曹加國

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視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者全身化學(xué)藥物治療聯(lián)合局部治療的臨床效果

曹加國

目的觀察視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)患者全身化學(xué)藥物治療聯(lián)合局部治療的臨床效果。方法

臨床納入RB患者19例，共有28只眼接受了全身化學(xué)藥物治療聯(lián)合局部治療。全身化療一般進(jìn)行6個療程，每個療程3～4周，主要化療藥物包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、依托泊甙以及卡鉑等。此外，根據(jù)患者的情況給予局部治療。局部治療方法包括激光光凝、冷凍、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、?06放射敖貼器局部放療以及眼球摘除等。對患者進(jìn)行3～61個月的隨訪，平均隨訪時間為31個月。觀察患者的臨床生存率、眼球保留率以及臨床療效。結(jié)果隨訪1年內(nèi)，有16例患者存活，存活率為84.21%，轉(zhuǎn)移率為5.26%；2年內(nèi)生存率為78.95%，轉(zhuǎn)移率為10.53%。對16例存活患者23只患眼進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ、Ⅴ期者眼球保留率分別為100.00%、40.00%、16.67%。3例死亡病例均為腫瘤分期Ⅳ期及以上的患者。結(jié)論RB患者進(jìn)行全身化學(xué)藥物聯(lián)合局部治療，具有較好的臨床療效，早期治療患者患眼的保留率較高。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；化療；局部治療；療效

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:918～920)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)屬于兒童較為多見的1種眼內(nèi)惡性腫瘤，致盲率較高[1]。目前，化療是臨床治療RB較為有效的1種手段，能夠有效控制腫瘤的生長[2]。近年來，隨著對RB臨床研究的深入，眼部局部治療被認(rèn)為對患者的預(yù)后亦有一定的影響[3]。目前，臨床常用的局部治療方法包括了激光光凝、冷凍、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、?06放射敖貼器局部放療以及眼球摘除等[4-5]。我們對RB患者采用全身化療聯(lián)合局部治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入RB患者19例，共28只眼，均為我院2006年1月-2015年1月收住的病例。男性11例，女性8例，年齡3個月～11歲，平均年齡(2.9±5.0)歲。所有患兒入院后進(jìn)行雙眼檢查，同時進(jìn)行超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查。結(jié)果顯示：眼底檢查可見患兒視網(wǎng)膜上有單一或多發(fā)灰白色或半透明腫瘤，邊緣清晰。部分患兒可見有滲出性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血以及玻璃體內(nèi)散發(fā)白色小團(tuán)狀渾濁等。眼部超聲可見眼內(nèi)存在占位性病變，并且大部分病灶內(nèi)有明顯的鈣化情況。RB分期標(biāo)準(zhǔn)如下：早期：Ⅰ～Ⅱ期；中期：Ⅲ～Ⅳ期；晚期：Ⅴ期。本組中，Ⅰ期5只眼(17.86%)，Ⅱ期2只眼(7.14%)，Ⅲ期1只眼(3.57%)，Ⅳ期5只眼(17.86%)，Ⅴ期15只眼(53.57%)。經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查，腫瘤侵犯視神經(jīng)或眼眶內(nèi)生長的眼外生長期4只眼(14.29%)。19例患兒中，均至少有一只患眼分期為Ⅲb期及以上。

1.2全身化療方法

19例患兒主要采用了3種化療方案：①方案1：長春新堿0.05 mg/kg+環(huán)磷酰胺40 mg/kg+卡鉑10 mg/kg；方案2：長春新堿0.05 mg/kg+環(huán)磷酰胺40 mg/kg+依托泊甙15 mg/kg；方案3：長春新堿0.05 mg/kg+依托泊甙15 mg/kg +卡鉑10 mg/kg。全身化療一般進(jìn)行6個療程，每個療程3～4周。其中，Ⅰ～Ⅱ期患者先行接受1～2個療程的全身化療后再接受眼部局部治療；Ⅲ期及以上患者先行接受3～4個療程的全身化療后再接受眼部局部治療。

