張珊珊

再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)發(fā)生并發(fā)癥的對(duì)比研究

張珊珊

目的 探討瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床診療提供借鑒。方法 收集2012年1月至2014年2月行剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦197例，與同期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的非瘢痕子宮產(chǎn)婦189例行對(duì)照分析，比較兩組產(chǎn)婦在手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、術(shù)后排氣時(shí)間、先兆子宮破裂發(fā)生情況等方面的差異。結(jié)果 瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩時(shí)先兆子宮破裂、前置胎盤、盆腹腔粘連、新生兒窒息等發(fā)生率均高于非瘢痕子宮組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組產(chǎn)婦比較，瘢痕子宮產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均長(zhǎng)于非瘢痕子宮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩的并發(fā)癥明顯高于非瘢痕子宮，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。

瘢痕子宮 再次妊娠 并發(fā)癥

近年隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的完善及提高，世界各國的剖宮產(chǎn)率不斷上升，研究顯示重復(fù)剖宮產(chǎn)是主要原因［1］，我國的剖宮產(chǎn)率在40%～60%，甚至高達(dá)70%～80%［2］，瘢痕子宮和社會(huì)因素是主要原因［3，4］。本文通過研究瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況，并與非瘢痕子宮情況對(duì)比分析，以期為臨床診療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年2月在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦197例作為觀察組，年齡24～45歲，平均（29.8±4.6）歲。孕周34～42周，平均（38.1±23.4）周。兩次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔20～127個(gè)月。選擇同期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的非瘢痕子宮產(chǎn)婦189例作為對(duì)照組，年齡23～43歲，平均（27.8±5.2）歲。孕周35～42周，平均（37.6±2.4）周。兩組觀察對(duì)象在年齡、孕周等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，非瘢痕子宮產(chǎn)婦采用常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)式，瘢痕子宮一般選擇子宮下段行剖宮產(chǎn)手術(shù)，切除原瘢痕，進(jìn)入腹腔，分離粘連子宮組織，切開顯露子宮下段，分離子宮肌層，娩出胎兒，縫合切口，腹膜與漿膜不縫合，前鞘分段縫合，及時(shí)使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。比較兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胎盤粘連、子宮異常及盆腔粘連情況和胎兒情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)情況，觀察組產(chǎn)婦的先兆子宮破裂、前置胎盤、盆腹腔粘連、新生兒窒息等發(fā)生率均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組患者的產(chǎn)后出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（±s）

組別n產(chǎn)后出血量（ml）住院時(shí)間（d）術(shù)后排氣時(shí)間（min）觀察組197249.4±93.68.7±3.446.5±3.7對(duì)照組189176.4±81.47.2±2.937.4±4.1 t值3.1862.6343.531 P值0.0270.0390.021

3 討論

近年我國剖宮產(chǎn)率居高不下，較大程度上是由于產(chǎn)婦及其家屬出于對(duì)不良妊娠結(jié)局的擔(dān)憂，另一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)剖宮產(chǎn)指征把握不嚴(yán)格。隨著單獨(dú)二胎政策的實(shí)施，具有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠機(jī)會(huì)增多，瘢痕子宮再次妊娠率也將明顯提高。研究顯示我國部分地區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率已達(dá)40%，甚至更高［5］，離世界衛(wèi)生組織提出的≤15%剖宮產(chǎn)率的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)［6，7］，當(dāng)然剖宮產(chǎn)對(duì)于部分產(chǎn)婦尤其是有明顯適應(yīng)證的產(chǎn)婦，能夠降低孕產(chǎn)婦和新生兒的病死率，從而提高孕產(chǎn)質(zhì)量，但研究也顯示，剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步上升，不但不能降低新生兒的病死率，而且還增加再次妊娠的危險(xiǎn)［8，9］。本文通過研究瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，以指導(dǎo)臨床工作。

瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)需要一段時(shí)間的休養(yǎng)，因?yàn)閺鸟：坌迯?fù)到瘢痕成熟大約需要3～6個(gè)月［10］，瘢痕軟化時(shí)間更長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合最佳時(shí)間，其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較?。?1］，因此臨床上一般是剖宮產(chǎn)再次妊娠應(yīng)＞2年，但并非時(shí)間越長(zhǎng)越好，因?yàn)殡S著時(shí)間延長(zhǎng)，瘢痕處的肌肉化程度差，組織彈性差，而纖維化和機(jī)化程度增強(qiáng)，子宮容易破裂，故說剖宮產(chǎn)＞10年者更應(yīng)警惕［12］。有學(xué)者認(rèn)為愈合良好的瘢痕子宮下段厚度應(yīng)＞3mm［13］，低于這個(gè)數(shù)值發(fā)生子宮破裂的可能性較大［14］，美國的提高產(chǎn)科服務(wù)聯(lián)盟（CIMS）認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)當(dāng)以陰道分娩為主。因此嚴(yán)格控制瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，對(duì)于降低子宮破裂發(fā)生率具有重要意義。

