馬麗莉，王云介（上海市司法鑒定中心，上海 200031）

Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

馬麗莉，王云介
（上海市司法鑒定中心，上海 200031）

法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；肩關(guān)節(jié)

1　案　例

1.1簡要案情

張某，男，64歲。2013年9月21日，張某在濕滑的道路上奔跑時(shí)摔倒受傷，并送院救治。治療終結(jié)后，張某先后兩次于不同鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，第二家鑒定機(jī)構(gòu)還對(duì)張某的外傷參與程度作了相關(guān)評(píng)定，認(rèn)為其右肩關(guān)節(jié)陳舊性損傷及退變?cè)趥麣埖燃?jí)中的參與程度約為30%。為正確審理此案，2015年5月法院委托本鑒定中心對(duì)張某的損傷后果與外傷之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史摘要

2013年9月21日急診，張某主訴外傷后右肩疼痛，活動(dòng)受限3h。臨床查體：右肩盂空虛，彈性固定，Dugas征（+）。左手皮膚擦挫傷，左手示指、中指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚破損，深及肌腱，中指屈伸尚可。右肩關(guān)節(jié)X線片和CT片示：右肩關(guān)節(jié)脫位，右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折（圖1）。急診行左手示指、中指清創(chuàng)縫合術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉下行右肩關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，手法復(fù)位，貼胸位固定。診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位，左手示指、中指外傷。

2013年10月9日門診復(fù)診：主訴右肩關(guān)節(jié)脫位、右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折后2周余。臨床查體：右肩關(guān)節(jié)無腫脹、無明顯壓痛點(diǎn)，右肘、腕、各指關(guān)節(jié)活動(dòng)好。診斷：右肩關(guān)節(jié)脫位后、右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折后。繼續(xù)貼胸位固定。

2013年11月7日臨床MRI檢查示：右肩關(guān)節(jié)肱骨頭凹陷，前下盂唇消失，考慮為Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷；岡上肌肌腱完全斷裂，裂口約2.4cm；肩峰撞擊綜合征；右肩肱二頭肌長頭肌腱鞘、三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、肩關(guān)節(jié)囊、喙突下滑囊積液。

1.3法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2015年7月2日法醫(yī)查體：被鑒定人張某自行步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。雙肩外形對(duì)稱。左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉170°，后伸45°，外展上舉180°，內(nèi)收40°，水平位內(nèi)旋90°，水平位外旋80°。右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉140°，后伸30°，外展上舉140°，內(nèi)收40°，水平位內(nèi)旋60°，水平位外旋70°。

法醫(yī)閱片：受傷當(dāng)日（2013年9月21日）右肩關(guān)節(jié)正位X線片和CT片顯示右側(cè)肱骨頭向前下內(nèi)方脫位，關(guān)節(jié)盂形態(tài)未見異常，關(guān)節(jié)盂內(nèi)下方見弧形骨片影，肱骨頭后上緣略凹陷（圖1）。同年9月25日、10月9日右肩關(guān)節(jié)正位X線片顯示右肩關(guān)節(jié)已復(fù)位，關(guān)節(jié)盂內(nèi)下方見弧形骨片影，肱骨大結(jié)節(jié)處見小骨片影（圖2）。2013年11月7日、2014年12月26日右肩關(guān)節(jié)MRI片（圖3）顯示右側(cè)岡上肌肌腱完全性撕裂，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，前下盂唇損傷（Bankart損傷）；肱骨頭后上緣骨質(zhì)凹陷伴骨髓水腫，關(guān)節(jié)盂下方見骨片（Hill-Sachs損傷）。

鑒定意見：被鑒定人張某目前右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限與2013年9月21日外傷存在直接因果關(guān)系。

