陳柏峰，劉　楊（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 法學(xué)院，湖北 武漢 430073）

基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐及解釋
——以滇中S鎮(zhèn)①為例

陳柏峰，劉楊
（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 法學(xué)院，湖北 武漢 430073）

在當(dāng)前基層公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的良好貫徹過程中，兼具行政性和半行政性的基層政策執(zhí)行組織體系的建立與運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用，這體現(xiàn)了國(guó)家能力的發(fā)展。但基層公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中仍然存在的實(shí)踐困境，則體現(xiàn)了當(dāng)前國(guó)家能力的限度和缺陷。國(guó)家能力的發(fā)展，離不開規(guī)范體系的建立和推行，也離不開基層相關(guān)職能部門的組織建設(shè)和有效運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于當(dāng)前的中國(guó)而言，在國(guó)家能力發(fā)展走向多元、深入社會(huì)的進(jìn)程中，組織體系的完善和運(yùn)轉(zhuǎn)是一個(gè)更為切實(shí)和緊迫的問題。特別在我國(guó)已經(jīng)建成中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系的情況下，要想在基層社會(huì)貫徹落實(shí)相關(guān)法律規(guī)范（包括公共政策），就必須著力完善基層政策執(zhí)行組織體系的構(gòu)成與實(shí)踐。

公共衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；國(guó)家能力

一、問題與進(jìn)路

新中國(guó)成立以來，尤其是改革開放以來，我國(guó)用有限的投入取得了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的巨大成就。但從現(xiàn)實(shí)而言，隨著社會(huì)現(xiàn)代化程度的日益提高，人民群眾對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生的需求也在不斷擴(kuò)大，這對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善和發(fā)展提出了挑戰(zhàn)。從國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入來看，我國(guó)財(cái)政醫(yī)療和衛(wèi)生支出的絕對(duì)值占財(cái)政經(jīng)常性收入的增幅均逐年增長(zhǎng)，但占我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)的比例卻在逐年下降，形成了社會(huì)需求與國(guó)家投入的結(jié)構(gòu)性矛盾。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自1978年至2009年，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生總投入從110.2億元增長(zhǎng)到16118.8億元，從人均11.44元增長(zhǎng)到人均1213.76元，絕對(duì)增量不可謂不大。但在2003年到2009年之間，由國(guó)家和政府方面支出的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入僅從831億元增長(zhǎng)到1277億元，即人均1213.76元/年的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)支出中，僅有98.23元是由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，而世界上最不發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家在2000年居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)分別為42.8%和40.7%。②詳細(xì)相關(guān)數(shù)據(jù)，參見衛(wèi)生部《2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》、2010年溫家寶總理《政府工作報(bào)告》及賈康《“十二五”時(shí)期中國(guó)的公共財(cái)政制度改革》等。上述數(shù)據(jù)表明，我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系仍然存在巨大的發(fā)展空間。

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵性內(nèi)容，也是當(dāng)前該方面工作實(shí)踐的重心所在。基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是指國(guó)家和政府醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體公民提供的公益性公共衛(wèi)生干預(yù)措施。為貫徹落實(shí)社會(huì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，國(guó)家衛(wèi)生部于2009年組織制定并頒布了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），并于2011年組織專家對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善?！兑?guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的依據(jù)?！兑?guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)也可參照該《規(guī)范》執(zhí)行。

目前，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目共有12項(xiàng)內(nèi)容。即城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿?。?、重性精神疾病患者管理、結(jié)核病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。其中，《規(guī)范》對(duì)上述各個(gè)項(xiàng)目在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核目標(biāo)等方面均有詳細(xì)規(guī)定，并以此作為規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要抓手和主要目標(biāo)。

上述《規(guī)范》屬于典型的公共政策，以《規(guī)范》為依據(jù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作是執(zhí)行公共政策的具體表現(xiàn)。滇中S鎮(zhèn)的經(jīng)驗(yàn)表明，國(guó)家在基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作得到了較為良好的開展，這得益于前期就已經(jīng)建立起來的基層衛(wèi)生服務(wù)與監(jiān)管體系。在基層，內(nèi)容豐富而繁雜的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的順利運(yùn)轉(zhuǎn)從而得到落實(shí)。逐步完善的國(guó)家基層公共衛(wèi)生組織體系是保障基層社會(huì)（特別是廣大農(nóng)村地區(qū)）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的核心力量?？偟膩碚f，《規(guī)范》的制定與頒布，體現(xiàn)了國(guó)家意志的表達(dá)。而基層公共衛(wèi)生組織體系的逐步完善與有效運(yùn)作，則展示了國(guó)家意志的實(shí)現(xiàn)。國(guó)家意志的這種表達(dá)與實(shí)現(xiàn)，都是國(guó)家能力的具體表現(xiàn)。因此，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，展現(xiàn)了國(guó)家能力與公共政策執(zhí)行之間的緊密關(guān)聯(lián)。

