楊?。ê幽鲜∧详?yáng)市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 南陽(yáng) 473003）

支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)治療聲帶息肉的療效評(píng)估

楊琛
（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 南陽(yáng) 473003）

目的分析支撐喉鏡下二氧化碳CO2激光切除術(shù)治療聲帶息肉的療效。方法將于2013年11月-2015年8月在該院接受手術(shù)治療的118例聲帶息肉患者作為研究對(duì)象，根據(jù)具體治療方式不同分為觀察組（n=54）和對(duì)照組（n=64）。對(duì)照組患者接受支撐喉鏡下常規(guī)切除治療，觀察組患者接受支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的治療后嗓音學(xué)指標(biāo)、急性時(shí)相蛋白、康復(fù)效果及康復(fù)速度差異。結(jié)果觀察組患者的基頻（F0）、諧噪比（HNR）值高于對(duì)照組患者，頻率微擾百分值（PPQ）、振幅微擾（APQ）、聲能量（NNE）值低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)后早期血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-AG）、銅藍(lán)蛋白（CER）、β2-微球蛋白（β2-MG）值均低于對(duì)照組患者，白蛋白（ALB）值高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的手術(shù)后痊愈率高于對(duì)照組患者，有效及無(wú)效率均低于對(duì)照組患者，首次發(fā)聲時(shí)間、聲音完全恢復(fù)時(shí)間和出院時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。結(jié)論聲帶息肉患者接受支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)治療，可以有效促進(jìn)患者嗓音恢復(fù)，同時(shí)兼具小創(chuàng)傷及術(shù)后快速恢復(fù)的治療優(yōu)勢(shì)。

聲帶息肉；支撐喉鏡；CO2激光

聲帶息肉是臨床多見喉部疾病，是一種特殊類型的慢性喉炎，可引起患者聲音嘶啞、嚴(yán)重者導(dǎo)致憋喘窒息。手術(shù)切除聲帶息肉是目前最為倡導(dǎo)的治療手段，手術(shù)方法根據(jù)息肉的大小、部位而不同，喉鏡下微創(chuàng)息肉切除是目前應(yīng)用最多的方式［1］。支撐喉鏡是近年發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡技術(shù)，在全麻下完成，通過(guò)將光纖置入聲門以獲得良好的手術(shù)視野、為后續(xù)精細(xì)操作提供可能［2］。二氧化碳CO2激光熱效應(yīng)對(duì)病變組織進(jìn)行汽化切割，具有小創(chuàng)傷及高操作精確度等優(yōu)勢(shì)，是目前學(xué)者較為推崇的用于聲帶息肉治療的微創(chuàng)治療方式。本次研究主要分析支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)治療聲帶息肉的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

118例聲帶息肉患者均于2013年11月-2015 年8月在本院接受手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有喉鏡檢查依據(jù)；②本人同意接受CO2激光或者顯微手術(shù)治療；③不伴有先天性聲帶異常；④無(wú)口咽部其他手術(shù)治療史。對(duì)所有入組對(duì)象的治療經(jīng)過(guò)及檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)具體治療方式不同分為觀察組（n=54）、對(duì)照組（n=64）。對(duì)照組患者中男30例，女34例，年齡27～68歲，平均（45.29±8.11）歲，病程2～9個(gè)月，平均（4.17±0.95）個(gè)月，其中單側(cè)息肉26例，雙側(cè)息肉21例，廣基息肉17例；觀察組患者中男28例，女26例，年齡25～67歲，平均（45.76± 8.09）歲，病程2～8個(gè)月，平均（4.35±0.84）個(gè)月，其中單側(cè)息肉23例，雙側(cè)息肉18例，廣基息肉13例。兩組患者的性別、年齡、病程和病變情況等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)治療

觀察組患者接受支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)治療，具體如下：患者經(jīng)全身麻醉后置入氣管插管，妥善固定后行機(jī)械通氣。從口腔導(dǎo)入Karl Storz支撐喉鏡，充分暴露喉腔并調(diào)整手術(shù)顯微鏡至清晰顯露病變部位。將激光發(fā)射器通過(guò)耦合器與雙目顯微鏡連接，用CO2激光（波長(zhǎng)1 035 nm、功率1～3 W）單個(gè)脈沖或者連續(xù)脈沖模式切除聲帶病變。根據(jù)病變程度及范圍不同，選擇不同的切割方法，用顯微鏡鉗夾息肉沿聲帶緣將息肉切除，隨后從不同角度休整聲帶邊緣，最后鉗除碳化組織及多余的黏膜。