1.3眼部局部治療

根據(jù)腫瘤大小、生長部位以及生長情況等進(jìn)行綜合評估，然后指定合適的局部治療方案。對于基底部直徑<4 mm，高度<3 mm的后極部腫瘤，可以選擇激光光凝治療，能量一般選擇在150～350 mW之間，直至光斑反應(yīng)呈現(xiàn)淡灰色并完全覆蓋在腫瘤表面。而周邊部位的腫瘤則可選擇冷凍治療，直至腫瘤表明出現(xiàn)冰晶。對于基底部直徑<12～15 mm，高度<6～7 mm的腫瘤，可選擇釕106放射敖貼器進(jìn)行近距離放射治療，放射劑量一般為腫瘤頂部50～60 Gy。對于已經(jīng)發(fā)生失明、病變累及一半以上視網(wǎng)膜的較大腫瘤、顯著腫瘤細(xì)胞玻璃體種植、繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血等其它局部治療無法有效控制的，可以選擇進(jìn)行眼球摘除。若患者無明顯腫瘤眼球外生長，在眼球摘除的同時植入義眼。

1.4治療后隨訪

在治療的前6個月，每個月對患兒進(jìn)行1次隨訪。治療1～2年內(nèi)，根據(jù)患兒的情況，可進(jìn)行1～6個月1次的隨訪。病情控制良好的標(biāo)準(zhǔn)如下：保留眼球治療者眼部腫瘤小時，病灶變小并呈軟乳酪樣改變，或腫瘤發(fā)生鈣化及瘢痕化；眼球摘除者未發(fā)生眼眶部腫瘤復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

經(jīng)過治療后，患者患眼并發(fā)滲出性視網(wǎng)膜脫離情況一般在1～2個療程后完全吸收，腫瘤縮小則在接受3個周期的化療后最為明顯。另外，腫瘤對激光光凝、冷凍治療以及釕106放射敖貼器局部放療的反應(yīng)較好。其中，激光光凝以及釕106放射敖貼器局部放療的臨床并發(fā)癥較為少見。但在冷凍治療過程中，由于一些腫瘤較大或多發(fā)腫瘤需要進(jìn)行較大冷凍強度治療，導(dǎo)致腫瘤與玻璃體積血，并發(fā)生視網(wǎng)膜牽拉、滲出性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。本研究中，有2例患兒在冷凍過程中發(fā)生明顯的玻璃體積血以及滲出性視網(wǎng)膜脫離，不得不進(jìn)行眼球摘除。Ⅰ～Ⅱ期患眼治療后，Ⅰ～Ⅱ期全部萎縮鈣化，縮小37.2%，腫瘤厚度平均縮小46.7%；Ⅲ～Ⅴ期患眼治療后18只患眼的瘤體縮小鈣化，病情穩(wěn)定，其中1只患眼治療后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離而行眼球摘除術(shù)。隨訪1年內(nèi)，有16例患者存活，存活率為84.21%，轉(zhuǎn)移率為5.26%(1/19)；2年內(nèi)生存率為78.95%(15/19)，轉(zhuǎn)移率為10.53%(2/19)。對16例存活患者23只患眼進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ、Ⅴ期者眼球保留率分別為100.00%(6/6)、40.00%(2/5)、16.67%(2/12)。保留率為43.48%。4只眼外生長的均未保留。3例死亡病例均為腫瘤分期Ⅳ期及以上的患者，見表1。

