段俊虎

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單純腫物摘除術和外科手術治療脛骨骨軟骨瘤患者近遠期療效對比研究

段俊虎

目的探討單純腫物摘除術和外科手術治療脛骨骨軟骨瘤的近遠期療效。方法選取30例脛骨骨軟骨瘤患者為研究對象，對照組15例給予單純腫物摘除術，觀察組15例給予外科手術治療。觀察治療后2組患者的近期、遠期指標變化情況。結果對照組優(yōu)良率26.67%，觀察組優(yōu)良率66.67%，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。2組患者治療后膝關節(jié)屈曲、旋轉正常以及踝關節(jié)背屈正常的比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005，P=0.034，P<0.001)。2組的疼痛、復發(fā)和惡變發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后觀察組的膝關節(jié)、踝關節(jié)評分均高于對照組(P=0.003,P=0.009)。結論手術治療脛骨骨軟骨瘤的近遠期療效滿意，無明顯不良反應。

手術；脛骨骨軟骨瘤；近遠期療效

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:966～968)

脛骨骨軟骨瘤是臨床上較為常見的良性腫瘤，其發(fā)生率在臨床上較低，且以良性為主，惡變程度較低，目前在治療上早期以觀察為主，若增大或影響日常生活則需手術治療。本次研究觀察單純腫物摘除術和外科手術治療脛骨骨軟骨肉瘤的近遠期臨床效果，為探討合適的治療方案提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2011年5月-2013年5月湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院收治的脛骨骨軟骨瘤患者為研究對象，入組標準：①經(jīng)骨科副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線片以及病理結果診斷；②腫瘤為單發(fā)性，體積在2 cm內；③簽署知情同意書。排除標準：①拒絕治療者；②腫瘤多發(fā)型者；③合并嚴重肝腎功能損害者或者有精神障礙者。共入組30例，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各15例。觀察組男性10例(66.7%)，年齡平均(20.3±1.5)歲，病程平均(1.9±1.3)年。對照組男性9例(60.0%)，年齡平均(20.1±1.4)歲，病程平均(1.8±1.1)年。2組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

對照組患者予單純腫塊摘除術，在硬膜外麻醉下逐層暴露，用骨刀將所見腫塊全部去除，逐層縫合結束手術。觀察組患者均采用硬膜外或全身麻醉，取縱型切口，分離至腫物表面，切開滑囊，分離包塊，在軟骨外膜和骨膜之外游離腫瘤達到基底部，在腫物基底部0.5～1.0 cm處環(huán)形切開骨膜，并用骨刀切開正常骨皮質，再沿底部鑿斷松質骨，確保將腫物的軟骨外纖維膜、軟骨帽和周圍正常骨膜和皮質骨整塊切除，然后用骨蠟止血，并逐層縫合。對于脛骨遠端外側軟骨瘤則行腓骨截骨術，注意保護好脛前神經(jīng)血管束等，顯露腫瘤前外側和外側部，然后摘除腫瘤后鋼板固定腓骨。術后常規(guī)抗炎、消腫和支持治療，術后24～48 h拔除引流管。

1.3效果評價

效果評價指標為[1-2]：①切除效果，優(yōu)為腫瘤無復發(fā)，肢體大小和長度發(fā)育均無影響，外觀功能正常，術后X線片示腫瘤全部被切除，無殘留碎骨片；良為腫瘤無復發(fā)，肢體長度或大小有2 cm發(fā)育異常，外觀功能正常；可為腫瘤可復發(fā)，肢體長度和大小長度在2～4 cm異常，外觀功能輕度異常，術后X線片示腫瘤切除不徹底，有殘碎骨片；差為術后腫瘤無復發(fā)或惡化，腫瘤大小或長度在4 cm發(fā)育異常，外觀功能明顯異常。②膝關節(jié)、踝關節(jié)活動度，膝關節(jié)正常活動范圍為屈曲0°～130°，旋轉30°～50°；踝關節(jié)背屈0°～20°，跖屈0°～45°。③治療后疼痛的發(fā)生情況。④術后2年復發(fā)率及惡變發(fā)生率。⑤踝關節(jié)的Kofoed評分以及膝關節(jié)的HSS評分，前者包括疼痛、功能和活動度3個方面的評價，評分越高關節(jié)功能越好。后者包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等方面的評價，評分越高膝關節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，2組患者年齡、病程、Kofoed評分以及HSS評分的比較采用t檢驗。2組的腫瘤切除效果比較采用秩和檢驗，關節(jié)屈曲、旋轉異常的比例以及疼痛、復發(fā)率等比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組腫瘤切除效果比較

