除率和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較　例（%）

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

流行病學(xué)研究顯示，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者例數(shù)約占膽石癥總數(shù)10.00%～22.00%［5-6］；大量臨床報道顯示，膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石幾率隨病程增加而顯著提高，故老年人群罹患風(fēng)險明顯高于其他人群［7］。以往對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多采用開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流三聯(lián)術(shù)式治療，已被證實具有確切結(jié)石清除效果，但術(shù)中創(chuàng)傷過大易增加手術(shù)風(fēng)險，且術(shù)后嚴(yán)重疼痛和較長康復(fù)時間導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生幾率亦隨之增加，嚴(yán)重影響治療依從性和安全性［8］；近年來隨著腔鏡器械技術(shù)不斷發(fā)展及術(shù)者操作水平持續(xù)提高，以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為代表的微創(chuàng)術(shù)式開始被應(yīng)用于老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床治療，并取得令人滿意療效。

與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，腔鏡聯(lián)合術(shù)式用于老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯減輕，無需大量切開皮膚、皮下及病變周圍組織，有助于減少術(shù)中出血和降低術(shù)后疼痛程度，對于加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程亦具有重要意義［9］；而在腔鏡直視下完成整個操作過程可保證操作視野清晰度與開放術(shù)式接近，已有研究顯示，腔鏡下行膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療結(jié)石完全清除率＞97.00%［10］。腔鏡聯(lián)合術(shù)式于劍突右下方2.0～3.0 cm處建立穿刺孔置入膽道鏡，一方面可有效縮短穿刺孔與膽總管間距離，另一方面還能夠保證穿刺膽道鏡進(jìn)入后垂直于膽總管，進(jìn)而達(dá)到提高結(jié)石清除效率和縮短手術(shù)用時的作用［11］；而術(shù)者在膽囊動脈離斷后方行膽總管夾閉目的在于通過牽拉膽總管而避免膽囊內(nèi)小結(jié)石進(jìn)入膽總管，減少術(shù)后結(jié)石殘留幾率［12］；已有研究顯示，腔鏡聯(lián)合術(shù)式操作過程中對于患者Oddi括約肌功能基本無損傷，術(shù)后膽漏發(fā)生風(fēng)險低于1.00%［13］。同時患者術(shù)后較小創(chuàng)口在改善手術(shù)美觀性，提高治療滿意度方面作用亦使其越來越成為臨床治療首選。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、住院時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式具有微創(chuàng)、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快及疼痛程度輕等優(yōu)勢，更有助于降低老年患者手術(shù)風(fēng)險和提高術(shù)后生活質(zhì)量；兩組患者結(jié)石完全清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證實微創(chuàng)腔鏡術(shù)式具有與傳統(tǒng)開放術(shù)式相近的結(jié)石清除效果，與以往研究結(jié)果相一致［14］；而觀察組患者術(shù)后切口感染、肺部感染及膽漏發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），則說明老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療在降低術(shù)后感染和膽漏發(fā)生風(fēng)險方面優(yōu)勢明顯，治療安全性更符合臨床需要。

綜上所述，腔鏡聯(lián)合術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可有效縮短手術(shù)時間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛程度，并有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，臨床價值優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。但鑒于入選樣本量較小、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究證實。

［1］王玨儒，曲林林，張炳遠(yuǎn)，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）:59-62.

［2］于江濤，黃強(qiáng)，王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價值比較［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，47（5）:615-616.

［3］朱杰高，韓威，張忠濤，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進(jìn)展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（15）:1702-1704.

［4］LU J，CHENG Y，XIONG X Z，et al.Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones［J］.World Journal of Gastroenterology，2012.18（24）:3156.

［5］張嵐.腹腔鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效影響因素分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（5）:332-335.

［6］譚永法，闞和平，田玉偉，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（3）:149-151.

［7］葛長青，李全福，劉建輝.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）:199-202.

［8］魯家賢，孫偉軍，孫玲國，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊功能的中長期隨訪報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）:799-801.

［9］RAMIREZ G J.Factors related to therapeutic failure in the extraction of bile duct stones forendoscopic retrograde colangiopan creatography ERCP［J］.Rev Gastroenterol Peru，2011，31（4）:330-334.

［10］朱杰高，韓咸，張忠濤，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療新進(jìn)展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（5）:1702-1704.

［11］崔鴻斌，李培武，王秉鈞，等.內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（4）:721-722.

［12］林美舉，楊玉龍，張洪威，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（7）:775-778.

［13］吳健，丁巖冰，鄧彬，等.同步或序貫腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的對比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12 （11）:996-999.

［14］侯寶華，崔鵬，陳盛，等.不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）:3887-3889.

（吳靜編輯）

Combination of open and laparoscopic surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones

Jia He，Yu Zhu，Jian-sheng Li
（Department of General Surgery，Zhejiang Rongjun Hospital，Jiaxing，Zhejiang 314000，China）

Objective To investigate the clinical effects and safety of combination of open and laparoscopic surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones.Methods 140 elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones from May 2014 to May 2015 were randomly divided into control group（65 patients）with traditional open surgery and observation group（65 patients）with combination surgery；then compared the perioperative clinical indicators，the total removal rate of stone，the postoperative analgesic used rate and postoperative complications incidence of the two groups.Results The operation time，intraoperative blood loss volume，the exhaust time for first time and hospital staying time of observation group was significantly better than control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the total removal rate of stone between the two groups（P＞0.05）.The postoperative analgesic used rate of observation group was significantly lower than control group（P＜0.05）.The postoperative complications incidence of observation group was significantly lower than control group（P＜0.05）.Conclusion Compared with traditional open surgery，combination surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones can efficiently shorten the operation time，speed up the recovery process，reduce the degree of trauma and postoperative pain and helpful to prevent the postoperative complications.

laparoscopy；biliary endoscopy；gallbladder stones；common bile duct stones

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.016

1007-1989（2016）07-0066-04

2016-04-14