滇中S鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作顯示，國(guó)家能力可以成為考察公共政策執(zhí)行的可用視角，為當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的機(jī)制和困境提供有效的解釋。西達(dá)·斯考切波首先系統(tǒng)性地提出了國(guó)家能力與公共政策的關(guān)系。她在區(qū)分了總體國(guó)家能力和政策領(lǐng)域國(guó)家能力基礎(chǔ)上，認(rèn)為后者的研究?jī)r(jià)值更為切實(shí)和豐富，并對(duì)一些領(lǐng)域國(guó)家能力的制度原因開展了比較分析，對(duì)福利政策、醫(yī)療政策、外交政策等均有所深入。［1］［2］（p25-33）此后，國(guó)家社會(huì)關(guān)系理論的代表人物米格代爾也進(jìn)入了國(guó)家能力的研究領(lǐng)域，并提出了經(jīng)典的關(guān)于國(guó)家能力的概念界定。其研究認(rèn)為，國(guó)家能力指國(guó)家決定社會(huì)生活按何種秩序組織起來的能力，或者說國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人通過國(guó)家的計(jì)劃、政策和行動(dòng)來實(shí)現(xiàn)其改造社會(huì)的目標(biāo)的能力，并將國(guó)家能力分為提取、規(guī)制、滲透和分配四大類型。并指出國(guó)家能力的本質(zhì)就是支配關(guān)系，即國(guó)家能否勝過社會(huì)群體或社會(huì)組織而制定出有約束力的規(guī)則，以及民眾何時(shí)和為何會(huì)遵循國(guó)家制定的規(guī)則而非其他組織制定的規(guī)則。［3］邁克爾·曼將國(guó)家權(quán)力分為專制性權(quán)力和基礎(chǔ)性權(quán)力，認(rèn)為“專制性權(quán)力是指國(guó)家精英凌駕于社會(huì)之上的權(quán)力，基礎(chǔ)性權(quán)力是指國(guó)家實(shí)際滲透到社會(huì)、在其統(tǒng)治的疆域內(nèi)執(zhí)行決定的能力，它是一種國(guó)家通過其基礎(chǔ)設(shè)施滲透和集中地協(xié)調(diào)社會(huì)活動(dòng)的權(quán)力。”［4］

上述理論對(duì)于我們考察當(dāng)前基層公共醫(yī)療衛(wèi)生工作的相關(guān)實(shí)踐具有積極的借鑒作用。當(dāng)然，國(guó)家能力理論要想成為深刻理解和解釋中國(guó)基層公共政策實(shí)踐的理論工具，還需要結(jié)合中國(guó)基層的社會(huì)結(jié)構(gòu)和時(shí)代特征進(jìn)行一定的修正和完善。本文主要以滇中S鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作（包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法協(xié)管）為經(jīng)驗(yàn)展開，S鎮(zhèn)地處我國(guó)西南滇中地區(qū)，為典型的農(nóng)業(yè)型山區(qū)，其間漢族和少數(shù)民族聚居，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較為落后，這在一定程度上制約了當(dāng)?shù)毓册t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。在上述經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本文以國(guó)家能力理論為基本分析框架，對(duì)相關(guān)公共政策實(shí)踐和困境進(jìn)行解釋，并提出合理的前景展望。

二、基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)的組織體系及其運(yùn)作機(jī)制

農(nóng)村稅費(fèi)改革和鄉(xiāng)鎮(zhèn)體制改革后，在基層法律法規(guī)和公共政策的執(zhí)行進(jìn)程中，基層行政職能部門所發(fā)揮的作用越來越大。在變革過程中，規(guī)范化和專業(yè)化的政策執(zhí)行思路指導(dǎo)了當(dāng)前的政策執(zhí)行實(shí)踐，也影響了相關(guān)行政職能部門組織體系的建立與運(yùn)轉(zhuǎn)。國(guó)家通過投入大量行政資源，不僅讓正式的行政組織深入到基層社會(huì)，更將半行政的基層組織及其人員納入到政策執(zhí)行體系中，以此成為傳達(dá)和實(shí)現(xiàn)國(guó)家意志的具體媒介。