觀察組優(yōu)良率66.67%，對照組優(yōu)良率26.67%，wilcoxon秩和檢驗提示2組患者的腫瘤切除效果差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.29，P=0.026)，可以認為觀察組治療效果優(yōu)于對照組，見表1。

表1　2組患者手術后腫瘤切除效果比較(例,%)

2.2關節(jié)活動范圍比較

對2組患者治療后關節(jié)活動正常比例的分析顯示，治療后膝關節(jié)屈曲、旋轉正常比例的比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005，P=0.034)，觀察組患者正常的比例高于對照組。2組患者踝關節(jié)跖屈正常的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.119)，背屈正常的比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2　2組患者治療后的關節(jié)活動度恢復情況比較(例，%)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者治療后疼痛、復發(fā)、惡變的總發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4治療前后關節(jié)評分比較

治療前2組患者的關節(jié)評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.476，P=0.461)，可以認為2組患者的基線一致。治療后2組患者膝關節(jié)、踝關節(jié)評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003，P=0.009)，可以認為治療后觀察組患者關節(jié)評分高于對照組，見表4。

表3　2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例,%)

表4　2組患者治療前后關節(jié)評分比較±s，分)

3　討論

脛骨骨軟骨瘤是單發(fā)的，也可能是多發(fā)的，是臨床上常見良性腫瘤，其特征是骨表面具有軟骨帽骨隆突。研究[3]稱，多發(fā)性骨軟骨瘤是染色體顯性遺傳，又稱為骨干連續(xù)性或遺傳性多發(fā)性骨疣。結合相關報道[4]，骨性基底內有骨小梁和骨髓，外有薄層骨皮質，軟骨帽則為透明軟骨，其厚度會隨著年齡變化而變化，成年后逐漸退化以至消失。在顯微鏡下可見和正常骺軟骨相似，深層會發(fā)生鈣化，通過軟骨內骨化形成骨質。

脛骨骨軟骨瘤手術適應證為腫瘤增大壓迫附件血管神經(jīng)引起相應壓迫癥狀；腫瘤本身為病理性骨折；發(fā)育已停止但腫瘤繼續(xù)生長者；合并滑囊局部腫痛不適者；腫瘤突然增大伴或不伴有疼痛者，有惡變傾向；腫瘤巨大影響功能和美觀者；腫瘤生長影響關節(jié)活動者。在手術操作時要盡可能切除徹底，要將腫瘤基底部含少量正常骨、連同纖維外膜和軟骨帽全部切除，切除范圍要徹底，不采取碎瘤術，防止腫瘤出現(xiàn)復發(fā)。對懷疑有惡變者則要術中快速冰凍病理切片，一經(jīng)證實則要進行廣泛和根治切除，還要根據(jù)組織形態(tài)學進行。研究稱，惡變程度較高的是脊柱和骨盆軟骨瘤，往往存在惡變可能性大，要進行廣泛切除。在臨床上對巨大的骨軟骨瘤，即使徹底切除也要擴大手術范圍，對骨缺損區(qū)要取正常骨組織進行植骨，在本次研究中，對1例惡變者是因為患者在2周中出現(xiàn)腫瘤突然增大，且活動后有明顯疼痛不適感，雖然病理切片無惡變，但術前我們建議患者進行腫瘤切除和腓骨近端截骨術，患者及其家屬拒絕，1年后出現(xiàn)腫瘤繼續(xù)增大，后證實為回波軟骨肉瘤。故我們體會是寬基底和骨干相連的骨軟骨瘤要全部切除，避免腫瘤復發(fā)惡變，且術中要注意腫瘤切口，減少對功能影響，避免對重要神經(jīng)、血管的損傷，必要時可先將腫瘤游離后再進行切除。研究[5]稱，對骨軟骨瘤治療關鍵是終止瘤體中軟骨細胞增殖，特別強調有足夠手術切除范圍，包括表面骨膜，軟骨帽，骨質和基底部周圍正常骨質，但對于青少年則要保護骺軟骨，而在手術年齡上對學齡前兒童則建議以觀察為主，其他各個年齡段均可進行手術切除。

