李志業(yè)（榮成市公安局刑偵大隊(duì)，山東 榮成 264300）

暈船反應(yīng)并虐待致海員死亡1例

李志業(yè)
（榮成市公安局刑偵大隊(duì)，山東 榮成 264300）

法醫(yī)病理學(xué)；暈動(dòng)??；虐待；海員

1　案　例

1.1簡(jiǎn)要案情

胡某，男，33歲，農(nóng)民工，無(wú)出海經(jīng)驗(yàn)。某年12月11日與另外兩名同鄉(xiāng)隨一漁船出海捕魚(yú)。由于沒(méi)有海上作業(yè)經(jīng)驗(yàn)，3人均出現(xiàn)暈船反應(yīng)，出海后3日內(nèi)多次嘔吐。12月14日上午，胡某因反應(yīng)過(guò)于劇烈而躺在床上拒絕干活，引起該漁船大副韓某的不滿，遂禁止其進(jìn)食。據(jù)了解，數(shù)日來(lái)胡某幾乎未進(jìn)食，偶爾有人私下給予零星食物，但飲水未受限制，無(wú)證據(jù)證明胡某曾遭受毆打。12月21日，大副為泄憤將胡某所蓋棉被丟入海中，自此胡某睡覺(jué)一直未蓋棉被，當(dāng)時(shí)處于初冬季節(jié)，海上氣溫為0～10℃。12月24日傍晚，胡某多次自訴胸悶，起身上廁所時(shí)摔倒過(guò)兩次。20時(shí)許，胡某在進(jìn)食一個(gè)油餅和飲用熱水后回床鋪休息。12月25日凌晨1時(shí)許，船員發(fā)現(xiàn)胡某死亡。

1.2尸體檢驗(yàn)

尸體解剖于死亡后11d進(jìn)行。

尸表檢查：尸長(zhǎng)162cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)稍差。尸斑淺淡，瞼、球結(jié)膜蒼白，未見(jiàn)出血，雙下肢見(jiàn)散在淺表皮膚擦傷，部分已結(jié)痂，指（趾）甲床發(fā)紺，余未見(jiàn)異常。

