任思思　萬　麗　傅啟會　何雄偉.重慶市第九人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，重慶　400700；2.重慶市第九人民醫(yī)院藥研室，重慶　400700

吸煙與帕金森病患病風(fēng)險的Meta分析

任思思1萬麗1傅啟會1何雄偉2▲
1.重慶市第九人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，重慶400700；2.重慶市第九人民醫(yī)院藥研室，重慶400700

目的 探討吸煙與帕金森病發(fā)病之間的關(guān)系。方法 通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed等收集2016年1月之前發(fā)表的關(guān)于吸煙與帕金森病的相關(guān)文獻(xiàn)。用帕金森、危險因素、吸煙為檢索詞自由組合，并用邏輯連接詞“AND”或“OR”進(jìn)行連接。運用Stata 11.0中Meta-analysis模塊對文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共納入16篇文獻(xiàn)（病例∶對照=6765∶309 454）。吸煙狀態(tài)與帕金森?。≒D）患病風(fēng)險：現(xiàn)在吸煙者，OR=0.34，95%CI 0.22～0.45，P=0.000；過去吸煙者，OR=0.59，95%CI 0.52～0.65，P=0.001。吸煙年限與PD患病風(fēng)險：＜20年，OR=0.65，95%CI 0.48～0.82，P=0.000；煙齡≥20年，OR=0.55，95%CI 0.46～0.65，P=0.000。吸煙量與PD患病風(fēng)險：＜20包/年，OR=0.76，95%CI 0.66～0.86，P=0.086；≥20包/年，OR=0.45，95%CI：0.37～0.53，P=0.000。但是在吸煙量的分層分析中≥69歲以上人群，吸煙對PD患病風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.85，95% CI 0.65～1.05，P=0.450）。結(jié)論 吸煙對PD發(fā)生的影響有待進(jìn)一步研究。

帕金森??；危險因素；吸煙；Meta分析

［Abstract］Objective To discuss the relationship between smoking on Parkinson's disease（PD）.Methods The references were retrieved through the databases of CBM，Wangfang，VIP，CNKI，PubMed.A Meta-analysis was performed with Stata 11.0 on the relationship between smoking and Parkinson's disease.Words of PD，risk factors，smoking were searched.Results Sixteen case-control papers（PD cases∶control cases：6765∶309 454）as were included.The results between smoking status and the risk for PD were：current smokers，OR=0.34，95%CI 0.22-0.45，P=0.000；ex-smoker，OR=0.59，95%CI 0.52-0.65，P=0.001.The results between smoking years and the risk for Parkinson's disease were：＜20 years，OR=0.65，95%CI 0.48-0.82，P=0.000；≥20 years，OR=0.55，95%CI 0.46-0.65，P=0.000.The results between packs/year and the risk for PD were：＜20 packs/year，OR=0.76，95%CI 0.66-0.86，P=0.086；≥20 packs/ year，OR=0.45，95%CI 0.37-0.53，P=0.000.However，the analysis obtained packs/year（≥69 old）did not show correlation，OR=0.85，95%CI 0.65-1.05，P=0.450.Conclusion Further studies are needed to study the association between smoking and PD.

［Key words］Parkinson's disease；Risk factors；smoking；Meta-analysis

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。PD有震顫麻痹、肌強(qiáng)直緩等系列臨床表現(xiàn)，但是目前病因尚不明確。Dorn［1］最早提出吸煙與PD呈負(fù)相關(guān)。此后，多項研究針對PD與吸煙之間的關(guān)系進(jìn)行探討，但是結(jié)論并不一致。有研究表明香煙中的成分可以使大腦中單胺氧化酶B （MAO-B）降低從而對多巴胺神經(jīng)元起保護(hù)作用［2-3］。一項大型病例對照研究發(fā)現(xiàn)，吸煙對于已經(jīng)診斷的PD患者并無保護(hù)作用。在全球PD發(fā)病率逐漸上升的前提下，吸煙是否引起PD發(fā)病的聯(lián)系尤其值得關(guān)注。因此，本文選擇吸煙與PD患病風(fēng)險的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，系統(tǒng)評價吸煙對PD發(fā)病的影響。

