郭海軍，韓德清，陳玉光，黃永凱

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顯微開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者的療效比較

郭海軍，韓德清，陳玉光，黃永凱

目的：探討顯微開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者血流動力學(xué)及生存質(zhì)量的影響。方法：顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者86例，隨機分為栓塞組和夾閉組，夾閉組采用顯微開顱夾閉術(shù)，栓塞組采用血管內(nèi)栓塞治療，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價患者預(yù)后，觀察術(shù)前至術(shù)后24 h的血流動力學(xué)，SF-36評價患者出院時生活質(zhì)量，隨訪24個月，于24個月后采用改良Rankin量表（mRS）和日常生活活動能力（ADL）量表評價生活質(zhì)量。結(jié)果：治療后栓塞組良好率為93.02%，夾閉組88.37%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；栓塞組在術(shù)中SV、SBP、DBP及HR均低于夾閉組，CI高于夾閉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)畢SBP、DBP及HR低于夾閉組（P<0.05）；出院時，栓塞組在生理功能、總體健康、情感職能以及精神健康方面評分均高于夾閉組（P<0.05）；隨訪24個月發(fā)現(xiàn)，夾閉組的mRS評分低于栓塞組（P<0.05），ADL評分和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：血管內(nèi)栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤，二者療效相近，但是血管內(nèi)栓塞治療術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且出院時患者短期預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，遠(yuǎn)期隨訪患者致殘率高于開顱夾閉術(shù)。

顯微開顱夾閉術(shù)；血管內(nèi)栓塞；血流動力學(xué)；生存質(zhì)量；顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，以前循環(huán)動脈瘤居多。目前治療顱內(nèi)動脈瘤的方法有顯微開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞[1]。臨床研究顯示，血流動力學(xué)與顱內(nèi)動脈瘤的形成、發(fā)展乃至破裂均有一定的關(guān)系，穩(wěn)定的血流動力學(xué)對于顱內(nèi)動脈瘤術(shù)的順利開展及后期的生存質(zhì)量有影響[2]。顯微開顱夾閉術(shù)是傳統(tǒng)治療顱內(nèi)動脈瘤的有效方法[3]，近年來，隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)不斷提高、術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累，其治療的成功率不斷提高[4]。本文旨在探討顯微開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者血流動力學(xué)及生存質(zhì)量的影響，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月至2015年4月我院接診的顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者86例，Hunt-Hess分級Ⅰ級12例，Ⅱ級29例，Ⅲ級39例，Ⅳ級6例；臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心67例，抽搐11例，昏迷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)前診斷為顱內(nèi)動脈瘤破裂；采用顯微開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)中的一種方法；影像學(xué)檢測能顯示顱內(nèi)動脈瘤的具體位置、大小以及頸寬比等。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行手術(shù)治療或動脈瘤未破裂；多發(fā)動脈瘤（因處理方式不確定）；臨床資料不完整。所有患者根據(jù)手術(shù)方式（對于腫瘤直徑<0.4 cm的采用開顱夾閉術(shù)，對于合并有嚴(yán)重心肺血管疾病患者、對手術(shù)不能耐受者采用血管內(nèi)栓塞術(shù)）分為2組：①栓塞組43例，男29例，女14例；年齡27～70歲，平均（46.2±4.7）歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級3例；頭痛、惡心33例，抽搐6例，昏迷4例；②夾閉組43例，男30例，女13例；年齡30～69歲，平均（45.8±4.3歲）；Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級19例，Ⅳ級3例；頭痛、惡心34例，抽搐5例，昏迷4例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

栓塞組采用血管內(nèi)栓塞術(shù)：術(shù)前密切關(guān)注患者血壓，保持血壓穩(wěn)定；患者平臥位后給予安定鎮(zhèn)靜，靜脈滴注尼莫地平以防止出現(xiàn)血管痙攣，氣管插管后面罩給氧，芬太尼、丙泊酚及咪唑達(dá)倫麻醉給藥；術(shù)中平臥位，全身肝素化處理后，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺放置6F鞘，將鞘置入頸內(nèi)動脈，在Essence-14微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，并經(jīng)CT或DSA影像顯示將Prowler-14微導(dǎo)管小心置入動脈瘤腔內(nèi)，栓塞材料采用GDC、EDC以及寬頸動脈瘤用球囊或支架輔助等進(jìn)行血管栓塞。夾閉組采用顯微開顱夾閉術(shù)：平臥位后行全身麻醉，定位后在頭部作弧形切口，切除皮膚、下筋膜后，剝離骨膜，在DSA引導(dǎo)下探查動脈瘤位置，用2個阻斷夾夾閉動脈血管，顯微鏡下開放頸動脈池和側(cè)裂池，釋放腦脊液，待評價效果滿意后，留置引流管，頭皮縫合。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1預(yù)后評價 采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行評定：良好，GOS評分在4～5分，臨床癥狀徹底消失，或仍有輕度神經(jīng)癥狀，能夠生活自理；差：GOS評分在2～3分，患者有較為嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，生活需照顧，或表現(xiàn)為植物人生存；死亡：評分為1分。