3　討論

3.1關(guān)于Bankart損傷

肩關(guān)節(jié)脫位最常見的機(jī)制是下盂肱韌帶-盂唇復(fù)合體損傷，是指肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷，即Bankart損傷，是肩關(guān)節(jié)前脫位的病理基礎(chǔ)［1］。此時(shí)，肩胛盂與盂唇間出現(xiàn)一道明顯的空隙，肩關(guān)節(jié)囊極度松弛，有時(shí)也可伴有肩胛盂骨折［2］。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于易脫位的位置（如極度外展、外旋）時(shí)，肱骨頭前移造成起主要限制作用的盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體撕裂，形成Bankart損傷。此類患者常不能控制自己的肩關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、易脫臼、活動(dòng)受限等情況。

3.2關(guān)于Hill-Sachs損傷

Hill-Sachs損傷指的是肱骨頭壓縮性骨折，為肩關(guān)節(jié)前方脫位時(shí)，關(guān)節(jié)盂前緣撞擊肱骨頭后外側(cè)而導(dǎo)致的壓縮骨折。該損傷最早由Hill和Sachs發(fā)現(xiàn)并于1940年報(bào)道描述，因此而得名［3］。

有40%～90%肩關(guān)節(jié)前脫位的患者中存在Hill-Sachs損傷，特別是在肩關(guān)節(jié)外展外旋的位置時(shí)發(fā)生的前脫位。當(dāng)外部暴力使肱骨頭向前方位移時(shí)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)受牽拉甚至撕裂；當(dāng)暴力足夠大時(shí)，肱骨頭后外上方與關(guān)節(jié)盂前緣接觸的部位發(fā)生壓縮骨折，即Hill-Sachs損傷，發(fā)生此類損傷時(shí)多伴有盂肱關(guān)節(jié)前部的損傷，一般還會(huì)伴有關(guān)節(jié)盂前緣的骨缺損和盂肱關(guān)節(jié)前部韌帶的損傷［4］。研究［1］表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率占初次肩關(guān)節(jié)脫位的40%～70%，而在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中則高達(dá)80%～93%。

3.3外傷對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

肩關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是穩(wěn)定性相對(duì)較弱的關(guān)節(jié)。參與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)，但以肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)最為重要，故習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位［5］。肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，關(guān)節(jié)盂的周緣鑲有關(guān)節(jié)唇和纖維軟骨，能加深其凹度。

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由靜力性及動(dòng)力性結(jié)構(gòu)共同維持［6］。前者包括肩關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體、肩盂關(guān)節(jié)面的幾何形態(tài)、盂唇、關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓、肩肱平衡機(jī)制等；后者包括三角肌、肩袖肌群（肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌腱）、肱二頭肌等，這些肌肉不僅穩(wěn)固并加強(qiáng)了肩關(guān)節(jié)囊，且當(dāng)其收縮時(shí)，可保持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂相接觸，從而對(duì)肩關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定作用。

創(chuàng)傷時(shí)肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因多為間接暴力所致。當(dāng)上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時(shí)，暴力經(jīng)過肱骨傳導(dǎo)至肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊而發(fā)生脫位，以前脫位最多見。

本案例中被鑒定人因滑倒致右肩關(guān)節(jié)向前脫位、前下盂唇損傷，該損傷結(jié)果直接破壞了肩關(guān)節(jié)囊；而右側(cè)岡上肌肌腱作為肩關(guān)節(jié)動(dòng)力性結(jié)構(gòu)的組成部分，其完全性撕裂的后果不僅進(jìn)一步破壞了肩關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)固狀態(tài)，也在一定程度上降低了肩關(guān)節(jié)的外展功能。

本例中被鑒定人在肩關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)上還出現(xiàn)了Hill-Sachs損傷。肱骨頭是肩關(guān)節(jié)靜力性結(jié)構(gòu)的重要組成部分，Hill-Sachs損傷造成的肱骨頭壓縮性骨折破壞了其解剖結(jié)構(gòu)的完整性，影響了肱盂關(guān)節(jié)的對(duì)合程度，降低了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)前脫位（Bankart損傷）合并Hill-Sachs損傷的雙重影響大大降低了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)功能。雖然這兩種損傷的機(jī)制和部位不全相同，但Hill-Sachs損傷與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有著相互作用、相互影響的關(guān)系。一方面，肩關(guān)節(jié)脫位易引起Hill-Sachs損傷，即Hill-Sachs損傷是肩關(guān)節(jié)脫位最常見的病理類型之一；另一方面，Hill-Sachs損傷降低了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。同時(shí)，反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位又加劇了肱骨頭的病損程度，肱骨頭缺損面積常隨著再脫位次數(shù)增加而增大，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也隨著肱骨頭缺損面積的增大而降低［7］。

