杜戰(zhàn)鋒

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·臨床研究·

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床療效

杜戰(zhàn)鋒

目的：探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床療效。方法：選取采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血患者35例為顯微組，另選取同期采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的基底核區(qū)高血壓性腦出血患者35例為對照組，比較2組手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、意識恢復(fù)時間和術(shù)后生存狀態(tài)。結(jié)果：與對照組相比，顯微組在術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間及平均血腫清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6月，顯微組患者生活狀態(tài)優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血安全可行，術(shù)后患者恢復(fù)理想。

高血壓性腦出血；基底核區(qū)；顯微手術(shù)；側(cè)裂-島葉入路

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是一類常見的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是因?yàn)轱B內(nèi)小動脈發(fā)生病變，血壓升高使其破裂所致。其中基底核區(qū)是HICH的好發(fā)部位，由于該病發(fā)生突然并且進(jìn)展迅速，若不予以及時有效治療極易導(dǎo)致患者殘疾，嚴(yán)重者甚至死亡[1,2]。手術(shù)是治療HICH的重要手段，但常規(guī)開顱手術(shù)極易對腦組織造成損傷，使患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。因此，提高手術(shù)準(zhǔn)確性和有效性對于降低術(shù)后并發(fā)癥具有十分重要的意義。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟，顯微外科微創(chuàng)血腫清除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高、血腫清除徹底等優(yōu)點(diǎn)在HICH的治療中得到廣泛開展，并取得較好療效，如郭景鵬等[3]應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive puncture and drainage，MIPD）治療基底核區(qū)HICH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血腫清除率、死亡率和日常生活能力的評分等方面均優(yōu)于常規(guī)開顱血腫清除術(shù)。本科采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底核區(qū)HICH患者42例，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2014年6月于本科采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療的基底核區(qū)HICH患者35例為顯微組，男16例，女19例；年齡43～72歲，平均（54.8±8.2）歲；既往有明確原發(fā)性高血壓史21例，合并冠心病10例，糖尿病12例，前列腺肥大3例；術(shù)前平均格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評分（10.3±1.5）分；平均血腫量（55.6±6.3）mL；血腫破入腦室6例。隨機(jī)選取同期進(jìn)行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)的基底核區(qū)HICH患者35例為對照組，男14例，女21例；年齡41～74歲，平均（56.2±9.5）歲；既往有明確原發(fā)性高血壓史22例，合并冠心病9例，糖尿病13例，前列腺肥大4例；術(shù)前平均GCS評分（10.8±1.6）分；平均血腫量（57.1±5.9）mL；血腫破入腦室4例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均經(jīng)CT掃描確定出血部位發(fā)生在基底核區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它非高血壓因素致基底核區(qū)腦出血，如損傷性顱腦出血、腦血管畸形、腫瘤卒中等；②非基底核區(qū)出血；③伴凝血功能障礙、重要器官功能障礙等；④拒絕手術(shù)治療，采用保守治療。

1.2方法

1.2.1常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 對照組采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)?；颊哂谛g(shù)前通過CT掃描選擇與血腫位置最近且避開重要功能區(qū)的皮質(zhì)層面處作為入路切口。開顱后，對大腦皮質(zhì)非功能區(qū)穿刺進(jìn)一步確定血腫位置，然后切開皮質(zhì)清除血腫。術(shù)畢，常規(guī)關(guān)顱，并進(jìn)行綜合治療處理，定期對患者進(jìn)行CT掃描，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.2.2經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù) 顯微組采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)?；颊呷楹螅诳拷[處行常規(guī)入路，通過骨瓣開顱后根據(jù)患者腦壓情況滴入20%甘露醇以降低硬腦膜張力，并弧形剪開，于顯微鏡下進(jìn)行外側(cè)裂解剖，釋放腦脊液使腦內(nèi)壓進(jìn)一步降低。然后，用自動牽開器牽開額顳葉，適當(dāng)剝離后到達(dá)島葉表面，選擇無血管區(qū)切開約1.0～1.5 cm，進(jìn)入血腫腔內(nèi)，于顯微鏡下通過低吸力對血腫進(jìn)行緩慢吸除，并采用低電壓對出血處進(jìn)行電凝止血。對于血腫與周圍腦組織粘連處謹(jǐn)慎處理，切勿因完全清除血腫而傷及周圍腦組織。若患者出現(xiàn)血腫破入腦室，可視情況于術(shù)前對同側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行腦室穿刺引流。對于顱內(nèi)壓過高致外側(cè)裂難以分離者，可通過穿刺抽吸血腫腔使內(nèi)壓下降。術(shù)中應(yīng)保持動作輕柔，防止損傷周圍腦組織。術(shù)畢，常規(guī)關(guān)顱，并進(jìn)行抗感染、降低顱內(nèi)壓和預(yù)防并發(fā)癥等處理，定期對患者進(jìn)行CT掃描，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組的手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率（死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥）和意識恢復(fù)時間。術(shù)后隨訪6個月，采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）評價生存狀態(tài)[4]，ADL評級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為狀態(tài)優(yōu)良。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量結(jié)果以（Mean±S.D.）表示，t檢驗(yàn)，等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組圍術(shù)期情況比較