尸體解剖：全身軟組織、骨骼及各器官未見(jiàn)明顯外傷改變，各器官略蒼白，貧血狀。食管腔內(nèi)未見(jiàn)異物，食管黏膜局部見(jiàn)散在斑片狀出血；胃內(nèi)容物200mL，為暗紅色液體，未見(jiàn)成形食物成分，胃黏膜光滑，黏膜下見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀出血，未見(jiàn)消化性潰瘍及穿孔?？漳c、回腸及結(jié)腸呈黑褐色，切開(kāi)見(jiàn)大量暗黑色柏油樣內(nèi)容物，黏膜見(jiàn)散在點(diǎn)片狀出血。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌細(xì)胞嗜伊紅染色增強(qiáng)，局部心肌纖維萎縮，心肌細(xì)胞胞漿呈空泡樣變性，部分心肌細(xì)胞壞死，心肌間質(zhì)疏松、水腫，局部間質(zhì)灶性纖維化，間質(zhì)血管腔內(nèi)空虛。冠狀動(dòng)脈左前降支粥樣硬化，局部管腔狹窄程度達(dá)Ⅱ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯粥樣硬化。肺膜增厚，肺膜下見(jiàn)散在灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡壁毛細(xì)血管空虛，局部肺泡隔見(jiàn)散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分肺泡腔見(jiàn)多量纖維蛋白及脫落肺上皮細(xì)胞沉積，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)嗜伊紅染色水腫液，部分肺泡腔見(jiàn)透明膜形成，間質(zhì)血管腔內(nèi)空虛，局部見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管黏膜脫落，并可見(jiàn)纖維蛋白及滲出液體成分。食管黏膜上皮細(xì)胞廣泛性脫落，黏膜及黏膜下層出血明顯，肌層未見(jiàn)明顯病變。胃黏膜組織彌漫性壞死，黏膜灶性出血，局部見(jiàn)較多炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。黏膜下可見(jiàn)大量脂肪細(xì)胞壞死，局部伴出血。腸黏膜壞死明顯，局部見(jiàn)灶性炎癥細(xì)胞，漿膜層充血。肝包膜未見(jiàn)增厚，肝細(xì)胞見(jiàn)大小不一脂滴沉積，局部可見(jiàn)片狀肝細(xì)胞壞死，肝竇空虛，匯管區(qū)內(nèi)血管貧血。脾竇空虛，部分中央動(dòng)脈管壁增厚，玻璃樣變性。腎小球毛細(xì)血管襻貧血，偶見(jiàn)腎小球纖維化及玻璃樣變性，腎小管萎縮，壞死明顯，遠(yuǎn)曲小管管腔內(nèi)尿液濃縮，局部透明管型形成，腎髓質(zhì)萎縮，間質(zhì)血管貧血。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）消化道出血［食管黏膜廣泛性出血；胃腸黏膜彌漫性灶性出血、壞死（圖1），伴黏膜層灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；胃內(nèi)容物呈暗紅色，腸內(nèi)容物呈柏油樣］。（2）失血性貧血（多器官貧血狀；器官間質(zhì)血管管腔空虛；瞼、球結(jié)膜蒼白，尸斑淺淡）。（3）多器官衰竭［肺水腫伴纖維蛋白滲出，肺透明膜形成（圖2）；腎小管壞死伴尿液濃縮、透明管型形成；心肌細(xì)胞空泡樣變性；肝細(xì)胞脂肪變性伴灶性肝壞死］。（4）部分脾中央動(dòng)脈玻璃樣變性。（5）雙下肢多發(fā)性皮膚擦挫傷。

1.3毒物檢驗(yàn)

死者心血、尿液及頭發(fā)中均未檢出甲基苯丙胺等苯丙胺類興奮劑成分，心血、尿液、頭發(fā)及胃內(nèi)容物中均未檢出常見(jiàn)藥物、殺蟲(chóng)劑及毒鼠強(qiáng)成分。

1.4死亡原因

胡某因暈船反應(yīng)劇烈嘔吐及應(yīng)激反應(yīng)等引起消化道出血，在未得到及時(shí)救治以及長(zhǎng)時(shí)間饑餓等因素共同作用下，引起失血性貧血和低蛋白血癥，繼發(fā)肺透明膜形成，終致多器官功能衰竭死亡。

2　討論

2.1死亡原因分析

本例死者胡某是一名無(wú)出海經(jīng)驗(yàn)的農(nóng)民工船員，出海后暈船反應(yīng)劇烈，多次嘔吐。在此情況下，如果能夠適當(dāng)休息，加以治療和調(diào)養(yǎng)，一般能夠逐漸恢復(fù)，并非絕對(duì)致死因素。由于未得到相應(yīng)的醫(yī)療救治，反遭凍、餓等多種虐待，最終在上船十余天后死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)胡某胃內(nèi)容物為暗紅色血性液體，腸內(nèi)容物呈柏油樣，組織病理學(xué)檢驗(yàn)示食管黏膜及黏膜下層出血明顯，胃黏膜彌漫性灶性出血、壞死，伴黏膜層灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合機(jī)體失血性貧血的尸體征象，可以明確“消化道大出血”的診斷。此外，尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胡某營(yíng)養(yǎng)狀況差，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良也可引起低蛋白血癥，使貧血進(jìn)一步加劇。長(zhǎng)期饑餓可引起脂肪過(guò)度動(dòng)員，造成肝細(xì)胞脂肪變性伴灶性肝壞死以及心肌細(xì)胞空泡樣變性等，從而導(dǎo)致肝功能和心臟功能下降；低蛋白血癥可引起肺水腫，肺泡腔內(nèi)纖維蛋白大量滲出及肺透明膜形成，最終可因呼吸窘迫而導(dǎo)致呼吸衰竭；低蛋白血癥以及繼發(fā)的水電解質(zhì)紊亂可致腎貧血、腎小管壞死，并引起尿液濃縮、腎小管透明管型形成，最終可引起腎功能衰竭［1］。