對(duì)照組患者采用常規(guī)聲帶切除術(shù)：經(jīng)相同全麻及氣管插管后，以Explorent顯微器械，采用鉗切法或者輔以局部撕脫法切除聲帶息肉，對(duì)于較大的聲帶息肉可以采用表層劃開吸引法。

1.3嗓音學(xué)檢測(cè)

選擇B&K7006型磁帶記錄儀、B&K2031型實(shí)時(shí)頻譜儀分析患者的治療后嗓音。選用元音a和i，分別發(fā)最低聲、舒適發(fā)音、真聲最高及假聲，界定真聲音域?yàn)樽畹吐暤秸媛?，假聲音域?yàn)樽畹吐暤郊俾?。在環(huán)境噪音低于45 dB、受試者口距麥克風(fēng)20 cm的前提下，取中間段平穩(wěn)錄用，測(cè)定基頻（fundamental frequency，F(xiàn)0）、頻率微擾百分值（pitch perturbation quotient，PPQ）、振幅微擾（amplitude perturbation，APQ）、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）和諧噪比（harmonic to noise ratio，HNR）。

1.4急性時(shí)相蛋白

術(shù)后10 min均抽取患者外周靜脈血2 ml，離心取血清后采用免疫放射法檢測(cè)其中C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-acid glycoprotein，α1-AG）、銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin，CER）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）和白蛋白（albumin，ALB）。

1.5康復(fù)效果及康復(fù)速度

將患者的康復(fù)效果分為4級(jí)：痊愈（發(fā)音及聲帶色澤正常、聲門閉合良好）、顯效（發(fā)音正常但是發(fā)聲時(shí)伴啞聲，聲帶色澤稍紅）、有效（聲嘶明顯減輕，聲帶輕度腫脹充血、聲門閉合情況較差）、無(wú)效（聲嘶、聲帶腫脹和聲帶運(yùn)動(dòng)障礙等情況較術(shù)前無(wú)改善）。同時(shí)記錄患者手術(shù)至術(shù)后首次發(fā)聲時(shí)間、聲音完全恢復(fù)時(shí)間和出院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1嗓音學(xué)檢測(cè)

聲帶息肉患者伴有不同程度的嗓音學(xué)指標(biāo)值異常，異常程度與聲帶息肉嚴(yán)重程度呈直接相關(guān)關(guān)系。F0、PPQ、APQ、NNE和HNR均是嗓音學(xué)檢測(cè)的主要指標(biāo)，術(shù)后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的F0、HNR值高于對(duì)照組患者，PPQ、APQ和NNE值低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表1。

2.2急性時(shí)相蛋白

創(chuàng)傷應(yīng)激均可導(dǎo)致急性時(shí)相蛋白表達(dá)量大幅增加，臨床中將急性時(shí)相蛋白水平作為衡量創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。CRP、α1-AG、CER、β2-MG、ALB均是臨床應(yīng)用較多的急性時(shí)相蛋白，在術(shù)后檢測(cè)其水平后發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的術(shù)后早期血清CRP、α1-AG、CER、β2-MG值均低于對(duì)照組患者，ALB值高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表2。

2.3康復(fù)效果及康復(fù)速度

手術(shù)創(chuàng)傷、息肉切除徹底程度等均會(huì)影響患者的康復(fù)效果及康復(fù)速度，對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行分級(jí)并記錄康復(fù)時(shí)間可以宏觀反應(yīng)治療方式的有效性及可靠性。經(jīng)術(shù)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的手術(shù)后痊愈率高于對(duì)照組患者，有效及無(wú)效率均低于對(duì)照組患者，首次發(fā)聲時(shí)間、聲音完全恢復(fù)時(shí)間和出院時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者的手術(shù)后嗓音學(xué)檢測(cè)值比較 （±s）

表1　兩組患者的手術(shù)后嗓音學(xué)檢測(cè)值比較 （±s）

組別F0/HzPPQ/%APQ/%NNE/dBHNR/dB觀察組（n=54）1.98±0.24對(duì)照組（n=64）　173.09±15.86　0.23±0.02　2.31±0.27184.83±15.490.17±0.02t值-15.32±1.7629.37±2.69 -12.17±1.41　25.21±2.475.49 P值　0.004　0.018　0.0127.295.097.12 0.002　0.005 8.29