與對照組相比，顯微組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間及血腫清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P< 0.01），見表1。2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1　2組圍術(shù)期情況比較（Mean±S.D.）

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.22組術(shù)后6個月生存狀態(tài)比較

術(shù)后6個月對2組進(jìn)行隨訪，顯微組死亡2例，其中因嚴(yán)重肺部感染死亡1例，腎功能衰竭死亡1例；對照組死亡4例，其中3例死于多臟器功能衰竭，1例死于肺部感染。顯微組的優(yōu)良率高于對照組（Z=－2.237，P=0.026），見表3。

表3　2組術(shù)后6月ADL評級情況比較

3　討論

HICH是一類嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，若不及時治療，患者短期內(nèi)會出現(xiàn)偏癱、部分神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重者甚至死亡。由于該病常發(fā)于老年患者，并且發(fā)生突然、進(jìn)展迅速，對老年人的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前，HICH的治療方案主要有常規(guī)內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，通常內(nèi)科保守治療用于出血量較小、血腫體積<20 mL的患者[5]，當(dāng)患者出血量>20 mL時應(yīng)及時選擇外科手術(shù)治療。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)多用于出血量大、病情嚴(yán)重患者，該法雖然具有能直視清除深部血腫和迅速解除腦組織壓迫等優(yōu)點(diǎn)，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)后患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至死亡[6]。近年來，MIPD憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為神經(jīng)外科治療顱內(nèi)疾病的重要手段之一。在腦內(nèi)血腫清除術(shù)中，運(yùn)用MIPD僅需通過直徑為1 cm的骨孔便能迅速、徹底清除血腫，而且對患者正常的腦組織創(chuàng)傷小。目前，MIPD已被廣泛應(yīng)用于HICH的治療，如Wang等[7]對MIPD和常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)（decompressive craniectomy，DC）治療高血壓自發(fā)性顱內(nèi)出血療效進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯微組行MIPD后的血腫清除率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分和累計死亡率均顯著低于對照組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MIPD的療效與腦室內(nèi)血腫體積、GCS評分和肺部感染情況均相關(guān)（P<0.05）。

此外，選擇適合微創(chuàng)手術(shù)入路對于手術(shù)的順利開展具有重要意義。通常，基底核區(qū)腦出血開顱手術(shù)入路主要有經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路兩條。其中經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路可直接到達(dá)血腫腔，在一定程度上降低了手術(shù)難度，但易對患者語言區(qū)造成損傷且不利于在血腫位置高的患者中開展[8]。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路是通過腦自然溝裂進(jìn)入血腫腔，不必過度牽拉腦組織即可暴露血腫，因此能最大程度降低手術(shù)對腦組織和血管的損傷，同時通過分離打開側(cè)裂池能更好降低顱內(nèi)壓，避免術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死。有學(xué)者比較分析經(jīng)側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路兩種手術(shù)方式治療殼核出血的優(yōu)劣性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路進(jìn)入血腫腔更容易、血腫殘腔止血更順利、對意外發(fā)現(xiàn)血管病變處理更方便、去骨瓣減壓病例數(shù)更少，2組比較有顯著性差異（P<0.01），此外經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除血腫≥95%的例數(shù)較經(jīng)顳葉入路為多，再出血例數(shù)較經(jīng)顳葉入路為少，2組比較有顯著性差異（P<0.01）[9]。目前國內(nèi)外學(xué)者利用側(cè)裂-島葉入路治療HICH取得了良好的效果，如Wang等[10]采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底核區(qū)腦出血，結(jié)果患者在消化道出血發(fā)生率、平均住院時間方面均顯著優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路患者（P<0.05）；朱廣通等[11]經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療54例基底核區(qū)腦出血患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫清除達(dá)90%以上44例，血腫清除達(dá)80%～90%者10例，無再出血及死亡病例。

本研究經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血，結(jié)果表明，顯微組在術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間及平均血腫清除率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），并且術(shù)后6個月隨訪患者，顯微組的生活狀態(tài)優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），提示經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血有助于促進(jìn)患者康復(fù)。

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（本文編輯：王晶）

R741;R743.34;R651.1+1

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.019

陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

陜西銅川727000

2015-04-17

杜戰(zhàn)鋒

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