曹貴華，邱學(xué)德，李志鵬，楊德林，袁順輝，禹路，葉春偉，李卓衡（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)感染性休克危險(xiǎn)因素分析

曹貴華，邱學(xué)德，李志鵬，楊德林，袁順輝，禹路，葉春偉，李卓衡
（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

目的探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素。方法對(duì)2013年1月-2014年12月該科經(jīng)治的1 590例mPCNL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析法分析mPCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素。結(jié)果術(shù)后18例患者發(fā)生感染性休克，其中男6例，女12例，年齡28～69歲，平均（45.6±13.5）歲，術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞（WBC）陽性率100.00%，結(jié)石直徑1.5～5.0 cm，單通道取石15例，多通道3例，手術(shù)時(shí)間45～200 min，平均（87.0±56.0）min，18例患者中2例因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡，余好轉(zhuǎn)出院。χ2分析結(jié)果顯示女性、術(shù)前尿常規(guī)WBC（+++～++++）、術(shù)前未行腎造瘺與感染性休克的發(fā)生相關(guān)，Logistic回歸分析顯示女性、術(shù)前未行腎造瘺與感染性休克的發(fā)生相關(guān)。結(jié)論女性、術(shù)前未行腎造瘺是mPCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素。

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；感染性休克；危險(xiǎn)因素

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的重要方法，常見的并發(fā)癥有出血、感染、腎盂撕裂和損傷周圍臟器等，其中感染性休克是mPCNL嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果處理不及時(shí)，休克進(jìn)展至多器官衰竭后患者的病死率將大大增加，了解感染性休克發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施對(duì)減少其發(fā)生有著重要意義。我科于2013年1月-2014年12月經(jīng)治了18例mPCNL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的患者，本文回顧性分析了患者的相關(guān)臨床資料，探討mPCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者1 590例，男1 091例，女499例，年齡22～69歲，平均43.5歲，輸尿管上段結(jié)石194例，腎結(jié)石1 396例，結(jié)石直徑1.2～5.0 cm，單通道取石1 173例，多通道取石417例，術(shù)前行腎造瘺537例，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血及生化、B超、尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系CT等檢測，中段尿培養(yǎng)陽性406例，陰性1 184例，有尿路感染者，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果行抗菌治療1周或尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再行mPCNL手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、KUB+IVP、泌尿系CT證實(shí)上尿路結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、免疫功能低下、長期服用免疫抑制劑、上尿路畸形和二次mPCNL等患者。

1.2感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上使用的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床上有確切的感染存在；②合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；③收縮壓＜90 mmHg或較原基礎(chǔ)值下降幅度超過40 mmHg至少1 h，或血壓依賴補(bǔ)液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（尿量＜30 ml/h）超過1 h，或有急性意識(shí)障礙。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，這些損傷可以是感染性，也可以是非感染性；符合下列條件≥2條：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或過度通氣，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）＜32.3 mmHg；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0× 109個(gè)/L或＜4.0×109個(gè)/L或未成熟粒細(xì)胞＞10%。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前或術(shù)中先在逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管人工腎積水或逆行腎盂造影情況下，利用B超或C臂引導(dǎo)行經(jīng)皮腎穿刺（中-重度腎積水則直接在B超引導(dǎo)下穿刺，一般由腎臟后組中或下盞穹窿部進(jìn)針），以穿刺至結(jié)石處或突破腎集合系統(tǒng)見尿液流出為準(zhǔn)，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以F8～F18號(hào)筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，推入F16號(hào)peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。用wolf F8/9.8輸尿管鏡，經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在灌注泵的沖洗下，以鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，利用水壓沖洗結(jié)合取石鉗取出碎石，術(shù)畢置入F14～16硅膠腎造瘺管、F5 雙J管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選擇性別、年齡、術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)前是否行腎造瘺、結(jié)石大小、單或多通道、手術(shù)時(shí)間作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，數(shù)據(jù)選用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析mPCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

1 590例患者實(shí)施了mPCNL術(shù)，2例術(shù)后發(fā)生大出血，行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞、輸血等治療后好轉(zhuǎn)，1例胸膜損傷，拔管后出現(xiàn)氣胸，給予留置胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)，無結(jié)腸損傷病例。18例患者術(shù)后發(fā)生感染性休克，發(fā)生率1.13%（18/1 590），其中男6例，女12例，年齡28～69歲，平均（45.6±13.5）歲；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）陽性率100.00%（18/18）；術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率44.44% （8/18），其中大腸埃希菌感染6例，肺炎克雷伯菌1例，白色念珠菌1例；單通道取石15例，多通道取石3例；手術(shù)時(shí)間45～200 min，平均（87.0±56.0）min；18例患者中2例因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡，余好轉(zhuǎn)出院。

