高　潔， 王　軍， 邢婷玉， 韓永龍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上?！?01306； *通訊作者，E-mail：yonglongh@163.com)

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靜脈用藥調(diào)配中心9 153帖退藥中不合理用藥醫(yī)囑分析

高潔， 王軍， 邢婷玉， 韓永龍*

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海201306；*通訊作者，E-mail：yonglongh@163.com)

目的分析我院靜脈用藥調(diào)配中心退藥醫(yī)囑中不合理用藥的因素，促進臨床合理用藥。方法采用回顧性分析法，對我院靜脈用藥調(diào)配中心2014-01～2014-12間9 153帖退藥中的不合理用藥醫(yī)囑進行分析。結(jié)果不合理用藥醫(yī)囑引起的退藥為178帖，與其他原因引起的退藥相比所占比例較低，僅為1.94%。不合理用藥醫(yī)囑類型包括給藥劑量不合理、給藥頻次不合理、溶媒的種類及用量選擇不合理、藥物間配伍禁忌等。結(jié)論對靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥情況進行分析，可促進用藥的合理性，提高靜脈藥物治療的安全性和有效性。

靜脈用藥調(diào)配中心；不合理用藥醫(yī)囑；退藥

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院是響應(yīng)上海市委、市政府“5+3+1”項目工程在郊區(qū)新建的三級甲等綜合性醫(yī)院。靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)于2012年10月成立，為醫(yī)院12個病區(qū)的300多張床位提供配液工作[1]。目前，日配置量平均可達750袋左右。在藥師審方過程中，發(fā)現(xiàn)有許多不合理醫(yī)囑，有些出現(xiàn)地比較頻繁，為臨床常見的不合理用藥。為促進靜脈藥物使用的合理性，提高靜脈藥物治療的安全性與有效性，本文就我院PIVAS 2014-01～2014-12間9 153帖退藥中審核出的不合理用藥醫(yī)囑進行分析，以促進臨床合理用藥。

1　資料與方法

1.1資料來源

我院計算機信息管理系統(tǒng)中采集到的靜脈用藥調(diào)配中心2014-01-01～2014-12-31的退藥醫(yī)囑，共計9 153帖。

1.2方法

運用Excel電子表格對退藥原因進行統(tǒng)計分析；依據(jù)藥品說明書、《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《432種靜脈注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》等相關(guān)參考資料，對退藥中審核出的不合理醫(yī)囑進行歸類、統(tǒng)計。

2　結(jié)果

2014年我院PIVAS退藥原因統(tǒng)計分析見表1。由表1可知，在我院PIVAS 2014年的9 153帖退藥中，診療方案改變及出院、轉(zhuǎn)科、死亡是導(dǎo)致退藥的主要原因，不合理用藥導(dǎo)致的退藥所占的比例較低，僅為1.94%。

將我院PIVAS 2014年退藥中的不合理醫(yī)囑按病區(qū)進行分類，在12個病區(qū)中，有10個病區(qū)的退藥中存在不合理用藥醫(yī)囑，但所占比例均較低(見表2)。

2014年我院PIVAS退藥中不合理醫(yī)囑類型分析見表3。由表3可知，在我院PIVAS審核出并作退藥的不合理用藥醫(yī)囑中，給藥劑量不合理、溶媒的種類及用量選擇不合理、藥物間配伍禁忌所占的比例較高。

表12014年我院PIVAS退藥原因統(tǒng)計分析

Table 1Statistical analysis of the drug repercussion causes in PIVAS of our hospital in 2014

退藥原因 退藥(帖)構(gòu)成比(%)診療方案改變449249.08出院、轉(zhuǎn)科、死亡420445.93重復(fù)醫(yī)囑1791.95不合理醫(yī)囑1781.94藥品短缺320.35醫(yī)囑錄入錯誤310.34藥品停用210.23信息系統(tǒng)缺陷90.10藥師審方出錯70.08合計9153100.00

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表22014年我院PIVAS各病區(qū)退藥中不合理醫(yī)囑情況分布

Table 2Distribution of the irrational drug prescription in the drug repercussion in various wards of PIVAS of our hospital in 2014

