樊秀芳，靳團娥，王浩

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010050)

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胱抑素C及超敏C反應(yīng)蛋白對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腎病的預(yù)測價值

樊秀芳，靳團娥，王浩

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050)

目的：探討經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前胱抑素C(Cys-C)及超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，Hs-CRP)水平對術(shù)后發(fā)生造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的預(yù)測價值。方法：選擇2015年1月至2015年10月本院心內(nèi)科208例行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者，根據(jù)術(shù)后CIN的診斷標準將患者分為CIN組和非CIN組,并對CIN的相關(guān)危險因素進行多因素Logistic回歸分析，利用ROC曲線分析相關(guān)指標的預(yù)測價值。結(jié)果：(1)208例患者中有36例發(fā)生CIN，發(fā)病率17.30%。(2)Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)前Cys-C、Hs-CRP水平與術(shù)后血清肌酐(serum creatinine，Scr)呈正相關(guān)(P<0.01)。(3)單因素分析示，CIN和非CIN兩組間術(shù)前Cys-C、Hs-CRP、對比劑(contrast medium，CM)劑量>200 mL及糖尿病病史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析示，術(shù)前Cys-C、hs-CRP、CM劑量>200 mL及糖尿病病史是術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素(P<0.05)。(4)ROC曲線示，Cys-C曲線下面積為0.810，最佳閾值為1.335 mg/L,敏感度為0.806，特異度為0.692；Hs-CRP曲線下面積為0.774，最佳閾值為7.750 mg/L,敏感度為0.722，特異度為0.860。結(jié)論：經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前聯(lián)合Cys-C及Hs-CRP對術(shù)后CIN的診斷具有較高的預(yù)測價值。

胱抑素C；超敏C反應(yīng)蛋白；經(jīng)皮冠狀動脈介入；造影劑腎病

【Abstract】Objective：To observe the predictive value of cystatin C(Cys-C)high sensitivity C reactive protein (Hs-CRP)to contrast-induced nephropathy (CIN)after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods：208 cases of acute myocardial infarction(AMI)enrolled to our hospital with PCI from January 2015 to October 2015.Patients were divided into two groups according to the diagnostic criteria of CIN: CIN group and non CIN group.A multi-factor Logistic regression was performed to analyze the risk factors associated with the incidence of CIN,and the predictive value was verified on the risk factors by Receiver operating characteristic(ROC)curve.Results：(1)A total of 208 patients were enrolled,including 36 patients had CIN,the incidence of CIN was 17.30%.(2)Pearson correlation analysis indicated that postoperative serum creatinine(Scr)was positively correlated with preoperative Cys-C and Hs-CRP (P<0.01).(3)Univariate analysis showed that preoperative Cys-C,Hs-CRP,dose of contrast medium(CM)>200 mL and diabetes were significantly different between the two groups (P<0.05).(4)Multi-factor Logistic regression indicated that Cys-C,dose of CM>200 mL and diabetes were the independent risk factors for the onset of CIN (P<0.05).(4)ROC curve analysis revealed that the optimal cutoff of Cys-C to predict CIN is 1.335 mg/L (AUC=0.810,sensitivity 0.806,specificity 0.692),and the optimal cutoff of Hs-CRP to predict CIN is 7.750mg/L (AUC=0.774,sensitivity 0.722,specificity 0.860).Conclusion：It is proved that the therapy of Cys-C combined with Hs-CRP had a higher value in the early prediction in CIN before PCI.

目前，經(jīng)皮冠脈支架介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)在各大型醫(yī)院普遍開展，已作為治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的重要手段之一。同時，含碘對比劑(contrast medium，CM)在PCI術(shù)中使用也越來越廣泛，但CM的腎毒性使得PCI術(shù)后患者易引起急性腎功能損害—造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生率增高。Jorgensen[1]對一般人群使用造影劑后，結(jié)果顯示CIN的發(fā)病率高于2%。一旦出現(xiàn)CIN，將增加患者住院時間及醫(yī)療費用，且患者預(yù)后不佳，嚴重者需血液或腹膜透析治療。故早期預(yù)防、早期預(yù)測CIN已成為臨床醫(yī)護人員關(guān)注的重點，尤其是合并有慢性腎病、心功能不全及高齡患者，其CIN的發(fā)病率可高達20%～50%[2]。