研究認為，脛骨骨軟骨瘤在關節(jié)周圍若不處理，6個月后均會出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，輕者關節(jié)周圍疼痛不適，重者會出現(xiàn)肌力下降，關節(jié)活動受限等[6]。結果顯示，采用手術切除術治療脛骨骨軟骨瘤后患者在膝關節(jié)評分、踝關節(jié)評分上均有明顯提高，說明手術切除能提高關節(jié)活動，遠期療效滿意。分析原因可能和手術將腫瘤完全切除后腫瘤周圍被擠壓的組織得到緩解，加上功能鍛煉后患者在關節(jié)上無明顯受限有關。當然，脛骨骨軟骨瘤生長部位不涉及關節(jié)面，對關節(jié)評分也有一定影響，預后較好。

在本次研究中，對所有腫瘤均將原腫瘤累及骨性結構部分徹底鑿除，深入周圍正常皮質下2 mm，即使在骺板水平也要徹底切除病灶，結果看出，手術治療后患者在有效率上明顯提高，且無明顯復發(fā)，近遠期臨床效果滿意，可能是與切除部分皮質水平下骺板面積小，對踝關節(jié)、膝關節(jié)周圍發(fā)育未造成較大影響有關。另外，手術切除術治療脛骨骨軟骨瘤近期、遠期療效均很滿意，總體療效是值得肯定的。

[1]劉云泉.脛骨骨軟骨瘤與腓骨形成假關節(jié)畸形1例〔J〕.青島醫(yī)學院學報,2012,35(2):107-110.

[2]Glick R,Khaldi L,Ptaszynski K,et al.Dysplasia epiphysealis hemimelica (Trevor disease):a rare developmental disorder of bone mimicking osteochondroma of long bones〔J〕.Hum Pathol,2012,38(8):1265-1272.

[3]周亮,劉暉,丁真奇,等.脛骨下段巨大骨軟骨瘤的治療〔J〕.臨床骨科雜志,2012,11(4):355-357.

[4]楊正明,陶惠民,葉招明,等.經(jīng)腓骨截骨切除脛骨遠端骨軟骨瘤16例〔J〕.腫瘤學雜志,2013,11(4):287-289.

[5]王海利,洪劍,唐平原,等.右腓骨下端巨大外生性骨軟骨瘤1例〔J〕.實用醫(yī)學影像雜志,2012,7(1):38-38.

[6]李玉清,張澤坤,吳文娟,等.脛骨遠端骨腫瘤及腫瘤樣病變的病種及影像分析〔J〕.實用放射學雜志,2013,29(12):2005-2009,2028.

(編輯：甘艷)

Short-term and Long-term Efficacy of Simple Tumor Resection and Surgical Operation for Patients with Tibial Osteochondroma

DUANJunhu.

TheFirstPeople'sHospitalofXiangyang,Xiangyang,441000

ObjectiveTo explore the short-term and long-term efficacy of simple tumor resection and surgical operation for patients with tibial osteochondroma.Methods30 tibial osteochondroma patients were included in this study,15 cases in the control group received the simple tumor excision,and other 15 cases in the observation group underwent surgical treatment.Short-term and long-term indicators were observed after treatment.ResultsThe excellent rate in the control group was 26.67%,and in the observation group was 66.67%,there had significant difference (P=0.026).The rates of normal knee flexion,rotation and ankle motion between the 2 groups had significant difference (P=0.005，P=0.034，P<0.001).The rates of pain,recurrence and malignant transformation had no significant difference (P>0.05).After treatment the scores of Kofoed and HSS in the observation group were significantly greater than those of the control group (P=0.003,P=0.009).ConclusionSurgical treatment for tibial osteochondroma have good short-term and long-term efficacy,with tolerable adverse effects.

Surgery;Tibial osteochondroma;Short-term and long-term efficacy

441000 湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院)

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.030

R738.3

A

1001-5930(2016)06-0966-03

2015-06-22

2016-04-05)