病區(qū)退藥(帖)不合理醫(yī)囑(帖)占該病區(qū)退藥比例(%)占退藥總數(shù)比例(%)腎臟血液消化內(nèi)科病區(qū)1343423.130.46心內(nèi)科病區(qū)24910.400.01內(nèi)分泌針推傷腫瘤病區(qū)650385.850.42神經(jīng)外科介入病區(qū)693233.320.25神內(nèi)呼吸病區(qū)72191.250.10骨科病區(qū)2182311.420.34眼科耳鼻喉科泌尿病區(qū)59671.170.07普外心胸外科病區(qū)1674181.080.20婦產(chǎn)科病區(qū)7445.410.04兒科病區(qū)253000ICU病區(qū)64450.780.05CCU病區(qū)74000

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3　討論

3.1退藥原因分析

由表1可知，雖然表中顯示的不合理用藥醫(yī)囑占退藥總數(shù)的比例較低，與孫堅彤等[2]的報道相似，但對不合理用藥醫(yī)囑進行分析，對進一步改善醫(yī)院PIVAS的建設(shè)具有重要意義。

表32014年我院PIVAS退藥中不合理醫(yī)囑類型分析

Table 3Analysis of reasons of the irrational drug prescriptions in the drug repercussion of PIVAS of our hospital in 2014

不合理類型帖數(shù)(帖)構(gòu)成比(%)給藥劑量不合理 給藥劑量超量5430.33 給藥劑量不足10.56給藥頻次不合理137.30溶媒選擇不合理 溶媒種類選擇不當3720.79 溶媒用量選擇不當3519.67藥物間配伍禁忌 西藥間配伍禁忌3117.42 中西藥間配伍禁忌63.37沖配中技術(shù)問題10.56合計178 100.00

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3.2各病區(qū)不合理醫(yī)囑分析

由表2可知，我院12個病區(qū)中，有10個病區(qū)都存在不合理用藥醫(yī)囑?？梢?，不合理用藥現(xiàn)象在病區(qū)中普遍存在，需要引起醫(yī)務(wù)管理部門重視，加強醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與管理。

3.3不合理醫(yī)囑類型分析

由表3可知，在我院PIVAS審核出并作退藥的不合理用藥醫(yī)囑中，給藥劑量不合理、溶媒的種類及用量選擇不合理、藥物間配伍禁忌所占的比例較高。究其原因，主要是因為有些醫(yī)生不夠熟悉藥品說明書的內(nèi)容，對藥物間相互作用和藥物穩(wěn)定性等方面的知識相對缺乏[3]。

3.3.1溶媒種類選擇不當①丹紅注射液+0.9%氯化鈉注射液。丹紅注射液的說明書中寫到：丹紅注射液用100-250 ml 5%葡萄糖注射液稀釋后滴注；當病人伴有糖尿病等特殊情況時，改用0.9%的生理鹽水稀釋后滴注。由于中藥注射劑所含成分比較復(fù)雜，有些成分如蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、不溶性微粒等用0.9%的生理鹽水稀釋配伍后，會產(chǎn)生鹽析反應(yīng)，生成大量的不溶性微粒，因此大多數(shù)的中藥注射劑選用的溶媒一般為5%或10%的葡萄糖注射液[4]。有文獻報道[5]，丹紅注射液配伍5%葡萄糖注射液后不溶性微粒數(shù)沒有超標，而與0.9%氯化鈉注射液配伍后不溶性微粒明顯增多，且在放置2 h后超過《中國藥典》標準，顯然溶媒用0.9%的生理鹽水并不合適。②0.9%氯化鈉注射液+多烯磷脂酰膽堿注射液。多烯磷脂酰膽堿注射液的說明書中明確提到：該藥物禁止與電解質(zhì)(生理氯化鈉溶液、林格液等)配伍。因該注射液中含有大量的亞油酸、亞麻酸和油酸等不飽和脂肪酸基，與氯化鈉等強電解質(zhì)溶液稀釋配伍時會發(fā)生鹽析反應(yīng)，破壞乳劑產(chǎn)生大量的不溶性微粒，進入血液后會栓塞血管[6]。