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)。

當(dāng)前的基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作主要依托于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員來開展，區(qū)縣一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生職能部門也會(huì)在這個(gè)過程中對(duì)下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員提供相應(yīng)的技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）兩級(jí)部門是法規(guī)和政策的直接執(zhí)行者，區(qū)縣一級(jí)部門則是指導(dǎo)者和管理者。

從機(jī)構(gòu)設(shè)置來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是衛(wèi)生行政部門，是基層的行政性醫(yī)療衛(wèi)生組織；而村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）作為半行政化的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，則是實(shí)際上最基層的醫(yī)療衛(wèi)生單位。①嚴(yán)格意義上，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在規(guī)范和制度設(shè)定中屬于村委會(huì)和社區(qū)居委會(huì)的附屬單位，并非正式性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間并非典型的行政性上下級(jí)關(guān)系，而是屬于醫(yī)療衛(wèi)生體系中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。在S鎮(zhèn)，其下轄的6個(gè)村委會(huì)中都設(shè)有一個(gè)衛(wèi)生室，由區(qū)縣一級(jí)衛(wèi)生部門招聘村醫(yī)在其中任職，并接受S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

從人員編制來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的工作人員大都為事業(yè)編制干部，領(lǐng)取國(guó)家財(cái)政工資；而村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中的工作人員則是合同工，雖領(lǐng)取一定數(shù)額的財(cái)政補(bǔ)貼，但其工資水平遠(yuǎn)低于編內(nèi)人員。以S鎮(zhèn)為例，S鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有工作人員13人，其中正式在編人員12人，臨時(shí)工1人。④其下轄的6個(gè)村委會(huì)按規(guī)定每村配備村醫(yī)2人，加上特配的少數(shù)民族村醫(yī)1人，全鎮(zhèn)共有村醫(yī)13人。村醫(yī)們每個(gè)月從政府領(lǐng)取200元補(bǔ)助工資，由縣財(cái)政統(tǒng)一承擔(dān)和發(fā)放。

在落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，現(xiàn)行《規(guī)范》中規(guī)定的12項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同配合完成，兩者在具體工作的開展過程中不僅有明確分工，也有相互協(xié)同。通過明確分工，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室各自在相應(yīng)的層級(jí)和范圍內(nèi)為區(qū)域中的民眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)，衛(wèi)生院是落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的主要機(jī)構(gòu)，在村一級(jí)，村醫(yī)則是落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)責(zé)人。由于衛(wèi)生院擁有著比衛(wèi)生室更加豐富的服務(wù)資源和更加完善的醫(yī)療技術(shù)，而村醫(yī)又在村莊層面擁有天然的信息優(yōu)勢(shì)，使得兩者的協(xié)同配合尤為必要。以S鎮(zhèn)為例，衛(wèi)生院主導(dǎo)著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)工作，但卻會(huì)在具體的服務(wù)工作實(shí)施過程進(jìn)行因地制宜的安排，將全鎮(zhèn)范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行統(tǒng)籌管理，將工作任務(wù)在衛(wèi)生院和衛(wèi)生室之間進(jìn)行合理分配。如老年人、兒童健康體檢方面的工作，由于衛(wèi)生室只常駐2名醫(yī)務(wù)人員，且醫(yī)療器械相對(duì)單一，因此無法單靠自身力量完成對(duì)相應(yīng)區(qū)域內(nèi)特定人群的健康體檢服務(wù)，這就需要衛(wèi)生院派遣醫(yī)務(wù)人員和調(diào)動(dòng)醫(yī)療設(shè)備到村莊中協(xié)助衛(wèi)生室落實(shí)該項(xiàng)工作。又如健康檔案建立與管理方面的工作，由于衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員基本為本村土生土長(zhǎng)的村民，對(duì)村莊情況較為熟悉，因此能夠有效開展信息收集工作，進(jìn)而準(zhǔn)確迅速地建立起村民的健康檔案。

在實(shí)踐中，《規(guī)范》中規(guī)定的12項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目十分龐雜。由于這些服務(wù)項(xiàng)目的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容的多樣性和復(fù)雜性均十分突出，因此結(jié)合基層組織體系的具體客觀情況來落實(shí)工作就顯得尤為必要。在體制上，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并非直接的行政上下級(jí)關(guān)系部門，但仍然存在著業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人事任命等緊密的組織關(guān)系，這成為整合基層公共醫(yī)療衛(wèi)生組織體系的基礎(chǔ)。通過整合行政性和半行政性的組織和人員，國(guó)家不僅在基層建立起能夠貫徹執(zhí)行正式行政事務(wù)的組織體系，而且還保持了地方在執(zhí)行過程中的靈活性和自主性，創(chuàng)造了在基層社會(huì)落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作、滿足基層民眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求的成功經(jīng)驗(yàn)。