單因素分析結(jié)果見附表。結(jié)果顯示女性（P= 0.001）、術(shù)前尿常規(guī)中WBC（+++～++++）（P=0.042）和術(shù)前未行腎造瘺（P=0.041）等因素與尿源性感染性休克的發(fā)生相關(guān)，而年齡、術(shù)前中段尿培養(yǎng)、結(jié)石大小、微通道數(shù)和手術(shù)時(shí)間等因素與尿源性感染性休克的發(fā)生無關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示女性（O=5.471，95%CI：0.756～21.452，P＜0.05）、術(shù)前未行腎造瘺（O=3.106，95%CI：1.283～7.907，P＜0.05）是mPCNL術(shù)后發(fā)生尿源性感染性休克的危險(xiǎn)因素。

附表　mPCNL術(shù)后感染性休克影響因素的單因素分析　例

3　討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）后甚至在術(shù)中出現(xiàn)尿源性感染性休克（亦稱膿毒性休克）是PCNL手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者早期在膿毒血癥的階段如果處理不及時(shí)，病情將很快發(fā)展至感染性休克，甚至多器官衰竭，其發(fā)生率為0.06%～2.40%［1-2］，然國內(nèi)外報(bào)道感染性休克的病死率達(dá)15.00%～63.00%［1，3］。因此，感染性休克成為威脅PCNL術(shù)后患者生命的重要因素，了解造成尿源性感染性休克的危險(xiǎn)因素對(duì)于減少該并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前是否行經(jīng)皮腎造瘺與休克發(fā)生有重要相關(guān)性，88.89%（16/18）發(fā)生感染性休克的患者mPCNL術(shù)前未行腎穿刺造瘺，術(shù)前未行腎造瘺患者mPCNL術(shù)后感染性休克發(fā)生率為1.52% （16/1 053），行腎造瘺的患者術(shù)后感染性休克發(fā)生率為0.37%（2/537），經(jīng)χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示術(shù)前未行腎造瘺術(shù)是mPCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克的重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道［4］術(shù)前行腎造瘺并根據(jù)腎臟尿液培養(yǎng)結(jié)果行抗炎治療可明顯降低術(shù)后SIRS及膿毒血癥的發(fā)生，67例術(shù)前行腎造瘺術(shù)患者術(shù)后均無膿毒血癥發(fā)生，而152例術(shù)前未行腎造瘺術(shù)患者PCNL術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率達(dá)到5.92%。該研究將兩組患者做比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行腎造瘺的患者其下尿路尿培養(yǎng)和術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)陽性率明顯高于未行腎造瘺組患者，分別是（58.60%vs 23.80%）和（64.20%vs 25.70%），兩組下尿路尿液與術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果相同率分別為21.40%和7.30%，而術(shù)前行腎造瘺患者腎引流尿液與術(shù)后結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果相同率達(dá)30.30%。腎結(jié)石的培養(yǎng)結(jié)果比腎盂尿液和下尿路尿液培養(yǎng)結(jié)果更有意義，其原因是：①腎結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌、內(nèi)毒素才是膿毒性血癥/休克的源頭，由于腎盂和下尿路尿液培養(yǎng)結(jié)果與腎結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果不完全一致，所以術(shù)前菌尿雖已得到有效控制，但術(shù)中結(jié)石被擊碎后所釋放的細(xì)菌、內(nèi)毒素仍有可能導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生；②部分或完全尿路梗阻可能導(dǎo)致感染的尿液引流不暢，造成下尿路尿培養(yǎng)結(jié)果不準(zhǔn)確。但是，在不能術(shù)前行腎結(jié)石培養(yǎng)的前提下，術(shù)前腎造瘺患者無論是尿液培養(yǎng)陽性率，還是尿液與結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果相同率方面都優(yōu)于未行腎造瘺患者。因此，可更有針對(duì)性地根據(jù)腎造瘺管尿液培養(yǎng)結(jié)果使用有效的抗生素治療，從而減少尿源性感染性休克的發(fā)生。其次，腎造瘺術(shù)可降低腎盂內(nèi)壓、減輕黏膜水腫和組織的通透性，從而減少術(shù)中細(xì)菌和內(nèi)毒素的吸收，降低膿毒血癥和休克發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中未行mPCNL術(shù)后腎結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前根據(jù)腎造瘺管尿液培養(yǎng)結(jié)果行抗生素治療的患者中僅2例術(shù)后發(fā)生了感染性休克，這2例休克的發(fā)生可能與結(jié)石較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)前腎盂內(nèi)尿液細(xì)菌和結(jié)石內(nèi)細(xì)菌不相同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)女性也是尿源性感染性休克的危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道類似，PCNL術(shù)后發(fā)生膿毒血癥和感染性休克的所有患者均為女性［5-6］。本研究中女性感染性休克的發(fā)病率為2.40%（12/499），明顯高于男性的0.55%（6/1 091），這可能與女性尿道比較短，更容易發(fā)生逆行尿路感染有關(guān)。10.00%的女性1年內(nèi)會(huì)經(jīng)歷尿路感染，包括膀胱炎、腎盂腎炎等，半年內(nèi)女性26.00%的尿路感染會(huì)復(fù)發(fā)［7-8］。對(duì)于雌激素水平減退和老年的女性患者，尿路黏膜防御機(jī)制和局部抵抗力的下降都增加了細(xì)菌及內(nèi)毒素入血的可能性［9］。