1.3.2血流動力學(xué)指標(biāo) 患者入室后采用Dash-4000型生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG），在橈動脈穿刺點進(jìn)行表面麻醉，穿刺成功后連接FloTrac/VigileoTM經(jīng)外周動脈新排量監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（澳大利亞Edward公司生產(chǎn)），分別于術(shù)前（基礎(chǔ)值，T1）、術(shù)中（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后24 h（T4）采集血液標(biāo)本以肝素抗凝、離心后置于－80℃冰箱內(nèi)保存。檢測患者上述各時點心輸出量（cardiac output，CO）、心臟排血指數(shù)（cardiac ejection index，CI）、每博心輸出量（stroke volume，SV）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）。

1.3.3生存質(zhì)量評價 采用漢化版簡明健康調(diào)查表（SF-36）評估患者出院時生活質(zhì)量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能及精神健康狀態(tài)等。隨訪24個月，于24個月后采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和日常生活活動能力（activities of daily life，ADL）量表評價患者，同時隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計量結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，配對t檢驗；其中動力學(xué)指標(biāo)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床預(yù)后比較

治療后栓塞組患者良好率為93.02%，夾閉組88.37%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2血流動力學(xué)檢測結(jié)果

栓塞組在T2的SV、SBP、DBP及HR均低于夾閉組，CI高于夾閉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在T3的SBP、DBP、HR低于夾閉組（P<0.05），2組的CO在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3生存質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1出院時生活質(zhì)量評分結(jié)果 出院時，栓塞組在生理功能、總體健康、情感職能及精神健康方面評分均高于夾閉組（P< 0.05），見表3。

2.3.2隨訪患者生存質(zhì)量及并發(fā)癥結(jié)果比較 隨訪24個月，夾閉組的mRS評分低于栓塞組（P<0.05），ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。隨訪中，夾閉組中Hunt-Hess評分Ⅰ～Ⅱ級患者無1例出現(xiàn)并發(fā)癥；Ⅲ級患者中腦梗死1例，動眼神經(jīng)麻痹1例；Ⅳ級患者中嚴(yán)重腦梗死3例，較重神經(jīng)癥狀1例。栓塞組中Hunt-Hess評分Ⅰ～Ⅱ級中，輕度神經(jīng)癥狀1例，動脈瘤再出血2例；Ⅲ級患者中，腦梗死1例，動眼神經(jīng)麻痹1例，栓塞后再出血1例；Ⅳ級患者3例均出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗死。夾閉組發(fā)生并發(fā)癥6例（13.95%），栓塞組發(fā)生并發(fā)癥9例（20.93%），2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1　臨床預(yù)后評價比較[例(%)]

表2　2組各時間點血流動力學(xué)變化（）

表2　2組各時間點血流動力學(xué)變化（）

注：與夾閉組比較，①P<0.05；與同組T1相比，②P<0.05

組別 例數(shù)　時間點　CO/(L/min)　CI/[L/(min·m2)]　SV/mL　SBP/mmHg　DBP/mmHg　HR/(次/min)夾閉組　43　T1　5.6±0.7　3.3±0.9　80.9±18.6　102.0±14.0　74.0±9.0　73±11 T2　5.1±0.8　3.0±0.7②　89.2±19.9②　136.0±21.0②　98.0±10.0②　92±10②T3　5.3±0.7　2.9±0.7②　81.9±17.6　139.0±19.0②　95.0±9.0②　88±14②T4　5.1±0.7　2.8±0.7②　75.2±16.8②　130.0±12.0　86.0±10.0②　78±11栓塞組　43　T1　5.6±0.8　3.3±0.9　80.2±18.8　105.0±15.0　75.0±10.0　74±12 T2　5.5±0.8　3.4±0.8①　79.1±11.8①　125.0±19.0①②　90.0±12.0①②　80±10①T3　5.3±0.8　3.1±0.7　81.1±18.3　124.0±19.0①②　73.0±9.0①　73±10①T4　4.6±0.7②　3.2±0.5①　79.5±17.7　110.0±16.0　74.0±8.0①　74±9

表3　出院時各組SF-36生活質(zhì)量評分（分，）

表3　出院時各組SF-36生活質(zhì)量評分（分，）

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 社會功能 情感職能 精神健康夾閉組　41.59±7.71　47.73±7.33　61.93±8.71　31.87±4.13　48.93±5.64　42.93±8.64　48.93±8.64栓塞組　64.36±7.42　51.43±8.28　63.55±8.68　46.81±5.19　51.71±6.11　63.71±7.11　70.71±9.11 t值　8.56　0.98　1.03　6.22　0.88　7.95　10.23 P值　0.017　0.683　0.732　0.031　0.694　0.027　0.009