表1　RB患者死亡病例情況分析

3　討論

激光光凝、冷凍、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、?06放射敖貼器局部放療以及眼球摘除等治療方法均是以往傳統(tǒng)的RB治療手段，而化療藥物多作為眼球摘除后的輔助療法[6]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)眼部治療存在較大的局限性。若患者的腫瘤較大或發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時，往往只能進(jìn)行眼球摘除或放療，但后者可能誘發(fā)眼外其它惡性腫瘤的發(fā)生[7]。隨著化療藥物的不斷更新，新型化療藥物不斷被應(yīng)用于臨床，而全身化療在RB中的作用亦逐漸受到重視。目前，臨床上用于治療RB的主要化療藥物包括了長春新堿、環(huán)磷酰胺、依托泊甙以及卡鉑等[8]。有研究表明，通過眼部治療前先行全身化療，能夠使得腫瘤在3～5周內(nèi)縮小至一半以下，并且能夠使得滲出性視網(wǎng)膜脫離得到吸收。對于腫瘤較大的患者，通過2～3個療程的全身化療，不但可以縮小腫瘤，還能夠使得視網(wǎng)膜下液被吸收，為進(jìn)一步眼部治療提供了較好的條件，也使得臨床很多患者避免眼球的摘除[9]。本研究通過3種方案的化療手段，發(fā)現(xiàn)全身化療對患者的治療安全且有效。我們認(rèn)為先行全身化療再行眼部治療具有以下幾個方面的優(yōu)勢：①經(jīng)化療后腫瘤縮小，能夠使得眼部治療時所需要的治療強度降低，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]；②利用RB對化療敏感的特點，能夠幫助進(jìn)行RB的臨床診斷及鑒別。比如，外層滲出性視網(wǎng)膜病變(Coats)往往與合并滲出性視網(wǎng)膜脫離的RB相混淆。對于考慮為合并滲出性視網(wǎng)膜脫離的RB患者，可以進(jìn)行1個療程的化療，觀察視網(wǎng)膜下液的吸收情況。

目前，RB患者的臨床生存率以及眼球保留率屬于評判臨床治療療效的重要指標(biāo)。本研究中，在為期3年左右的隨訪中，患者的生存率為84.21%。影響RB患者臨床生存率的因素較多，但主要因素在于早期診斷、早期治療以及治療方案的合理性。本研究中，有3例患者在隨訪期間死亡，均為腫瘤晚期的病例，2年內(nèi)死亡4例，2年共復(fù)發(fā)3例，說明全身化學(xué)藥物聯(lián)合局部治療，近期生存率較高，轉(zhuǎn)移率低，與文獻(xiàn)報道接近[11]。此外，死亡的病例均發(fā)生了腫瘤眼外生長情況。因此，對于疾病早期的診斷及治療顯得格外重要[12]。對于眼球保留情況，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤早期、中期及晚期眼球保留率分別為100.00%、40.00%、16.67%，與文獻(xiàn)報道接近。我們認(rèn)為，導(dǎo)致晚期RB患者眼球保留率較低的原因在于選擇保守治療。晚期患者一般視力水平較低，因此治療時一般傾向眼球摘除。

綜上所述，RB患者進(jìn)行全身化學(xué)藥物聯(lián)合局部治療，具有較好的臨床療效，早期治療患者患眼的保留率較高。

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(編輯：甘艷)

Clinical Effects of Systemic Chemotherapy Combined with Local Treatment for Retinoblastoma

CAOJiaguo.

ENTHospitalofQiqihar，Qiqihar，161006

ObjectiveTo study the clinical effects of systemic chemotherapy combined with local treatment for retinoblastoma.Methods19 retinoblastoma patients were selected of which 28 eyes adopted systemic chemotherapy combined with local treatment.In general，the systemic chemotherapy took 6 courses，3～4 weeks was a course.The major chemotherapy drug included vincristine，cyclophosphamide，etoposide，carboplatin，etc.The patients also adopted local treatment if necessary.The local treatment included laser photocoagulation，freezing，transpupillary thermotherapy，local radiotherapy of Ru106applicator，extraction of eyeball，etc.The patients were visited within 3～61 months and the average follow-up visit period was 31months.The survival rate，the retention rate of eyeball and clinical efficacy was observed.ResultsThe survival rate was 84.21% (16 cases).For 23 eyes，the retention rate of eyeball at Stage Ⅰ～Ⅱ，Ⅲ～Ⅳ and Ⅴ was 100.00%，40.00% and 16.67%.There were 3 dead cases at stage Ⅳ or above.ConclusionFor retinoblastoma patients，the systemic chemotherapy combined with local treatment has a higher clinical efficacy and higher retention rate of eyeball upon early treatment.

Retinoblastoma；Chemotherapy；Local treatment；Curative effect

161006 黑龍江省齊齊哈爾市五官醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.015

R739.7

A

1001-5930(2016)06-0918-03

2015-11-04

2016-04-24)