3.3.2溶媒用量選擇不當①復(fù)方苦參注射液(巖舒)+0.9%氯化鈉注射液250 ml。復(fù)方苦參注射液(巖舒)說明書規(guī)定成人一次用量用氯化鈉注射液200 ml稀釋后應(yīng)用。發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑都是用250 ml溶媒稀釋，降低了復(fù)方苦參注射液(巖舒)的濃度，但是否會對復(fù)方苦參注射液(巖舒)的療效產(chǎn)生影響，有待進一步考證。但是需要注意的是：藥品說明書的劑量是經(jīng)過臨床試驗得出的安全有效劑量，不能隨意更改。②疏血通注射液6 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml。說明書中提示疏血通注射液加于250-500 ml 5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)中緩慢滴注。不合理醫(yī)囑選用100 ml的溶媒，大大提高了疏血通注射液的藥物濃度，這樣可能會增加患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險。如有文獻報道[7]，中藥注射劑若溶媒用量過小也可能導(dǎo)致輸液不溶性微粒增加，不溶性微?？梢鹑庋磕[、靜脈炎、過敏反應(yīng)、熱源樣反應(yīng)、血栓等，嚴重時還可能沉積在肝、脾與骨髓中，對人體造成危害。因此，中藥注射劑最好嚴格按照說明書選擇溶媒和用量。③注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml。說明書中規(guī)定本品一次用量應(yīng)溶于50-100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注30 min。阿莫西林鈉克拉維酸鉀為青霉素類殺菌性抗菌藥物，在短時間達到較高的血藥濃度對治療有利，一是較少的溶媒可在較短時間內(nèi)完成輸注有利于迅速達到較高的血藥濃度；二是青霉素類抗菌藥物長時間會分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)，在短時間內(nèi)輸注完成，可減少藥物分解，進而減少不良反應(yīng)發(fā)生[8]。3.3.3給藥劑量不合理①注射用鹽酸頭孢替安2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，2次/d。說明書中規(guī)定，成人一日0.5-2 g，分2-4次給藥，對成人敗血癥一日量可增至4 g。我院藥師在審核該醫(yī)囑時，會先打電話給病區(qū)護士，了解該病人的病情，若只是一般感染用藥非敗血癥用藥，會嚴格按照說明書用量成人一日0.5-2 g的標準去審核，并進行干預(yù)。②利巴韋林0.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml。說明書中明確要求該藥的濃度應(yīng)稀釋為1 mg/ml，即0.5 g利巴韋林應(yīng)放入500 ml溶液中稀釋后靜脈滴注。濃度超過說明書中規(guī)定的稀釋濃度可能增加心臟毒性和貧血發(fā)生率[9]。

3.3.4藥物間配伍禁忌①地塞米松注射液+甘露醇注射液。甘露醇注射液應(yīng)單獨滴注，因為它是過飽和溶液，如加入地塞米松，甘露醇會因鹽析作用而產(chǎn)生結(jié)晶[10]。②維生素C+胰島素+5%葡萄糖注射液。在《432種靜脈注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》中提示胰島素與維生素C間配伍存在禁忌。維生素C與胰島素配伍后可在體內(nèi)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，不但使胰島素失活，且會導(dǎo)致人體內(nèi)的鉀離子進入受損的極化不足的心肌細胞存在困難[11]。③5%葡萄糖注射液+中藥注射劑(華蟾素、血栓通、丹參多酚酸鹽)+胰島素。在衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床應(yīng)用基本原則》中提到：中藥注射劑嚴禁與其他藥物混合配伍使用，應(yīng)單獨使用。因此，胰島素不宜與中藥注射劑配伍使用，會影響其穩(wěn)定性，宜分組靜脈給藥，或者胰島素可用皮下注射的方法給藥。

3.3.5用藥頻次不合理注射用克林霉素磷酸酯2.4 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml，1次/d。注射用克林霉素磷酸酯的說明書規(guī)定該藥物的給藥頻次為2-4次。克林霉素、β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素等屬于時間依賴型藥物，此類藥物的抗菌作用與藥物和細菌接觸的時間密切相關(guān)，每天1次應(yīng)用，會使血藥濃度波動很大，不利于有效地預(yù)防感染，使抗菌效果受到影響，易導(dǎo)致細菌耐藥性發(fā)生[11，12]。因此，建議將這類藥物的給藥頻次由每天1次改為2次使用。