表4　2組mRS、ADL評分比較（分，）

表4　2組mRS、ADL評分比較（分，）

組別 例數(shù)　mRS評分　ADL評分夾閉組　43　1.29±0.34　91.56±7.98栓塞組　43　2.62±0.85　84.71±8.33 χ2/t值　6.29　0.61 P值　0.029　0.116

3　討論

顱內(nèi)動脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，每10萬人中約有6～8人發(fā)生，蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率、嚴(yán)重致殘率均較高[6]。手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤為上世紀(jì)60年代開始應(yīng)用于臨床，隨著顯微外科技術(shù)、神經(jīng)影像學(xué)等不斷發(fā)展，開顱夾閉術(shù)的手術(shù)死亡率、致殘率等不斷下降[7]。有文獻(xiàn)報道指出，動脈瘤破裂患者行開顱夾閉術(shù)后死亡率為3.9%[8]。但是，開顱夾閉術(shù)容易在術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂，污染術(shù)野，此外開顱夾閉術(shù)受患者年齡、是否合并心肺疾病等因素的局限，此外有報道指出開顱夾閉術(shù)受到Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、手術(shù)時機等的影響[9]。2002年，由Molyneux組織了國際蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究，入選的2 143例前循環(huán)動脈瘤患者有1 070例行開顱夾閉術(shù)，1 073例行血管內(nèi)栓塞治療，隨訪1年內(nèi)，血管栓塞治療組預(yù)后不良者為23.5%，開顱夾閉術(shù)為30.9%，前者比后者絕對危險性小7.4%（95%CI 3.6～11.2，P<0.001），這說明血管內(nèi)栓塞治療優(yōu)于開顱夾閉術(shù)[10]，但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)栓塞再出血率高于開顱夾閉術(shù)。關(guān)于開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療效果目前報道并不一致，有文獻(xiàn)指出兩者的治療效果相仿，而另有報道指出血管內(nèi)栓塞治療效果良好率高于開顱夾閉術(shù)。本研究顯示，開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療效果相仿（P>0.05）。

臨床和基礎(chǔ)研究顯示，動脈瘤破裂與血流動力學(xué)因素密切相關(guān)[11]。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)過程較為復(fù)雜且手術(shù)時間較長，因此應(yīng)盡量減少術(shù)中出血量，改善術(shù)野條件，保持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定對于提高顱內(nèi)動脈瘤術(shù)成功率有一定的輔助作用[12]。由于顱內(nèi)動脈瘤所處位置不同血流動力學(xué)指標(biāo)也存在差異，因此本研究選擇前循環(huán)動脈瘤患者作為研究對象。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞組在T2時間點SV、SBP、DBP及HR均低于夾閉組、CI高于夾閉組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在T2～T4時間點SBP、DBP及HR均略低于夾閉組，說明栓塞組血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。臨床有報道指出[13]，血管內(nèi)栓塞治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴骨盆骨折多發(fā)傷患者效果明顯，開顱夾閉術(shù)患者多采用如頭皮神經(jīng)阻滯、右美托咪定等輔助穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，說明血管內(nèi)栓塞治療對于血流動力學(xué)有穩(wěn)定的作用。SF-36評價患者出院時生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)栓塞患者在生理功能、總體健康、情感職能以及精神健康方面評分均高于夾閉組，筆者認(rèn)為這也許是血管內(nèi)栓塞治療短期內(nèi)預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉術(shù)的原因之一。另外，近年來隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新和經(jīng)驗的不斷積累，血管內(nèi)栓塞治療例數(shù)也在不斷增加，這也從側(cè)面反映血管內(nèi)栓塞治療對于患者的生活質(zhì)量有明顯的改善作用。

需要指出的是，血管內(nèi)栓塞的遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，再出血率及致殘率高于開顱夾閉術(shù)[14,15]。因此，本研究隨訪患者24個月后的生存質(zhì)量，結(jié)果顯示夾閉組的mRS評分低于栓塞組（P=0.029），2組ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪也顯示夾閉組并發(fā)癥例數(shù)略低于栓塞組，說明血管內(nèi)栓塞術(shù)致殘率高于夾閉術(shù)。

綜上，血管內(nèi)栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤，二者療效相近，但是血管內(nèi)栓塞治療患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且出院時患者短期預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，而遠(yuǎn)期隨訪患者致殘率高于開顱夾閉術(shù)。

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（本文編輯：王晶）

R741;R743;R651.1+1

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.020

株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

湖南株洲412000

2015-06-02

韓德清

guohaijun3813@

126.com