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法。

當(dāng)前的基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作同樣主要依托于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員來開展。在此基礎(chǔ)上，區(qū)縣一級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門也會(huì)對(duì)下級(jí)執(zhí)法機(jī)構(gòu)和執(zhí)法人員提供必要的指導(dǎo)和幫助。因此，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相同，當(dāng)前基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的組織體系主要由區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）三級(jí)組成。

從機(jī)構(gòu)設(shè)置來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所通常選定同級(jí)衛(wèi)生院的現(xiàn)有工作人員組成。作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系中的最基層單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系的末梢，也是基礎(chǔ)。S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所現(xiàn)共有3名執(zhí)法人員，分別為S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和公共衛(wèi)生科主任；村一級(jí)并沒有正式性的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，只設(shè)有衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員，通常由村醫(yī)擔(dān)任。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員沒有正式執(zhí)法權(quán)限，但卻在實(shí)踐中承擔(dān)著違法信息收集和上報(bào)的重要工作，是基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系中不可或缺的部分。在S鎮(zhèn)下轄的6個(gè)村委會(huì)中，每個(gè)村都設(shè)有一名衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員，負(fù)責(zé)村委會(huì)區(qū)域內(nèi)有關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的協(xié)助性工作。協(xié)管員雖然在體制上只是協(xié)助性的角色，卻在實(shí)踐中成為執(zhí)法工作開展的基礎(chǔ)。只有通過協(xié)管員，上級(jí)執(zhí)法部門才能了解到轄區(qū)內(nèi)（特別是農(nóng)村中）的違法行為，進(jìn)而開展相應(yīng)的監(jiān)管和執(zhí)法。

從人員編制來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)法人員必須為正式行政干部，才能夠行使相應(yīng)的行政執(zhí)法權(quán)限；而村（社區(qū)）中的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員由村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中的工作人員兼任，屬于典型的輔助性行政執(zhí)法人員，顯然沒有執(zhí)法權(quán)。因此在實(shí)踐中，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的行為進(jìn)行協(xié)助性監(jiān)督、管理和執(zhí)法，如餐飲衛(wèi)生監(jiān)督、飲用水衛(wèi)生管理、打擊非法行醫(yī)等工作，都是衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的應(yīng)有職責(zé)。

在具體的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員發(fā)揮了監(jiān)控、舉報(bào)和協(xié)助等重要作用。由于衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員長(zhǎng)期生活在村莊（社區(qū)）中，天然擁有轄區(qū)內(nèi)的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，這為其監(jiān)控轄區(qū)內(nèi)的違法行為提供了便利條件。通過運(yùn)用社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員能夠低成本地、迅速地獲得違法信息，為衛(wèi)生監(jiān)督所提供必要的執(zhí)法情報(bào)。而且，通過衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的引導(dǎo)，衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)法人員能夠順利進(jìn)入村莊和社區(qū)，避免執(zhí)法工作陷入遲緩和沖突。顯然，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員不僅能夠緩解基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中執(zhí)法資源不足的問題，還在基層衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作中發(fā)揮著執(zhí)法線人的作用，成為執(zhí)法工作的社會(huì)基礎(chǔ)。

綜上，當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的組織體系具有鮮明的行政性和半行政性結(jié)合的特征?；鶎咏M織體系的行政性，能夠減少法律法規(guī)和公共政策的執(zhí)行偏差，保證國(guó)家意志的順利達(dá)成。而基層組織體系的半行政性，則有利于國(guó)家在行政事務(wù)開展時(shí)有效整合社會(huì)資源，以達(dá)到節(jié)約行政成本、滿足社會(huì)需求的目標(biāo)。在實(shí)踐中，執(zhí)行政策的組織體系是國(guó)家能力的承載體，其深入基層的限度、貫徹法律法規(guī)和公共政策的限度，便是國(guó)家能力的限度。因此，完善的基層政策執(zhí)行組織體系的建立與運(yùn)轉(zhuǎn)，是國(guó)家能力發(fā)展的具體表現(xiàn)。S鎮(zhèn)的公共醫(yī)療衛(wèi)生工作表明，精密而合理的政策執(zhí)行組織體系，是當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作的主要執(zhí)行者，為法律法規(guī)和公共政策的順利施行提供了不可或缺的支撐。下圖展現(xiàn)了當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的組織體系。