血清肌酐(serum creatinine，Scr)常作為術(shù)后評定CIN的診斷標準，即患者接受造影劑后2～3 d內(nèi)Scr值相對升高25%以上，或較前上升44.2 mol/L(0.5 mg/dL)以上[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)Scr作為早期診斷CIN標準，不夠精確，因其受患者年齡、種族、肌肉、身體狀況等多種因素影響，且開始上升時間較延遲。本研究以觀察入組的208例經(jīng)冠脈造影確診為AMI患者，且行PCI術(shù)，術(shù)前檢查血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)及超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，Hs-CRP)水平，并探討Cys-C、Hs-CRP對PCI術(shù)后發(fā)生CIN的預(yù)測價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇自2015年1月至2015年10月本院接受急診PCI術(shù)的急性ST段抬高的AMI患者208例。其中，男性152例，女性56例，年齡18～80歲，平均年齡為(61.82±11.60)歲。入選標準：(1)缺血性胸痛癥狀持續(xù)0.5 h以上，舌下含服硝酸甘油未見明顯好轉(zhuǎn)等；(2)發(fā)病時間在12 h以內(nèi)；(3)心電圖示提示ST 段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者；(4)符合再灌注治療，但存在溶栓治療禁忌癥者；(5)簽署介入手術(shù)知情同意書或授權(quán)委托書。排除標準：(1)年齡>80歲或<18歲；(2)2周內(nèi)患者動脈或靜脈注射含碘造影劑；(3)慢性腎功能不全、心力衰竭及嚴重肝臟疾病等；(4)碘過敏試驗陽性；(5)凝血功能障礙、活動性出血性疾病?；颊咝g(shù)中均選擇非離子低滲造影劑—碘海醇(歐蘇)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集術(shù)前收集208例入組患者的相關(guān)信息，收集患者一般信息如性別、年齡、既往吸煙及飲酒史、有無高血壓病、高脂血癥及糖尿病病史等；并于清晨采集空腹肘部靜脈血檢查血生化指標(如Scr、Cys-C、Hs-CRP等)；術(shù)中記錄患者所使用的造影劑劑量；術(shù)后48～72 h內(nèi)復(fù)測患者Scr水平。以上肝腎功能等血生化指標均由本院檢驗科自動生化分析儀檢測。

1.2.2分組標準根據(jù)上述CIN診斷標準，即患者動脈接受造影劑檢查后2～3 d內(nèi)Scr值相對升高25%以上，或較前上升44.2mol/L(0.5mg/dL)以上，將PCI術(shù)后的208例AMI患者分為CIN組36例和非CIN組172例。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1CIN發(fā)病率

按照CIN的診斷標準，入組的208例AMI患者中36例發(fā)生CIN，CIN發(fā)病率為17.30%。

2.2術(shù)前Cys-C、Hs-CRP與術(shù)后Scr的Pearson相關(guān)分析

術(shù)前Cys-C、Hs-CRP與術(shù)后Scr 呈正相關(guān)(r=0.431，P<0.01；r=0.204，P=0.003)。

2.3CIN相關(guān)因素的單因素分析

CIN組與非CIN組間術(shù)前Cys-C及Hs-CRP水平、對比劑劑量>200mL、糖尿病病史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、年齡、高脂血癥、高血壓病、飲酒、吸煙、CM劑量、術(shù)前Scr、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.4CIN危險因素的多因素Logistic回歸分析

糖尿病病史、對比劑劑量>200mL、術(shù)前Cys-C及Hs-CRP水平均是術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

2.5Cys-C、Hs-CRP預(yù)測CIN的ROC曲線

Cys C曲線下面積為0.810，Cys-C最佳閾值為1.335 mg/L時,其預(yù)測CIN的敏感度為0.806，特異度為0.692；Hs-CRP曲線下面積為0.774，Hs-CRP最佳閾值為7.750 mg/L時,其預(yù)測CIN的敏感度為0.722，特異度為0.860，詳見圖1。

表1　CIN組與非CIN組基線資料的分析

注：a為χ2值，b為t值。

表2　PCI術(shù)后CIN的多因素Logistic回歸分析

3　討論

Tsagalis等[4]研究表明傳統(tǒng)血管內(nèi)注入造影劑后CIN的發(fā)病率約為10%左右。雖然本研究中使用腎毒性較低的非離子低滲造影劑，術(shù)中及術(shù)后均采用靜脈水化預(yù)防CIN的發(fā)生，但CIN發(fā)病率仍偏高(17.30%)，其原因可能在于本次研究中術(shù)中造影劑劑量偏高(平均220 mL)；入組均為AMI患者，大部分處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機體產(chǎn)生過多氧化應(yīng)激產(chǎn)物沉積于腎組織使之易缺血缺氧性損傷[5]。另外，入組的208例AMI患者多合并有高血壓、糖尿病、心律失常等慢性病史，較普通人群CIN發(fā)病率明顯偏高。