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥上升，其復(fù)雜性增加，尤其是盆腔粘連尤為常見，由于出血、炎癥、機(jī)械性損傷、血腫機(jī)化等原因共同作用產(chǎn)生，腹部肌肉分離時(shí)肌纖維損傷、出血、斷裂、傷口參差不齊以及手術(shù)縫線刺激等均可形成粘連［15，16］，盆腔粘連，再加上瘢痕子宮切口周圍瘢痕組織彈性不良，圍生兒抬頭困難，增加新生兒窒息發(fā)生率。本資料顯示瘢痕子宮的術(shù)中出血率和術(shù)后出血率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），因子宮的瘢痕組織影響子宮的收縮功能，且胎盤的生長(zhǎng)具有親瘢痕子宮的特點(diǎn)，孕時(shí)發(fā)生胎盤粘連以及植入瘢痕組織的概率增加，甚至發(fā)生前置胎盤，因此并發(fā)出血的發(fā)生率明顯要高，本文研究也支持此觀點(diǎn)。研究還顯示瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的先兆子宮破裂以及新生兒窒息發(fā)生率明顯高于非瘢痕子宮組（P＜0.05），這是因?yàn)轳：圩訉m盆腔粘連發(fā)生率高，因此此類手術(shù)易在術(shù)中并發(fā)臟器損傷，增加手術(shù)時(shí)間［17］。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較非瘢痕子宮明顯增加，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，規(guī)范剖宮產(chǎn)操作流程，提高剖宮產(chǎn)質(zhì)量，控制剖宮產(chǎn)率，對(duì)減低瘢痕子宮再次妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

1 Badakhsh MH，Seifoddin M，KhodakaramiN，et al.Rise in cesarean section rate over a30-year period in a public hospital in Tehran，iran.Arch Iran Med，2012，15（1）：4～7.

2 張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（1）：57～58.

3 周虹，鐘玲，劉健.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的臨床評(píng)價(jià).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：637.

4 林曉華，劉瑤，范文勇.826例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析.中國婦幼保健，2011，26（18）：2742～2743.

5 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.194～208.

6 王曉東，王世閬.關(guān)于剖宮產(chǎn)的分析與思考.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（10）：633～634.

7 張堅(jiān)，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：60～61.

8 Klemetti R，Che X，Gao Y，Raven J，et al.Cesarean sectiondelivery among primiparous women in rural China：anemerging epidemic.Am J Obstet Gynecol，2009，216（7）：2618～2623.

9 Tang S，Li X，Wu Z.Rising cesarean delivery rate inprimiparous women in urban China：evidence from threenationwide household health surveys.Am J ObstetGynecol，2006，195（6）：1527～1532.

10 Hasbargen U，Margarita SM，Peter H，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy：case report.HumanReproduction，2002， 17（8）：2180～2182.

11 Nguyen TV.Vaginal birth after cesarean section at the University of Texas.J ReprodMed，1992，37（10）：880～882.

12 陳誠，常青，王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：278～281.

13 Chapman K The value of serial ultrasounds inthe management of recurrent Uterine scarrup-ture.Br J Obstet Gynaecol， 1994，101（6）：549～551.

14 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇.中國實(shí)用婦科產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：594～596.

15 付燕燕，梁新芳，張永紅.新式剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠及再次剖宮產(chǎn)的影響.中國婦幼保健，2006，21（17）：2361.

16 姜玉珠.瘢痕子宮再次妊娠63例分析.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（9）：813.

17 胡巧桃，陳錦萍.212例再次剖宮產(chǎn)分娩結(jié)局分析.中國醫(yī)師雜志，2005，7（9）：1233.

Objective To study the complications of repeated cesarean section in pregnant women with scarred uterus，to provide basis for reduction of cesarean caused by scarred uterus.Methods 97 pregnant women with scar uterus and 89 pregnant women with operative delivery were admitted to the hospital from January 2012 to December 2014.We evaluated the variance of postpartum hemorrhage，operative time，neonatal asphyxia，the occurance ratio of the abdomen adherence，postoperative exhaust time，threatened rupture of uterus. Results The incidence of threatened uterine rupture，placenta previa，pelvic adhesion and neonatal asphyxia with the delivery of scar uterus pregancy women was significantly higher than that in the normal uterus ones（P＜0.05）. Compared with the delivery of scar uterus pregancy women，the normal uterus ones had better results on postpartum hemorrhage，postoperative exhaust time and the hospitalization time（P＜0.05）. Conclusion Pregancy women with scar uterus are likely to have more complications of delivery.Therefore，it will benefit maternal and child if we handle strictly the indications of primary uterineincision delivery.

Scar uterus Repeated pregnancy Complication

518001 廣東省深圳市婦幼保健院產(chǎn)科