三、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐及其困境

當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的工作主要依托于完善和有效的公共醫(yī)療組織體系進(jìn)行，使得相關(guān)法律法規(guī)和公共政策獲得了較為良好的落實(shí)。但是，專業(yè)化組織體系需要龐大行政資源和社會(huì)資源的支撐，而S鎮(zhèn)所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和財(cái)政水平?jīng)Q定了當(dāng)?shù)匦姓块T仍然無法很好地滿足這種資源的支出與消耗，這導(dǎo)致當(dāng)前的基層公共醫(yī)療衛(wèi)生工作出現(xiàn)了一定程度的困境。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐。

在S鎮(zhèn)，依現(xiàn)行《規(guī)范》規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)共12個(gè)項(xiàng)目都在鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的相互配合下得到了有序的開展。關(guān)于城鄉(xiāng)居民健康檔案管理方面的工作。S鎮(zhèn)于2011年正式開始著手建立居民/村民健康檔案，按《規(guī)范》規(guī)定給每個(gè)居民/村民都建立一份健康檔案。該工作總共持續(xù)了一年多的時(shí)間，到2012年年末才實(shí)現(xiàn)了全鎮(zhèn)健康檔案全覆蓋。在這個(gè)過程中，S鎮(zhèn)鎮(zhèn)村兩級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員全部投入到健康檔案建立的工作當(dāng)中。針對(duì)一些居住在相對(duì)偏遠(yuǎn)山區(qū)的少數(shù)民族村民，則主要由熟悉地方情況的村醫(yī)負(fù)責(zé)走訪登記。目前S鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民健康檔案管理工作主要由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，并由村委衛(wèi)生室在一定情況下進(jìn)行協(xié)助管理。

關(guān)于健康教育方面的工作。當(dāng)前S鎮(zhèn)的健康教育工作主要為提高群眾公共衛(wèi)生素養(yǎng)和個(gè)人健康素養(yǎng)，尤其針對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等特殊群體。健康教育工作主要由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)進(jìn)行。由于S鎮(zhèn)中絕大部分為農(nóng)業(yè)人口，農(nóng)民的生計(jì)模式?jīng)Q定其很難定期抽出時(shí)間參加各類型的健康教育活動(dòng)。因此，衛(wèi)生室村醫(yī)一般會(huì)選擇在年節(jié)集會(huì)、村民大會(huì)等人員相對(duì)集中的場(chǎng)合進(jìn)行開展，力求能達(dá)到《規(guī)范》的要求。

關(guān)于預(yù)防接種方面的工作。①預(yù)防接種，是指鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)區(qū)域內(nèi)居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種檔案管理和疫苗接種的工作。在S鎮(zhèn)，預(yù)防接種工作由鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配合完成。疫苗均由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一提供，在每月定期發(fā)放到村醫(yī)手中。由村醫(yī)根據(jù)檔案記錄進(jìn)行疫苗接種。

關(guān)于0歲～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理和老年人健康管理方面的工作。在S鎮(zhèn)，0歲～6歲兒童健康管理的工作主要由村醫(yī)來完成。由于村衛(wèi)生室配備的醫(yī)務(wù)人員有限，衛(wèi)生室沒有足夠的人力來對(duì)整個(gè)村的學(xué)齡前兒童進(jìn)行完全和細(xì)致的健康管理，只能將該項(xiàng)工作的重心置于新生兒（3個(gè)月以內(nèi)）健康管理上。針對(duì)其他年齡段兒童的健康管理工作，村醫(yī)們只能另抽時(shí)間盡力應(yīng)對(duì)。此外，S鎮(zhèn)各村委會(huì)衛(wèi)生室均專門配置了一名女性專業(yè)婦產(chǎn)村醫(yī)，由其進(jìn)行產(chǎn)前隨訪和產(chǎn)后訪視。由于村醫(yī)長(zhǎng)年生活于村莊中，對(duì)各家孕產(chǎn)婦的情況都相當(dāng)熟悉，即使平時(shí)沒有進(jìn)行入戶隨訪，但仍然能夠通過社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)獲取村莊中孕產(chǎn)婦的信息，從而及時(shí)掌握其健康動(dòng)向。自2011年開始，S鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)組織區(qū)域內(nèi)65歲以上常住居民進(jìn)行每年一次的免費(fèi)體格檢查。每次體檢時(shí)，衛(wèi)生院一般會(huì)派3名～5名醫(yī)務(wù)人員下村支援工作，并保障體檢設(shè)備。