表2　兩組患者的術(shù)后血清急性時(shí)相蛋白水平比較 （±s）

表2　兩組患者的術(shù)后血清急性時(shí)相蛋白水平比較 （±s）

組別CRP/（mg/L）α1-AG/（g/L）觀察組（n=54）CER/（g/L）β2-MG/（mg/L）ALB/（g/L）0.27±0.03對(duì)照組（n=64）　93.94±8.49　1.79±0.18　0.43±0.0555.27±4.981.43±0.12t值1.94±0.1834.49±2.32 2.49±0.25　28.85±3.246.28 P值　0.001　0.004　0.0089.837.208.39 0.006　0.002 7.18

表3　兩組患者的康復(fù)效果及康復(fù)速度

3　討論

聲帶息肉是喉慢性炎癥性疾病，發(fā)生于一側(cè)或者雙側(cè)聲帶邊緣（多位于聲帶前、中1/3），主要發(fā)病原因?yàn)殚L(zhǎng)期用聲不當(dāng)或者用聲過(guò)度，吸煙及酗酒也是疾病誘因。聲帶息肉患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、失聲，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉鳴音及呼吸困難［3-4］。對(duì)于聲帶息肉目前臨床主張采用積極手術(shù)治療，具體方法包括直接喉鏡、間接喉鏡、支撐喉鏡和纖維喉鏡等。各種喉鏡在長(zhǎng)時(shí)間臨床應(yīng)用后優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)均顯現(xiàn)，肥胖、頸粗短、會(huì)厭卷曲患者不適用間接喉鏡，手術(shù)困難大且易復(fù)發(fā)；直達(dá)喉鏡及纖維喉鏡在手術(shù)應(yīng)用過(guò)程中可給患者帶來(lái)較大痛苦，術(shù)后反應(yīng)重；支撐喉鏡是近年廣泛應(yīng)用的全新喉鏡，支撐喉鏡下手術(shù)的精確度較高，在徹底切除病變的同時(shí)可以較好地保留正常組織［5］。支撐喉鏡操作切除聲帶息肉是現(xiàn)在治療聲帶息肉的主流方式，具體切除手段包括CO2激光及直接切除兩種。

本次研究中將接受支撐喉鏡下CO2激光切除、支撐喉鏡下直接切除兩種方式的聲帶息肉患者均納入研究，對(duì)比兩組患者治療后在創(chuàng)傷應(yīng)激、嗓音學(xué)指標(biāo)、康復(fù)效果及康復(fù)速度等方面的差異，進(jìn)一步明確兩種聲帶息肉治療方式的臨床應(yīng)用優(yōu)越性［6-7］。超脈沖CO2激光是目前國(guó)際上最先進(jìn)的技術(shù)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)喉部疾病的應(yīng)用中日益廣泛，主要治療喉部良性病變、喉部可疑癌前病變和早期喉癌等。CO2激光治療的原理是通過(guò)激光的熱效應(yīng)對(duì)病變組織進(jìn)行汽化切割，具有高精確度及小創(chuàng)傷的特性。聲帶息肉可以直接影響患者的嗓音、影響正常生活，息肉切除的準(zhǔn)確度及徹底性可直接決定患者的治療后嗓音學(xué)情況［8］。聲帶振動(dòng)是復(fù)雜的三維運(yùn)動(dòng)，由兩側(cè)聲帶肌肉彈性、空氣動(dòng)力和Bernoulli效應(yīng)等共同作用產(chǎn)生，在不同病理狀態(tài)下聲帶振動(dòng)異常進(jìn)而引起嗓音學(xué)檢測(cè)指標(biāo)值異常。F0、PPQ、APQ、NNE和HNR均是臨床判斷聲帶振動(dòng)情況的客觀嗓音學(xué)指標(biāo)，上述研究結(jié)果顯示觀察組患者的術(shù)后F0、HNR值較高，PPQ、APQ、NNE值較低，提示支撐喉鏡下CO2激光聲帶息肉切除治療可以有效恢復(fù)患者正常嗓音，這與激光治療過(guò)程中徹底切除息肉、沒(méi)有或者較少損傷周圍組織關(guān)系密切［9］。