本研究單因素分析認(rèn)為尿常規(guī)中WBC數(shù)+++～++++也是發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素之一，下尿路尿液中WBC數(shù)升高提示尿路炎癥的發(fā)生，倘若WBC數(shù)達(dá)到+++～++++表明尿路炎癥未得到有效控制，這將增加mPCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克的概率。本研究中發(fā)生感染性休克的患者尿常規(guī)中WBC陽性率為100.00%，且感染性休克的發(fā)生率隨著中段尿中WBC數(shù)目的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素和多因素Logistic回歸分析認(rèn)為mPCNL感染性休克的發(fā)生與年齡、術(shù)前中段尿培養(yǎng)、結(jié)石大小、微通道數(shù)和手術(shù)時(shí)間等無明顯相關(guān)性。中段尿培養(yǎng)并不能真實(shí)反映感染性結(jié)石的細(xì)菌，馬凱等［10］報(bào)道患者術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為30.30%，在PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的患者中38.10%尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而76.19%患者結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性，結(jié)果表明結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者術(shù)后發(fā)生SIRS的可能性是陰性患者9.24倍，認(rèn)為結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性與術(shù)后SIRS的發(fā)生具有明確的相關(guān)性。有研究［4］報(bào)道5例PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS/膿毒血癥的患者中有4例結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果不一致，表明患者術(shù)前未使用敏感抗生素，導(dǎo)致術(shù)后SIRS/膿毒血癥的發(fā)生。MARGEL等［11］比較了術(shù)前中段尿培養(yǎng)與術(shù)中所取腎盂尿培養(yǎng)的細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膿毒血癥更容易出現(xiàn)在腎盂尿培養(yǎng)陽性患者中，由此可見術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果在預(yù)測和防治SIRS和感染性休克中的作用是有限的。

謝旭敏等［12］研究認(rèn)為鹿角形結(jié)石及手術(shù)時(shí)間＞90 min與PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生有關(guān)，因?yàn)榧s75.00%的鹿角形結(jié)石是感染性結(jié)石，結(jié)石會(huì)破壞尿路黏膜的黏多糖保護(hù)層，更有利于細(xì)菌的附著和侵入，而且鹿角形結(jié)石體積大，術(shù)中碎石、取石時(shí)間長，更易損傷腎盂黏膜，灌注液吸收更多，入血的細(xì)菌和/或內(nèi)毒素水平高，容易引發(fā)膿毒血癥。而本研究無類似結(jié)論，可能與近幾年來在處理鹿角形或多發(fā)腎結(jié)石時(shí)，對(duì)大多數(shù)患者都嚴(yán)格采取以下措施來預(yù)防和減少感染性休克的發(fā)生有關(guān)：①手術(shù)時(shí)間控制在2 h以內(nèi)、分期取石；②降低腎盂內(nèi)壓的原則：術(shù)前根據(jù)腎積水情況預(yù)先留置腎造瘺管、術(shù)中先行處理腎盂出口處結(jié)石和放置雙J管、多通道取石；③術(shù)中對(duì)高危易感染患者使用激素來減少內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體造成的影響。

本研究回顧性分析的結(jié)果表明，女性、術(shù)前未行腎造瘺是mPCNL術(shù)后發(fā)生尿源性感染性休克的危險(xiǎn)因素。針對(duì)女性上尿路結(jié)石患者盡量采取術(shù)前先行腎造瘺，并按照腎引流尿液培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素的原則可有效減少mPCNL術(shù)后感染性休克的發(fā)生。

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（吳靜編輯）

Risk factors of septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy

Gui-hua Cao，Xue-de Qiu，Zhi-peng Li，De-lin Yang，Shun-hui Yuan，Lu Yu，Chun-wei Ye，Zhuo-heng Li
（Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan 650101，China）

Objective To evaluate the risk factors of septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy （mPCNL）.Methods Clinical data of 1 590 cases who underwent mPCNL from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.The χ2test and logistic regression were used to identify the key risk factors for septic shock after mPCNL.Results Of the 1 590 patients，18 patients suffered septic shock，including 6 male patients and 12 female patients.Their mean age was（45.6±13.5）years（28～69 years）.White cell in urine was 100 percent，the stone diameter ranged from 1.5 to 5.0 cm，unichannel for 15 cases while multichannel for 3 cases，the operation duration ranged from 45 to 200 min，mean（87.0±56.0）min.2 in 18 cases died in multiple organ failure，the others recovered till discharged.In χ2test，female gender（P=0.001），（+++～++++）white cells in urine（P=0.042），un-preoperative nephrostomy drainage（P=0.041）had significant association with septic shock after mPCNL.While in multivariate analysis，female gender（O=5.471，95%CI:0.756～21.452，P＜0.05）and un-preoperative nephrostomy drainage（O=3.106，95%CI:1.283～7.907，P＜0.05）were identified as independent risk factors for septic shock after mPCNL.Conclusions Female gender and un-preoperative nephrostomy drainage are the key risk factors for septic shock after mPCNL.

mini-percutaneous nephrolithotripsy；septic shock；risk factors

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.003

1007-1989（2016）07-0010-04

2016-03-04

李志鵬，E-mail：lzp661021@163.com