王海蘭

(衡水市第四人民醫(yī)院疼痛科，河北 衡水　053000)

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術(shù)前股神經(jīng)阻滯對全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的超前鎮(zhèn)痛效果分析

王海蘭

(衡水市第四人民醫(yī)院疼痛科，河北 衡水053000)

目的：探討全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前股神經(jīng)阻滯對老年患者超前鎮(zhèn)痛的效果。方法：86例接受全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者隨機(jī)分為觀察組(n=43)與對照組(n=43)，觀察組給予術(shù)前股神經(jīng)阻滯+全身麻醉，對照組給予單純?nèi)砺樽恚瑢Ρ葍山M患者術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(visual Analogue Scale，VAS)、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后24 h觀察組VAS評(píng)分顯著低于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間顯著長于對照組(P<0.01)，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為顯著低于對照組的48.8%(P<0.01)。結(jié)論：術(shù)前股神經(jīng)阻滯用于全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，能夠更加有效的緩解患者圍手術(shù)期疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

股神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)置換；超前鎮(zhèn)痛

【Abstract】Objective：To discuss the Analysis of effect of preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia.Methods：86 elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia were randomly divided into observation group (n=43)and control group(n=43),the observation group received preoperative femoral nerve block and general anesthesia,general anesthesia was used in the control group,postoperative pain visual analogue scale(visual analogue scale,VAS),usage of analgesic drug and adverse reactions were compared in the two groups.Results：24 h after operation,visual Analogue Scale(VAS)score in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.01).After operation,the time of the usage of analgesic drugs in the observation group for the first time was longer than that in the control group(P<0.01),postoperative within 48h,the frequency of the use of analgesic drugs in the observation group was significantly less than that in control group(P<0.01).48 h after operative,the rate of analgesic drug use was significantly lower than that of the control group (P<0.05).The incidence rate of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group(21/43)(P<0.01).Conclusion：Preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia,can be more effective for relieving the degree of perioperative pain in patients,reduce the usage of analgesic drug usage,and reduce the incidence of adverse reactions,it is worth to be popularized in clinical treatment.

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee joint osteoarthritis，KOA)已成為困擾中老年患者的一種重要骨關(guān)節(jié)疾病，該病主要侵犯膝關(guān)節(jié)的骨、軟骨以及滑膜組織等，在臨床主要表現(xiàn)為疼痛、畸形等[1]。膝關(guān)節(jié)功能障礙在上下樓及蹲起等動(dòng)作時(shí)表現(xiàn)明顯，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重不良影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是KOA重癥患者較為徹底且有效的治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后患者疼痛更為劇烈。而在老年患者中，因腰椎的退變以及圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用而使得全身麻醉成為較為普遍的選擇[2]。術(shù)后的劇烈疼痛將對患者的功能鍛煉與康復(fù)造成不良反應(yīng)。因此，如何能夠?qū)邮苋リP(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛，是保證手術(shù)效果及術(shù)后功能鍛煉的關(guān)鍵所在[3]。為此，我們對43例老年患者實(shí)施術(shù)前股神經(jīng)阻滯以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2015年5月在本院接受全麻下TKA手術(shù)治療的患者86例，其中男性35例，女性51例，年齡62～78歲，平均年齡(69.4±7.6)歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)。本研究中所選患者均經(jīng)臨床、X線等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)KOA，病情分度均在中度以上，膝關(guān)節(jié)X線片KellgrenLawrence分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)[4]，且均合并不同程度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；肝腎功能障礙；既往鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物使用史；長期酗酒史；藥源性疼痛；糖尿病病史；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾?。徊荒苷_理解疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。所有患者對本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組43例，兩組患者性別、年齡、BMI、病程、ASA分級(jí)、病情嚴(yán)重程度、膝關(guān)節(jié)X線片KellgrenLawrence分級(jí)、膝關(guān)節(jié)畸形等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法觀察組給予股神經(jīng)阻滯+全身麻醉，對照組僅給予全身麻醉。所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食水，術(shù)前均無用藥。進(jìn)入手術(shù)時(shí)，均行血壓、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)等生命體征監(jiān)測，予以面罩吸氧，上肢靜脈通路開放，同時(shí)予以乳酸林格液靜脈滴注，滴速為6 mL·kg-1·h-1。局麻下橈動(dòng)脈置管行平均動(dòng)脈壓(MAP)持續(xù)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前10 min，觀察組給予患肢股神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，患肢外展，腹股溝韌帶處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，于該搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)約1.0～1.5 cm處使用德國貝朗神經(jīng)刺激儀(電流1 mA，頻率1 Hz)，神經(jīng)刺激針向頭端以45°角刺入皮膚，刺激過程中出現(xiàn)股四頭肌典型收縮時(shí)，將刺激電流下調(diào)至0.3 mA，若仍能見到股四頭肌收縮，則局部注射0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20100106)25 mL，再將電流增大，股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)消失，隨后繼續(xù)注藥。股神經(jīng)阻滯10 min后，股神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能均明顯減退表明股神經(jīng)阻滯成功。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均給予全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方法：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈輸注。同時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)：氧氣流速為1.5～2.0 L/min，RR為10～12次/min，VT為8～10 mL/kg，維持狀態(tài)時(shí)PETCO2為35～45 mmHg。麻醉狀態(tài)的維持：兩組患者麻醉維持均采用丙泊酚2～6 mL·kg-1·h-1靜脈輸注+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，同時(shí)給予濃度為1.0%的七氟醚吸入，使BIS維持在45～55。