本研究顯示術(shù)前Cys-C及Hs-CRP水平是CIN發(fā)生的獨立危險因素，且均與術(shù)后Scr呈正相關(guān)，由此可以將Cys-C及Hs-CRP作為預(yù)測術(shù)后CIN的生物學(xué)標志物。

Cys-C屬于一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在機體內(nèi)首先由腎小球超濾過，幾乎在近曲小管完全被吸收并隨之分解，可為反映腎小球濾過率的同源性標記物[7]。Liu 等[7]研究表明，Cys-C對于早期診斷及預(yù)測CIN的發(fā)生具有較好的應(yīng)用價值。Visconti等[8]通過對410例行冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的慢性腎臟疾病患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C可以作為預(yù)測CIN的早期生物學(xué)標志物。但Graziani等[9]報道Cys-C對于預(yù)測術(shù)后發(fā)生CIN的特異性并不優(yōu)于肌酐。本項研究結(jié)果示Cys-C作為預(yù)測CIN具有較好的預(yù)測價值，當Cys-C為1.335 mg/L時，其預(yù)測CIN的敏感度及特異度分別為0.806、0.692。

本研究亦發(fā)現(xiàn)Hs-CRP是CIN 發(fā)生的獨立危險因素，這與Zhou等[10]研究相一致。Hs-CRP是機體重要炎性因子之一，可以用于預(yù)測缺血性心臟病及冠脈支架置入術(shù)后患者預(yù)后因素等。另外，Hs-CRP由炎癥因子刺激肝臟細胞而合成，并抑制舒血管作用而使縮血管因子的表達上調(diào)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[11]。本研究表明，PCI術(shù)前Hs-CRP水平與術(shù)后發(fā)生CIN具有一定相關(guān)性。因此，可以將術(shù)前高水平Hs-CRP作為CIN發(fā)病的預(yù)測指標。Jia等[12]通過對患者術(shù)前給予平均劑量50 mmg的辛伐他汀口服后發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后CIN發(fā)生率降低，這與術(shù)前Hs-CRP水平降低有關(guān)。而本項研究結(jié)果表明，當Hs-CRP為7.750 mg/L時，其預(yù)測CIN的敏感度及特異度分別為0.722、0.860。

本研究結(jié)果還顯示，糖尿病亦是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素。因糖尿病患者高糖狀態(tài)下產(chǎn)生的活性氧類物質(zhì)過多堆積從而使腎血管內(nèi)皮細胞受損及功能障礙。長期高血糖可致機體大血管及微血管內(nèi)膜粥樣硬化，最終導(dǎo)致小血管官腔狹窄或完全閉塞，使腎臟缺血缺氧性損傷。術(shù)中對比劑的使用使糖尿病患者腎臟的缺血缺氧狀態(tài)加重，造成腎小管壞死及損傷，從而導(dǎo)致CIN的發(fā)生[13]。另外，對比劑劑量>200 mL也是CIN的獨立危險因素，這與Brinker等[14]報道當術(shù)中對比劑用量過多易引起CIN相符合。

綜上所述，術(shù)前Cys-C及Hs-CRP水平對經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)后發(fā)生CIN具有較好的預(yù)測價值，是否可以取代Scr作為診斷術(shù)后CIN的指標尚需進一步大樣本試驗研究。另外，術(shù)前Cys-C、hs-CRP、CM劑量>200 mL、糖尿病史均是術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素，對術(shù)后CIN的診斷具有較高的預(yù)測價值。

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(學(xué)術(shù)編輯：任勇軍)

The predictive value of Cys-C,Hs-CRP to contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention

FAN Xiu-fang,JIN Tuan-e,WANG Hao

(Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010050,Inner Mongolia,China)

Cystatin C;High sensitivity C reactive Protein;Percutaneous coronary intervention;Contrast-induced nephropathy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.029論著

2016-02-27

樊秀芳(1963-)，女，副主任護師。E-mail：86402367@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.058.html

1005-3697(2016)04-0556-04

R54

A