聲帶息肉切除作為有創(chuàng)性操作的一種，術(shù)后可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境不同程度的改變。急性時(shí)相蛋白是機(jī)體在炎癥、感染和創(chuàng)傷等情況下，血漿濃度發(fā)生顯著改變的一類蛋白質(zhì)，最典型的包括CRP、α1-AG、CER和β2-MG等，以上急性時(shí)相蛋白在應(yīng)激狀態(tài)下均可大量表達(dá)并導(dǎo)致循環(huán)血水平上升［10］。前白蛋白、ALB及轉(zhuǎn)鐵蛋白在應(yīng)激狀態(tài)下則出現(xiàn)水平相應(yīng)降低，這類蛋白質(zhì)統(tǒng)稱為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，這一現(xiàn)象被稱為急性時(shí)相反應(yīng)。本次研究中通過(guò)檢測(cè)術(shù)后早期血清急性時(shí)相蛋白水平來(lái)判斷手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)患者造成的應(yīng)激程度，結(jié)果表明觀察組患者的術(shù)后早期CRP、α1-AG、CER和β2-MG值較低，ALB值較高，提示聲帶息肉經(jīng)支撐喉鏡下CO2激光切除，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷及沖擊較小，避免術(shù)后過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)對(duì)聲帶功能恢復(fù)產(chǎn)生的負(fù)面作用［11］。以上結(jié)果的產(chǎn)生主要是由于CO2激光可以避免顯微手術(shù)器械在切割時(shí)因長(zhǎng)距離操作產(chǎn)生的抖動(dòng)，簡(jiǎn)化操作過(guò)程的同時(shí)提高操作的精確度；同時(shí)激光束可以封閉黏膜表面小血管，在止血的同時(shí)有助于手術(shù)野的清晰，提高聲帶息肉切除的徹底性及準(zhǔn)確性，為保存正常聲帶功能奠定基礎(chǔ)。

聲帶息肉切除操作后，從整體康復(fù)效果來(lái)看觀察組患者的痊愈率更高、無(wú)效率極低，說(shuō)明從宏觀上看支撐喉鏡下CO2激光聲帶息肉切除的療效卓著，可以最大程度地治愈疾病并降低治療無(wú)效性事件的發(fā)生［12］。除了治療有效性之外，術(shù)后康復(fù)速度也是衡量手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，具體包括首次發(fā)聲時(shí)間、聲音完全恢復(fù)時(shí)間和出院時(shí)間等。以上研究結(jié)果顯示觀察組患者的首次發(fā)聲時(shí)間、聲音完全恢復(fù)時(shí)間和出院時(shí)間均較短，提示支撐喉鏡下CO2激光切除聲帶息肉，聲帶功能可以在短期內(nèi)恢復(fù)，這與CO2激光操作準(zhǔn)確、對(duì)周圍正常組織的損傷小關(guān)系密切。

綜上所述，得出以下結(jié)論：聲帶息肉患者接受支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)治療，可以有效促進(jìn)患者嗓音恢復(fù)，同時(shí)兼具小創(chuàng)傷及術(shù)后快速恢復(fù)的治療優(yōu)勢(shì)，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Effect of CO2laser under suspension laryngoscope on patients with vocal cord polyp

Chen Yang
（Department of Otolaryngology，the Central Hospital of Nanyang，Nanyang，Henan 473003，China）

Objective To analyze the effect of CO2laser under suspension laryngoscope on patients with vocal cord polyp.Method 118 patients with vocal cord polyp from November 2013 to August 2015 in our hospital were chose as research subjects，all patients were divided into observation group（n=54）and control group（n=64）according to different treatment.Control group:patients received conventional laryngoscope resection；observation group: patients received CO2laser under suspension laryngoscope.Then compare the two group patients'voice indexes，acute phase proteins，rehabilitation and recovery speed after treatment.Results Observation group patients'F0，HNR values were higher than control group patients，PPQ，APQ，NNE values were lower than that in control group（P＜0.05）；early observation group patients'postoperative serum CRP，α1-AG，CER，β2-MG values were lower than control group patients，ALB value was higher than control group patients（P＜0.05）；observation group patients'cure rate was higher than control group patients，valid and invalid rates were lower than control group patients，the first sound time，sound full recovery time，discharge time were shorter than control group patients（P＜0.05）.Conclusion Vocal cord polyp patients receive laser under suspension laryngoscope treatment，can effectively promote recovery rate，have advantages of minimally invasive and rapid recovery after surgery.

vocal cord polyp；suspension laryngoscope；CO2laser

R767.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.005

1007-1989（2016）07-0018-04

2016-03-07