1.2.2術(shù)后處理所有患者術(shù)后均送麻醉復(fù)蘇室，給予舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛，輸注速度背景速度為2 mL/h，自控追加量為0.5 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后若疼痛難以忍受，根據(jù)患者要求給予哌替啶50 mg肌注。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后VAS評(píng)分[5]兩組患者均于術(shù)后24 h給予VAS評(píng)分：完全不痛為0分；疼痛無法忍受為10分。對比兩組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分。

1.3.2術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間記錄術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間以及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)，并在兩組之間進(jìn)行對比分析。

1.3.3不良反應(yīng)記錄兩組患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、心慌多汗、腹部脹滿、排尿困難等不良反應(yīng)情況，并在兩組之間進(jìn)行對比分析

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后24 h觀察組VAS評(píng)分顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較(n=43)

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

觀察組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間顯著長于對照組(P<0.01)；術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)；術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應(yīng)

上述麻醉手術(shù)過程中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%(8/43)，顯著低于對照組的48.8%(21/43)(P<0.01)。見表3。

組別術(shù)后首次鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間(h)術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物使用率觀察組16.42±4.781.32±0.045(11.63)對照組7.72±4.801.54±0.0614(32.6)t或χ2值8.421720.00585.4721P值0.00000.00000.0193

表3　兩組患者不良反應(yīng)比較(n=43)

3　討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，TKA術(shù)后患者中，相當(dāng)大一部分患者在經(jīng)歷較為嚴(yán)重的疼痛，而這種疼痛將對患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)造成較為明顯的限制，從而導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵直及活動(dòng)度降低等，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與康復(fù)效果。另外，術(shù)后劇烈疼痛除導(dǎo)致患者主觀感覺不適之外，還可造成住院時(shí)間延長，下肢深靜脈血栓，甚至肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，TKA手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛(promotion center for emergency assistance，PCEA)技術(shù)無疑具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但PCEA技術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者繼發(fā)硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且該技術(shù)對術(shù)后患者雙下肢的運(yùn)動(dòng)功能將產(chǎn)生較大影響，不利于早期功能鍛煉[7]。另有研究表明，PCEA技術(shù)雖然具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至可導(dǎo)致心律失常與肺栓塞等嚴(yán)重后果[8]。

超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕術(shù)后疼痛[9]。圍手術(shù)期患者因手術(shù)創(chuàng)傷的直接刺激可導(dǎo)致多種炎性反應(yīng)，炎性遞質(zhì)的過量釋放不僅可導(dǎo)致疼痛加劇，還可造成血管擴(kuò)張，局部組織水腫，增加效應(yīng)器官敏感度，進(jìn)而導(dǎo)致痛覺閾值降低，感覺神經(jīng)過敏。該反應(yīng)的最終導(dǎo)致患者疼痛程度加重，或出現(xiàn)疼痛過敏狀態(tài)，甚至持續(xù)性疼痛[10]。而超前鎮(zhèn)痛可通過刺激發(fā)生前的各種措施，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛程度的目的，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。近年來，隨著國內(nèi)外區(qū)域阻滯技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)外周神經(jīng)組織在多種外科手術(shù)鎮(zhèn)痛中都有研究。目前已有大量研究證實(shí)，外周神經(jīng)組織能夠更加顯著的緩解患者圍手術(shù)期疼痛程度，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量并減少相應(yīng)的副作用和不良反應(yīng)[11]。

股神經(jīng)是膝關(guān)節(jié)的重要支配神經(jīng)，故在TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用相對較多。本研究對兩組患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了對比分析，顯示術(shù)后24 h觀察組的VAS評(píng)分顯著低于對照組(P<0.01)，說明在全身麻醉基礎(chǔ)上加股神經(jīng)阻滯，能夠更好的緩解患者術(shù)后疼痛，減輕疼痛程度。由于疼痛程度的明顯減輕，觀察組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間顯著長于對照組(P<0.01)；同時(shí)術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)；術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(P<0.05)。而在鎮(zhèn)痛過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%(8/43)，顯著低于對照組的48.8%(21/43)(P<0.01)。究其原因，由于疼痛程度的明顯減輕，鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間更晚，使用頻率更低，使用劑量也更低。而鎮(zhèn)痛藥物在應(yīng)用過程中將導(dǎo)致多種不良反應(yīng)與副作用，鎮(zhèn)痛藥物使用量的降低，必然將降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)前股神經(jīng)阻滯用于全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，能夠更加有效的緩解患者圍手術(shù)期疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：馮興龍)

Analysis of effect of preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia

WANG Hai-lan

(Department of Pain,The Fourth People’s Hospital Hengshui,Hengshui 053000,Hebei,China)

Femoral nerve block;Knee arthroplasty;Preemptive analgesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.031論著

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(13031Z)

2016-01-13

王海蘭(1974-)，女 ，副主任醫(yī)師。E-mail：rklongchengying@163.com

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1005-3697(2016)04-0563-03

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