謝海波 李海洋 楊海波 杜曉紅

ICU收治的合并急性呼吸衰竭高危孕產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)

謝海波 李海洋 楊海波 杜曉紅

目的 總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的合并急性呼吸衰竭高危孕產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析2008年3月至2015年3月因合并急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣而收治入ICU的31例高危孕產(chǎn)婦的臨床資料。結(jié)果 合并急性呼吸衰竭的高危孕產(chǎn)婦多有妊高癥或重度子癇前期病史，占所有產(chǎn)科診斷的51.7%，其中29例患者被分成3組：肺水腫組、羊水栓塞組、HELLP組。3組間的急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。羊水栓塞組病情最重。結(jié)論 對(duì)于收治ICU的合并急性呼吸衰竭高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)行APACHEⅡ、CVP及SCVO2監(jiān)測(cè)，容量管理方面應(yīng)采取限制性液體管理。

重癥監(jiān)護(hù)病房 呼吸衰竭 限制性液體管理 高危妊娠

急性呼吸衰竭是高危孕產(chǎn)婦的常見(jiàn)并發(fā)癥，其病因、臨床特征、治療與其它成人呼吸衰竭有一定差別。隨著晚婚晚育的普遍及體外受精和胚胎移植（IVF-ET）的增多其發(fā)病率有增加趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)2008年3月至2015年3月因并發(fā)急性呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣而收治ICU的31例高危孕產(chǎn)婦患者進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 ICU的高危孕產(chǎn)婦31例，年齡24～32歲，平均（28.45±2.01）歲。孕周28～41周，平均（35.58±3.26）周。初產(chǎn)婦30例。除1例IVF-ET合并粟粒性肺結(jié)核為妊娠狀態(tài)轉(zhuǎn)入ICU，其余病例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后或子宮全切術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。機(jī)械通氣的應(yīng)用指征按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)。所有病例按病因分為3組：肺水腫組（16例），羊水栓塞組（7例），溶血、肝酶升高及血小板減少（HELLP）組（6例），及合并甲型H1N1流感與粟粒性肺結(jié)核各1例。對(duì)3組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法 （1）所有患者入ICU時(shí)均記錄急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）；均行中心靜脈置管（鎖骨下或頸內(nèi)靜脈）并測(cè)定CVP及SCVO2值。（2）主要治療策略：限制性液體管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)所有計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)（Shapiro-Wilk方法）。組間比較先對(duì)資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)（Levene方法），如果資料符合方差齊性行單因素方差分析及SNK法組間多重比較。否則行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料比較（±s）

表1 患者的一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）孕周（周）肺水腫1629±1.7636.44±2.56羊水栓塞726.57±1.9037.57±2.15 HELLP628.50±0.5531.83±1.17 H1N1感染12638粟粒性肺結(jié)核13228 χ2值7.58412.305 P值0.0230.002

2.2 患者的產(chǎn)科診斷分布 肺水腫組：妊高癥及重度子癇前期共10例（62.5%），產(chǎn)后出血及胎盤(pán)早剝各3例（合計(jì)37.5%）。羊水栓塞組：胎盤(pán)早剝3例，胎膜早破及臀位各2例。HELLP組：妊高癥及重度子癇前期共5例（83.3%），1例為IVF-ET。粟粒性肺結(jié)核系IVF-ET合并。

2.3 3組患者的相關(guān)參數(shù) 見(jiàn)表2。

表2 3組患者的相關(guān)ICU參數(shù)（±s）

表2 3組患者的相關(guān)ICU參數(shù)（±s）

組別nAPACHEⅡCVPSCVO2肺水腫1610.88±2.319.00±1.7552.69±7.39羊水栓塞720.71±1.5011.57±0.9827.14±5.64 HELLP615.00±0.898.67±0.8241.33±3.56 F值63.8799.00439.213 P值0.0000.0010.000

2.4 床邊X線胸片特點(diǎn) 床邊X線胸片甲型H1N1流感為兩肺中下肺野大片密度增高影；粟粒性肺結(jié)核為兩肺粟粒性結(jié)節(jié)，隨機(jī)散在分布；其它3組患者均為兩肺斑片狀密度增高影，且近20%合并少至中量胸腔積液。