關(guān)于慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿病）、重性精神疾病患者管理和結(jié)核病患者健康管理方面的工作。在S鎮(zhèn)，自2014年開始對(duì)區(qū)域內(nèi)35歲以上的慢性病（高血壓和2型糖尿?。┗颊吆椭匦跃癫』颊唛_展健康管理工作。這項(xiàng)工作目前主要由村醫(yī)負(fù)責(zé)落實(shí)，先由村醫(yī)統(tǒng)計(jì)患者人數(shù)，進(jìn)而登記信息錄入健康檔案，之后進(jìn)行每個(gè)季度一次的訪視。

關(guān)于傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)方面的工作。該服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)療衛(wèi)生中疾病預(yù)防控制的工作范疇，在區(qū)縣層面由疾控機(jī)構(gòu)及其他專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）層面則具體有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)落實(shí)。在實(shí)踐中，傳染病的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)機(jī)制一般由村醫(yī)發(fā)起。各村衛(wèi)生室村醫(yī)在接收到如發(fā)熱、腸道感染、皮疹等疑似傳染性病例時(shí)，便需要填寫登記報(bào)表，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由衛(wèi)生院上報(bào)到上級(jí)疾病預(yù)防控制部門。在S鎮(zhèn)，關(guān)于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處理同樣實(shí)行鎮(zhèn)村聯(lián)動(dòng)機(jī)制，即在發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件后實(shí)施全鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的全體動(dòng)員，集中人力物力處理該類事件。2014年6月S鎮(zhèn)中學(xué)發(fā)生過一起集體性食物中毒事件，最后查明中毒原因?yàn)閷W(xué)校食堂所提供的早餐不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)所致。當(dāng)時(shí)共有15名學(xué)生出現(xiàn)了食物中毒的癥狀，其中5人情況比較嚴(yán)重。在這種情況下，鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)起了針對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，不僅集中了全衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，還將所有村衛(wèi)生室村醫(yī)召集起來一起支援此次事件的處理。

關(guān)于中醫(yī)藥健康管理方面的工作。該管理項(xiàng)目從2014年6月份正式開始，主要管理工作為針對(duì)區(qū)域內(nèi)65歲以上老年人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨認(rèn)并將相關(guān)信息記錄存檔，屬于國(guó)家中醫(yī)藥推廣工作的范疇。在S鎮(zhèn)，該管理項(xiàng)目的具體工作由各村衛(wèi)生室村醫(yī)負(fù)責(zé)落實(shí)，全縣每年以20元/人的標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政給村醫(yī)支付開展該項(xiàng)工作的補(bǔ)貼。

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐。

2012年，S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所正式成立，同年下轄各村設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員1名，由此構(gòu)成了S鎮(zhèn)的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系。目前，S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)開展的工作主要分為醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督和公共衛(wèi)生監(jiān)督兩大類。其中，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督主要包括對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、診所、美容保健機(jī)構(gòu)等）的職業(yè)資格、職業(yè)范圍及其醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)資格注冊(cè)進(jìn)行監(jiān)督管理，重點(diǎn)打擊區(qū)域內(nèi)的非法行醫(yī)現(xiàn)象；公共衛(wèi)生監(jiān)督主要包括對(duì)餐飲供應(yīng)場(chǎng)所、公共娛樂場(chǎng)所、飲用水廠、學(xué)校等公共場(chǎng)所的衛(wèi)生狀況進(jìn)行監(jiān)督和管理。