2.2消化道大出血的原因

暈船嘔吐是海員經(jīng)常發(fā)生的劇烈反應(yīng)，臨床表現(xiàn)以惡心為主。頻繁而劇烈的嘔吐可致腹壓的增高，使食管裂孔疝的發(fā)生率增高［2-3］。由于進(jìn)食障礙、胃液反流、胃內(nèi)容物的排除使胃內(nèi)空虛，加之十二指腸反流可使大量膽汁進(jìn)入胃內(nèi)，從而破壞了胃內(nèi)環(huán)境，在反流物的刺激和侵蝕下，可發(fā)生胃黏膜充血、水腫、炎癥等。在X線檢查下可見(jiàn)胃食管管腔增寬，胃竇張力增高，胃黏膜增粗，以及十二指腸逆蠕動(dòng)等，在暈船嘔吐者中發(fā)生率可達(dá)78.94%［4］。

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指在各種應(yīng)激狀態(tài)下，胃、十二指腸發(fā)生的急性、多發(fā)性黏膜淺表糜爛和潰瘍，往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，涉及胃的運(yùn)動(dòng)、分泌、血流、胃腸激素、氧自由基等多種因素，使黏膜損傷因素增強(qiáng)、防御因素減弱而產(chǎn)生胃黏膜損害［5］。本例胡某在出海期間，強(qiáng)烈的暈船反應(yīng)、饑餓以及寒冷刺激等均可導(dǎo)致其身體處于應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生SU。SU臨床上表現(xiàn)為消化道大出血，是臨床危重疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)后不良，常常危及患者生命［6］。

2.3虐待行為

值得注意的是，胡某所處環(huán)境是從事遠(yuǎn)洋捕撈的漁船，在海上不僅缺醫(yī)少藥，救治困難，而且由于漁船在海上形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)境，在海員絕對(duì)服從船上管理人員的習(xí)俗下，船上其他海員在胡某身體處于多種極端不良因素影響且不斷惡化的情況下，甚至不敢施以最起碼的人道主義救助，從而致使胡某由原本非致命的暈船反應(yīng)演化為最終死亡的結(jié)局，是此類案件的特別之處。

當(dāng)多因素共同作用導(dǎo)致死亡時(shí)，死因競(jìng)爭(zhēng)和各因素參與程度的分析和判斷對(duì)于定罪、量刑等有很大參考價(jià)值。本例雖然胡某生前存在冠狀動(dòng)脈硬化、脾中央動(dòng)脈硬化等原發(fā)性病變，但由于其程度輕微，尚不足以致死。暈船反應(yīng)發(fā)生劇烈嘔吐，應(yīng)與自身身體素質(zhì)有關(guān)。暈船者胃動(dòng)頻率明顯增加，胃竇逆向傳導(dǎo)可引起胃的收縮波幅值下降，而胃動(dòng)頻率及波幅值的改變均可造成胃運(yùn)動(dòng)功能障礙而引起嘔吐［7］。本例胡某生前未患有胃腸疾病，暈船反應(yīng)雖然強(qiáng)烈但只要經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息、調(diào)養(yǎng)或治療，應(yīng)不至于有生命危險(xiǎn)。在此情況下，大副韓某虐待胡某造成其饑餓、寒冷等，致使胡某發(fā)生消化道出血并繼發(fā)多器官功能衰竭，因此韓某的虐待行為是造成胡某死亡的主要原因。

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（本文編輯：鄒冬華）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.020

1004-5619（2016）04-0310-03

李志業(yè)（1976—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)鑒定；E-mail：15588337678@163.com

2016-06-12）