3.3.6沖配中技術(shù)問題參麥注射液100 ml+5%葡萄糖注射液250 ml。參麥注射液的說明書中寫到：靜脈滴注時，將20-100 ml的參麥注射液放入250-500 ml 5%葡萄糖注射液中稀釋后應(yīng)用。該醫(yī)囑按照說明書的要求是正確的，但是在實際沖配操作中，考慮到輸液袋的伸縮延展性，通過多次沖配實驗我們建議250 ml的輸液袋最多沖配80 ml的注射液，防止沖配液體過多導(dǎo)致輸液袋漲破。因此，通過與醫(yī)務(wù)處和護理部溝通后，建議該醫(yī)囑改成：參麥注射液100 ml+5%葡萄糖注射液500 ml。

3.4局限性

3.4.1PIVAS審方的局限性我院2014年尚未配備電子醫(yī)囑審核系統(tǒng)，醫(yī)囑的審核全靠藥師憑借自身的專業(yè)知識和積累的臨床經(jīng)驗逐條審核。由于醫(yī)囑審核的工作量較大，全靠人工審核效率較低，也易導(dǎo)致審方出錯。因此，配備輔助的電子審方系統(tǒng)是很有必要的。自2015年6月以來，我院PIVAS配備了輔助的電子醫(yī)囑審方系統(tǒng)，部分不合理醫(yī)囑會被電子審方系統(tǒng)“自動捕獲”，極大地方便了藥師的工作，提高了藥師的審方效率和審方準確性，但仍存在著住院病人的信息無法全部顯現(xiàn)的不足。

目前的醫(yī)囑審核，我院藥師已經(jīng)盡可能地運用所學(xué)專業(yè)知識對病人進行簡單的個體化給藥。如在醫(yī)生開具丹紅注射液、注射用鹽酸頭孢替安等醫(yī)囑時，我院藥師會事先與病區(qū)護士或床位醫(yī)生電話溝通，了解病人的基本情況后，再根據(jù)藥品說明書中的適應(yīng)證對醫(yī)囑進行審核。但對于大多數(shù)醫(yī)囑來說，由于藥師審核醫(yī)囑時患者的完整信息無法通過電腦查閱到，審方藥師也不可能做到每一條醫(yī)囑都打電話了解患者的病情，所以審方時無法做到核實“藥品與適應(yīng)證相符”，導(dǎo)致我院目前的醫(yī)囑審核只停留在“審藥”階段審方，而非真正意義上的“審醫(yī)囑”[3]。因此，建議PIVAS的信息系統(tǒng)能夠嵌入顯示住院病人所有住院信息的模塊軟件，顯示出包括個人資料、用藥信息、臨床診斷等入院以來的詳細內(nèi)容，審方藥師能通過翻閱這些資料更好地規(guī)范醫(yī)生用藥，大大改善不合理用藥情況[13]。

3.4.2說明書的局限性有些藥物如丹紅注射液，其說明書中提到：丹紅注射液既可以用0.9%氯化鈉注射液做溶媒，也可以用5%葡萄糖注射液做溶媒，但用不同的溶媒需要有相應(yīng)的適應(yīng)證。熊秋菊等[5]和龔建華等[15]報道，丹紅注射液用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒配伍后測得的不溶性微粒數(shù)比與5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液作為溶媒配伍后測得的不溶性微粒數(shù)增加明顯，報道中寫到“提示我們電解質(zhì)溶液可能更易引起丹紅注射液中不溶性微粒的聚集和增多”，雖然與電解質(zhì)配伍后不溶性微粒數(shù)在2 h后才超標，但是“首選5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液配伍為宜”。因此，為了將丹紅注射液的應(yīng)用安全性降為最低，該說明書是否需要進一步修改完善，有待進一步研究、考證。另外有些藥品說明書表達含糊，存在不規(guī)范之處。如在配置藥品的注意事項、藥物的穩(wěn)定性、藥物常見的配伍禁忌、特殊人群的給藥劑量、只有常用劑量而無最高劑量等內(nèi)容上缺失，這些都增加了審方藥師審核醫(yī)囑的難度[11]。除此之外，還建議廠家能具體地提供藥物的濃度限制、最佳溶媒選擇、藥物間相互作用等數(shù)據(jù)[16]。