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面的工作。由于S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所的執(zhí)法人員人數(shù)有限，還需要兼顧衛(wèi)生院方面的醫(yī)療衛(wèi)生工作，很難對(duì)區(qū)域內(nèi)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的行為事項(xiàng)進(jìn)行全面而及時(shí)的有效管理。因此，村一級(jí)的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員在實(shí)踐中的作用便十分重要。在實(shí)踐中，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員承擔(dān)著除了直接執(zhí)法行動(dòng)以外的大部分工作，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、非法行醫(yī)信息的收集和上報(bào)、執(zhí)法協(xié)助活動(dòng)及其他協(xié)助執(zhí)法工作等。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員由村醫(yī)兼任，屬于村莊社區(qū)的內(nèi)部成員，與其他村民共享著一套“地方性知識(shí)”，［5］分享著村莊中的各種信息。因此，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員可以輕易地捕獲到區(qū)域內(nèi)發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的違法現(xiàn)象，進(jìn)而及時(shí)做出相應(yīng)的監(jiān)管措施。2015年7月份某天，S鎮(zhèn)漢村的村醫(yī)閆超就通過這樣的信息獲取機(jī)制進(jìn)行過一次執(zhí)法行動(dòng)。當(dāng)天閆超接到同村一村民的電話，該村民發(fā)現(xiàn)村中小賣部附近有一群人在進(jìn)行醫(yī)療保健的宣傳活動(dòng)。在接到報(bào)信后，閆超即刻趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過暗中探查，發(fā)現(xiàn)是縣城某私立專科醫(yī)院在開展宣傳活動(dòng)，吸引村民進(jìn)城就醫(yī)。但是，該次宣傳活動(dòng)并沒有辦理備案和審批手續(xù)，屬于違法行為。在查明情況后，閆超向S鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督所進(jìn)行上報(bào)，并協(xié)助執(zhí)法人員一同查處了該例違法行為。通過以上案例，可以發(fā)現(xiàn)村一級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作中的重要作用。應(yīng)該說，以衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員為觸手的基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系是十分高效且成本低廉的。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的存在，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系在不需要耗費(fèi)大量的正式性的行政資源的前提下，保障了執(zhí)法工作的有效進(jìn)行。

關(guān)于公共衛(wèi)生監(jiān)督方面的工作。S鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生監(jiān)督工作主要包括轄區(qū)內(nèi)餐飲娛樂等公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督管理、飲用水衛(wèi)生管理和學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督等。實(shí)踐中，上述工作任務(wù)較為繁雜，常使得衛(wèi)生監(jiān)督所疲于應(yīng)付，因此也需要村一級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員進(jìn)行分擔(dān)。如針對(duì)餐飲娛樂場(chǎng)所衛(wèi)生的監(jiān)督管理工作，需要對(duì)區(qū)域內(nèi)的所有涉及公共衛(wèi)生的場(chǎng)所進(jìn)行登記建檔，并定期進(jìn)行檢查巡視，這部分工作主要由衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員來完成。由于農(nóng)村地區(qū)的餐飲娛樂場(chǎng)具有顯著的臨時(shí)性和流動(dòng)性特征，如村中的茶館、餐館等公共餐飲娛樂場(chǎng)所，大都屬于農(nóng)民的副業(yè)，基本沒有規(guī)范化的運(yùn)營(yíng)模式，因此容易成為公共衛(wèi)生監(jiān)管的難點(diǎn)。針對(duì)這種情況，由熟悉村莊情況的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員來對(duì)這些管理對(duì)象進(jìn)行信息登記和日常監(jiān)督，既能夠降低執(zhí)法成本，又能夠?qū)崿F(xiàn)公共衛(wèi)生的有效監(jiān)督。又如針對(duì)飲用水衛(wèi)生的管理工作，需要定期對(duì)村莊水源進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而保障村民飲用水的安全衛(wèi)生，這部分工作同樣需要依靠村一級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員來完成。農(nóng)村飲用水系統(tǒng)比較復(fù)雜，大都因地制宜，有的引用自有山地水源滿足需求，有的依靠鎮(zhèn)上自來水廠進(jìn)行供給，但無論如何都需要人力對(duì)水源質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和檢測(cè)，這便成為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的主要工作。再如學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督工作，按照縣衛(wèi)生部門要求需要在每所學(xué)校配備值班校醫(yī)1名，根據(jù)S鎮(zhèn)衛(wèi)生院的安排由學(xué)校所在村委會(huì)衛(wèi)生室的村醫(yī)擔(dān)任，每周到學(xué)校進(jìn)行一次例行巡視，檢查學(xué)校衛(wèi)生管理情況，掌握學(xué)生健康信息，在開學(xué)和期末兩段特殊時(shí)期還需要駐校值班。

（三）基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐困境。

S鎮(zhèn)的經(jīng)驗(yàn)表明，在基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作開展落實(shí)的過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村（社區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作人員都遇到了一定程度的實(shí)踐困境。具體而言，這些困境體現(xiàn)在服務(wù)/執(zhí)法資源不足、組織激勵(lì)匱乏、服務(wù)供給與需求錯(cuò)位等方面。