1　資料與方法

1.1檢索策略

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、PubMed，并結(jié)合文獻(xiàn)追溯的方法，收集2016年1月之前在國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于吸煙與PD的病例對照試驗文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫：Parkinson's disease（PD），risk factor，smoking，cigarette smoking；中文數(shù)據(jù)庫：帕金森、危險因素、吸煙為檢索詞自由組合。并用邏輯連接詞 “AND”或“OR”進(jìn)行連接。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究方法為病例對照研究；②研究病例為確診的PD患者［4］：PD患者必須具有靜止性震顫、運動遲緩、肌強(qiáng)直和步態(tài)姿勢異常中三種及以上的臨床表現(xiàn)，或以上四項主要癥狀中有兩項癥狀或體征比較明顯并伴有其他臨床特征，同時排除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加征；③吸煙定義為累計吸煙在100支以上或累計吸煙6個月及以上；④研究目的為探討吸煙與PD發(fā)病的關(guān)系，暴露定義基本相似；⑤文獻(xiàn)統(tǒng)計方法為Logistic回歸模型并提供比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）和能夠轉(zhuǎn)化Logistic回歸系數(shù)的估計值和標(biāo)準(zhǔn)誤的文獻(xiàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①參考Lichtensteinl的標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估；②研究病例不能確診為PD；③原始數(shù)據(jù)未提供OR和95%CI；④不能轉(zhuǎn)化Logistic回歸系數(shù)的估計值和標(biāo)準(zhǔn)誤的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表。

1.3數(shù)據(jù)收集與分析

采用事先統(tǒng)一制訂的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)。由兩名研究者獨立進(jìn)行提取。當(dāng)意見不相同由第3名研究者裁定。

世界剪紙看中國，中國剪紙看蔚縣。蔚縣位于張家口南面，是聯(lián)通口內(nèi)外的咽喉要道，商賈云集于此，能工巧匠往來頻繁。正是多元文化的融合，各個民族的交流，在這個人杰地靈的地方，催生了民族工藝的一朵奇葩——蔚縣剪紙。

1.3.1吸煙狀態(tài)與PD根據(jù)不同生命階段開始吸煙、戒煙的情況，將病例組分為現(xiàn)在吸煙者（PD發(fā)病時已吸煙）和過去吸煙者（PD發(fā)病前已戒煙），對照組均為不吸煙者。

1.3.2吸煙年限與PD本文對納入文獻(xiàn)的吸煙年限進(jìn)行歸納，把吸煙者（病例組）的煙齡分為＜20年和≥20年進(jìn)行分析。

1.3.3吸煙量與PD本研究對吸煙量（包/年）進(jìn)行歸納，分別分為＜20包/年和≥20包/年兩個組。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立進(jìn)行評估。采用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）［5］進(jìn)行質(zhì)量評價，其包括11個評分項目。對每一個評分項目中，有3種程度：“是”（2分），“沒有說明”（1分），“否”（0分）。文獻(xiàn)質(zhì)量被分為3個等級：A（15～22分，高質(zhì)量），B（8～14分，中等質(zhì)量），C（0～7分，低質(zhì)量）。本研究只納入A等級和B等級的文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

用Stata 11.0軟件包中的Meta分析模板進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。根據(jù)檢驗結(jié)果選擇固定效應(yīng)模式 （I2≤50%）或隨機(jī)效應(yīng)模型（I2＞50%），提取數(shù)據(jù)后對OR和95%CI進(jìn)行合并。采用逐一去除單個相關(guān)研究后觀察整合結(jié)果是否發(fā)生顯著改變的辦法進(jìn)行敏感性分析。使用Begg's檢驗、Egger's檢驗評估發(fā)表性偏倚，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

本文共納入16篇文獻(xiàn)［14-29］，病例組為6765例，對照組為309 454例。研究因素為吸煙類型、吸煙年限、吸煙量的文獻(xiàn)共 8篇［14-15，19-21，23，26-27］，吸煙類型、吸煙量的為 5篇［16，24-25，28-29］，吸煙類型的為 2篇［17-18］，吸煙量的為 1篇［22］。6篇文獻(xiàn)分布于亞洲［14-17，28］，7篇在美洲［19-21，23，26-27，29］，3篇在歐洲［22，24-25］。質(zhì)量評價有4篇A等級［24-26，29］，12篇B等級［14-23，27-28］。

2.3Meta分析結(jié)果

吸煙狀態(tài)與PD患病風(fēng)險Meta分析結(jié)果顯示：現(xiàn)在吸煙者，OR=0.34，95%CI 0.22～0.45，Z=10.97，P=0.000；過去吸煙者，OR=0.59，95%CI 0.52～0.65，Z=36.48，P=0.001。對總的模型進(jìn)行檢驗得出OROverall=0.49，95%CI 0.41～0.57，Z=36.73，P= 0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；吸煙年限與PD患病風(fēng)險分析結(jié)果顯示煙齡＜20年的OR=0.65，95%CI 0.48～0.82，Z=18.73，P=0.000；煙齡≥20年，OR= 0.55，95%CI 0.46～0.65，Z=21.30，P=0.000；對總的模型進(jìn)行檢驗得出OROverall=0.59，95%CI 0.50～0.67，Z=28.20，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙量與PD患病風(fēng)險分析結(jié)果顯示：＜20包/年的 OR= 0.76，95%CI 0.66～0.86，Z=21.38，P=0.086；≥20包/年的OR=0.45，95%CI：0.37～0.53，Z=18.64，P=0.000。對總的模型進(jìn)行檢驗得出OROverall=0.56，95%CI 0.48～0.64，Z=27.58，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙狀態(tài)與PD、吸煙年限與PD、吸煙量與PD患病風(fēng)險的合并的OR總值均小于1，并且95%CI不包含1，提示吸煙與PD患病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。見圖1～3。