3.4總結(jié)與思考

本例中被鑒定人是在奔跑過程中滑倒后受傷，摔倒時(shí)其身體以自由落體的方式向地面加速，身體與地面的接觸部位因地面產(chǎn)生的反作用力而受到壓力，可能造成骨折或其他身體傷害，因此被鑒定人的外傷史符合案情及病史描述。體格檢查發(fā)現(xiàn)被鑒定人右肩部前屈上舉、外展上舉等活動(dòng)功能明顯受限，且受傷當(dāng)時(shí)及后期治療期間的影像學(xué)資料均顯示其右肩關(guān)節(jié)脫位、右側(cè)岡上肌肌腱完全性撕裂、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、前下盂唇損傷，符合肩關(guān)節(jié)Bankart損傷的診斷；肱骨頭后上緣骨質(zhì)凹陷伴骨髓水腫、關(guān)節(jié)盂下方見骨片，符合Hill-Sachs損傷的診斷。因此，綜合張某的外傷史、病史資料及影像學(xué)檢查，認(rèn)定其右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限與本次外傷（滑倒）存在直接因果關(guān)系的結(jié)論是明確的。

最高人民法院指導(dǎo)案例24號(hào)的司法解釋［8］指出：受害人自身個(gè)人體質(zhì)狀況對(duì)損害后果的影響不作為減輕侵權(quán)人賠償責(zé)任的理由。我們認(rèn)為，即使被鑒定人因年齡問題存在退行性變的可能，其外傷仍是最終后遺癥的直接因素。因此，某機(jī)構(gòu)對(duì)被鑒定人右肩關(guān)節(jié)退變?cè)趥麣埖燃?jí)中的參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評(píng)定的必要性和可行性仍值得商榷；進(jìn)行傷病關(guān)系的法醫(yī)臨床司法鑒定是否應(yīng)當(dāng)考慮患者自身狀況的影響，有待行業(yè)內(nèi)進(jìn)一步商討與規(guī)范。

綜上，本例患者外傷后采取的是保守治療，其肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相對(duì)較差，有復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位和肱骨頭骨折的可能性。針對(duì)部分陳舊性損傷、脫位時(shí)間較長的患者遭外傷后又復(fù)發(fā)或加重了肩關(guān)節(jié)脫位，其關(guān)節(jié)腔及周圍將形成大量瘢痕組織粘連、肌肉韌帶攣縮，更進(jìn)一步增加了治療難度，肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也會(huì)受到一定程度的影響。因此無論是初次損傷還是復(fù)發(fā)性損傷，在進(jìn)行法醫(yī)臨床司法鑒定時(shí)，鑒定人都應(yīng)明確被鑒定人的受傷經(jīng)過及損傷后果的關(guān)聯(lián)性，仔細(xì)查閱影像學(xué)資料，充分了解被鑒定人的損傷類型及嚴(yán)重程度，并結(jié)合體格檢查，對(duì)其傷殘等級(jí)、“三期”時(shí)限等項(xiàng)目進(jìn)行全面、客觀的綜合評(píng)定。

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［8］中華人民共和國最高人民法院.指導(dǎo)案例24號(hào)［OL］.（2014-01-29）［2016-01-05］.http://www.court.gov.cn/shenpan-xiangqing-13327.html.

（本文編輯：高東）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.023

1004-5619（2016）04-0315-04

馬麗莉（1988—），女，碩士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究；E-mail：691541424@qq.com

王云介，男，碩士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)鑒證學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)、司法精神病學(xué)的鑒定與研究；E-mail：sfjdsfjd@ 163.com

2016-01-19）