3.4.3溶媒包裝規(guī)格的局限性在靜脈用藥調(diào)配中心的藥物沖配中，溶媒劑量受包裝的限制，當所用的溶媒用量介于100 ml與250 ml之間時，由于市場上還未生產(chǎn)出如此包裝規(guī)格的輸液，護士在沖配藥液時無法按照規(guī)定一次性完成沖配[14]。如復(fù)方苦參注射液(巖舒)的溶媒用量為200 ml，護理人員需從250 ml的輸液中抽出50 ml棄掉后再沖配藥品。如此操作會增加輸液微粒的污染概率，極易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)。因此，建議輸液廠家生產(chǎn)多規(guī)格的輸液供臨床應(yīng)用。

3.5加強藥學(xué)指導(dǎo)干預(yù)，充分發(fā)揮臨床藥師的主觀能動性

如何保證靜脈輸液的規(guī)范與合理，提高其安全性，實現(xiàn)醫(yī)院對藥品更為科學(xué)、規(guī)范的管理，是我們一直以來探求的重要問題[17]。藥師對臨床進行藥學(xué)指導(dǎo)和干預(yù)，可糾正醫(yī)生的不合理用藥行為，彌補醫(yī)生的藥學(xué)知識不足，對降低醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生率、提高醫(yī)生臨床用藥的合理性和準確性、增進醫(yī)生和藥師之間的信任和交流有積極作用[18]。雖然我院臨床藥學(xué)起步較晚，發(fā)展時間不長，但在臨床實踐中通過不斷的探索，也積累了相應(yīng)的經(jīng)驗。我院已成立臨床藥學(xué)室，培養(yǎng)了5名臨床藥師，參與臨床會診、查房、用藥，配合醫(yī)務(wù)處和門急診辦公室采取專題調(diào)研、定期檢查、隨機抽查等方式對臨床用藥中存在的不合理現(xiàn)象進行排查，對不合理用藥醫(yī)囑進行點評分析和歸納整理，定期上報醫(yī)務(wù)處和門急診辦公室，對不合理用藥的醫(yī)師提出改正意見。通過臨床藥師的及時干預(yù)，促進了醫(yī)囑用藥的規(guī)范化、合理化，保障了靜脈用藥的安全性、有效性，可以確保醫(yī)院PIVAS的順利開展[19]。

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Analysis of irrational drug prescriptions in 9 153 drug repercussions in pharmacy intravenous admixture service

GAO Jie，WANG Jun，XING Tingyu，HAN Yonglong*

(DepartmentofPharmacy，ShanghaiJiaotongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospital，Shanghai201306，China;*Correspondingauthor,E-mail：yonglongh@163.com)

ObjectiveTo analyze the factors of irrational drug use in 9 153 drug repercussions in pharmacy intravenous admixture service(PIVAS)for promoting rational clinical drug administration.MethodsIrrational drug prescriptions in 9 153 drug repercussions in PIVAS of our hospital from January to December 2014 were analyzed retrospectively.ResultsTotally 178 drug repercussions were caused by irrational drug prescription, and the proportion was 1.94%，which was lower than that of other reasons. The reasons of irrational drug prescription included excessive dosage，incorrect medication interval, improper selection of solvent type and volume, incompatible drug use, etc.ConclusionIt is helpful to promote drug rationality and improve security and effectiveness of drugs by analyzing the causes of irrational drug use in PIVAS.

PIVAS;irrational drug prescription;drug repercussion

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目-中醫(yī)藥(中藥臨床藥學(xué))專門人才計劃(ZY3-RCPY-3-1036)

高潔，女，1981-10生，碩士，藥師，E-mail：goddess666@aliyun.com

2016-05-03

R969.3

A

1007-6611(2016)08-0768-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.021