2.5 預(yù)后 1例HELLP綜合征搶救無(wú)效死亡，1例IVF-ET合并粟粒性肺結(jié)核終止妊娠抗結(jié)核治療后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU，其余患者均經(jīng)限制性液體管理等相關(guān)治療后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU。除甲型H1N1流感ICU住院日為16d，其余患者均為3～4d。

3 討論

收治ICU的高危孕產(chǎn)婦多數(shù)原因是因?yàn)楹喜⒑粑ソ?，本資料中50%病例歸因于肺水腫。在參與統(tǒng)計(jì)分析的3組中，肺水腫組患者年齡最大，APACHEⅡ評(píng)分最低，SCVO2值最高，說(shuō)明本組患者病情相對(duì)較輕。肺水腫發(fā)生機(jī)制系由于正常妊娠末期，血容量平均增加1450ml，其中血漿平均增加1000ml，組織間液增加1～2L［1］。對(duì)于重度子癇前期而言，血容量絕對(duì)值并未增加，但由于全身微小動(dòng)脈痙攣，所以血容量相對(duì)增加［1］。其次血漿膠體滲透壓下降和肺毛細(xì)血管滲漏增加的因素也參與了肺水腫的形成。Beneditti T J等使用Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)重度子癇前期并發(fā)肺水腫患者的研究亦說(shuō)明了上述觀點(diǎn)［2］。Cotton DB等使用同樣方法發(fā)現(xiàn)妊高癥或子癇驚厥患者的左心輸出量增高［3］?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本組治療相對(duì)單純，主要采取限制性液體管理和補(bǔ)充白蛋白的治療策略。羊水栓塞組在3組中，年齡最輕、孕周最長(zhǎng)、病情最重。Hankins GD Clark SL等闡述了羊水栓塞患者先出現(xiàn)短暫的肺動(dòng)脈高壓及血管外肺水增多，接著出現(xiàn)左心功能不全［4］。因此本組也主要采取限制性液體管理的治療策略。

HELLP綜合征是妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，病理生理改變一般局限在肝臟和血液系統(tǒng)，機(jī)械通氣的原因類似于肺水腫組，SNK法多重比較顯示CVP在肺水腫組與HELLP組之間不存在差異（P =0.649），也在一定程度上印證了上述觀點(diǎn)。ICU主要治療策略與肺水腫組相同。

1例感染甲型H1N1流感的孕產(chǎn)婦發(fā)生于2009年12月，咽拭子行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)（實(shí)時(shí)熒光RT-PCR）確診，并根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，診斷繼發(fā)ARDS。妊娠期呼吸系統(tǒng)殘氣量減少、上呼吸道黏膜增厚、輕度充血水腫也是病理形成因素?；趯?duì)ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略研究的認(rèn)識(shí)，采取限制性液體管理，肺保護(hù)性通氣及抗病毒等治療措施。

1例IVF-ET合并粟粒性肺結(jié)核在ICU機(jī)械通氣期間床邊X線胸片確診，該患者有多次IVF-ET失敗病史，本次IVF-ET后一直口服環(huán)孢霉素，細(xì)胞免疫抑制導(dǎo)致粟粒性肺結(jié)核的發(fā)生，妊娠期間雌激素水平升高也是參與因素。終止妊娠及抗結(jié)核治療后痊愈。

綜合所述，并發(fā)急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣收住ICU治療的孕產(chǎn)婦，有妊高癥或重度子癇前期病史的占多數(shù)。對(duì)所有病例而言，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，限制性液體管理及輸注白蛋白減少毛細(xì)血管滲漏是主要治療策略，預(yù)后一般較好。當(dāng)然，特殊病例（甲型H1N1流感）除外。

1 華克勤，豐有吉.主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.10.

2 Beneditti T J，Ketes R，Williams.Hemodynamic observations in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema.Am J Obstet Gynecol，1985，152（3）：330～4.

3 Cotton DB，Lee W，Huhta JC，et al.Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension.Am J Obstet Gynecol.1988 Mar，158（3 Pt 1）：523～9.

4 Hankins GD，Snyder RR，Clark SL，et al.Acute hemodynamic and respiratory effects of amniotic fluid embolism in the pregnant goat model.Am J Obstet Gynecol，1993，168（4）：1113～1130.

5 Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European Consensus Conference on ARDS，definitions.mechanisms.relevant outcomes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994， 149（3Pt1）：818～824.

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