圖1　吸煙狀態(tài)與PD患病風(fēng)險的Meta分析

圖2　吸煙年限與PD患病風(fēng)險的Meta分析

圖3　吸煙量與PD患病風(fēng)險的Meta分析

2.4分層分析

對納入文獻(xiàn)按照研究對象年齡進(jìn)行分層分析，可以看出對吸煙狀態(tài)、吸煙年限具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是吸煙量在≥69歲以上人群［35-37］中對PD患病風(fēng)險是沒有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.85，95%CI：0.65～1.05），即不能確定吸煙是≥69歲以上PD患者的保護(hù)因素。見表1。

表1　分層分析結(jié)果

2.5發(fā)表偏倚與敏感性分析

Begg's檢驗、Egger's檢驗均提示無明顯偏倚［30］，見表2。另外，為了研究是否存在個別研究對合并結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果表明異質(zhì)性都有不同程度降低。將各分層的吸煙因素的OR值與未剔除時進(jìn)行對比，各個因素的OR值變化均較小。見表3。

表2　Begg's檢驗、Egger's檢驗和兩種效應(yīng)模型結(jié)果

3　討論

多年的研究表明吸煙對PD的影響存在著爭議。Morens等［38］綜述了近40年吸煙與PD的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果支持吸煙是PD的保護(hù)因素［31］。但是Allam等［39］研究者持相反意見。

表3　敏感性分析結(jié)果

本文分為吸煙狀態(tài)、吸煙年限、吸煙量與PD三個組。經(jīng)分析后各組結(jié)果均表明吸煙與PD患病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。呈現(xiàn)出反向的劑量反應(yīng)趨勢：效應(yīng)量從煙齡＜20年的OR=0.65（95%CI 0.48～0.82）到煙齡≥20年OR=0.55（95%CI 0.46～0.65），下降到現(xiàn)在吸煙的OR =0.34（95%CI 0.22～0.45）。但是在分層分析中，年齡在≥69歲以上老年人群對吸煙量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.85，95%CI 0.65～1.05）。這一結(jié)果提示了對于高齡PD患者吸煙不僅沒有保護(hù)效果。本研究的發(fā)表偏倚采用Begg's檢驗、Egger's檢驗結(jié)果均顯示無明顯偏倚。敏感性分析結(jié)果顯示Chen等［19］、Scott等［26］、Tanaka等［28］、Gorell等［29］分別對各個亞組研究結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響，原因可能是病例來源不同、研究對象平均年齡跨度較大、PD患者所在地理環(huán)境是島國等原因。

本研究采用CASP對納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。4篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價為A［24-26，29］；4篇分別在提出清晰具體的問題、恰當(dāng)?shù)难芯糠椒ā⒉±?、對照組納入標(biāo)準(zhǔn)合理、研究統(tǒng)計方法合理包括基線調(diào)查和OR值、研究結(jié)果適用于當(dāng)?shù)亍祀s因素采取控制措施、合理控制偏倚、研究設(shè)計無重大缺陷9個評分項上描述了具體方法。12篇文獻(xiàn)分別在5個評分項上進(jìn)行了闡述，均為B等級。

本研究的局限性：①吸煙者較容易患心血管疾?。虎诩{入文獻(xiàn)可能存在語種偏倚；③Meta分析結(jié)果依賴于原始文獻(xiàn)的質(zhì)量高低；④各個國家之間因為環(huán)境因素、種族差異等原因也可能造成影響。

綜上所述，初步認(rèn)為吸煙不是PD的危險因素。但是吸煙并非對所有人群均具有保護(hù)性作用，本文中吸煙對于高齡人群無明顯影響。因此對于吸煙是PD發(fā)生的保護(hù)因素有待進(jìn)一步的研究。

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Meta-analysis of risk between smoking and Parkinson's disease

REN Sisi1WAN Li1FU Qihui1HE Xiongwei2▲
1.Department of Infection Control，Ninth People's Hospital of Chongqing City，Chongqing400700，China；2.Department of Pharmacology，Ninth People's Hospital of Chongqing City，Chongqing400700，China

R742.5

A

1673-7210（2016）05（b）-0069-05

2016-02-13本文編輯：蘇暢）