與當(dāng)前大多數(shù)基層行政部門和執(zhí)法部門的處境相似，處于醫(yī)療衛(wèi)生組織體系基層的衛(wèi)生院、衛(wèi)生監(jiān)督所、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）同樣面臨著治理資源不足的困境。2011年《規(guī)范》被修改完善后，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有所增加，工作量也隨之上升。在這種情況下，盡管國(guó)家對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金投入不斷增加，也對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作隊(duì)伍進(jìn)行了擴(kuò)充，但仍然無法十分有效地應(yīng)對(duì)日益增加的工作難度和不斷增長(zhǎng)的社會(huì)需求。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，必須依靠村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中的半行政化醫(yī)務(wù)人員，以他們作為國(guó)家行政權(quán)力的延伸，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作落實(shí)到村莊和社區(qū)這樣的最基層社會(huì)當(dāng)中。從S鎮(zhèn)的經(jīng)驗(yàn)來看，村醫(yī)在基層公共醫(yī)療衛(wèi)生工作中起到了基礎(chǔ)性的作用。由于當(dāng)前我國(guó)的基層衛(wèi)生執(zhí)法體系仍然處于初建階段，在組織機(jī)制和執(zhí)法技術(shù)上都亟待完善，這在廣大農(nóng)村地區(qū)體現(xiàn)得尤為明顯。

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門而言，其機(jī)構(gòu)中組織激勵(lì)的缺乏其實(shí)是治理資源不足另一個(gè)面向，是治理資源不足在醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部的表現(xiàn)。S鎮(zhèn)位于經(jīng)濟(jì)條件尚欠發(fā)達(dá)的山區(qū)，地區(qū)政府無法在公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中投入過多的財(cái)力，這影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作的開展效果。在S鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室的村醫(yī)普遍認(rèn)為其工作待遇偏低，至少與其目前所需要開展的繁雜服務(wù)工作和協(xié)管工作不相匹配。在S鎮(zhèn)，一名村醫(yī)的年收入大約為2萬元左右，這樣的收入水平顯然無法滿足日常的生活維持。因此村醫(yī)們普遍需要開展副業(yè)以維持家計(jì)。自2009年《規(guī)范》頒布施行以來，國(guó)家便開始對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行規(guī)范化的落實(shí)和管理，對(duì)于村醫(yī)們而言，其中最為突出的變化就是規(guī)范化文案工作量的增加。如檔案建立管理、信息卡建立管理、隨訪記錄等文案工作成為村醫(yī)們的另一種工作壓力，特別對(duì)于部分年老的村醫(yī)，更是一種額外的工作負(fù)擔(dān)。在這種情況下，由于地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門沒有足夠的財(cái)力另行招聘專職的文案管理人員，只能將這部分增加的工作壓到村衛(wèi)生室及其醫(yī)務(wù)人員頭上，而基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的工資待遇水平卻無法得到相應(yīng)的提升，使得整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)了組織激勵(lì)不足的困境。

隨著《規(guī)范》的推行和相關(guān)衛(wèi)生監(jiān)督法律法規(guī)的落實(shí)，國(guó)家針對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作進(jìn)行規(guī)范化管理的同時(shí)，也增加了大量的行政管理事務(wù)和監(jiān)督執(zhí)法事項(xiàng)。但是，從基層的醫(yī)療衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)來看，這些新增的服務(wù)工作并沒有完全滿足基層人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，不僅浪費(fèi)了大量的行政資源，還造成了社會(huì)群眾的反感和抵觸。在S鎮(zhèn)，許多村醫(yī)反映當(dāng)前開展的部分基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目太過務(wù)虛，形式化問題嚴(yán)重，不僅沒有起到服務(wù)民眾的效果，還成了村衛(wèi)生室工作的額外負(fù)擔(dān)。以健康教育服務(wù)項(xiàng)目為例，《規(guī)范》要求村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）需要定期在機(jī)構(gòu)場(chǎng)所中設(shè)置健康教育宣傳欄，對(duì)宣傳欄的數(shù)量、面積和內(nèi)容都做出了詳細(xì)規(guī)定，還要求每2個(gè)月至少進(jìn)行1次內(nèi)容更新，并對(duì)該服務(wù)工作提出了具體的考核要求。在實(shí)際考核過程中，S鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求村衛(wèi)生室拍照記錄每次宣傳內(nèi)容，并登記歸檔形成文字材料，以作為該項(xiàng)工作的考核依據(jù)。在上級(jí)單位的嚴(yán)格要求下，各村衛(wèi)生室村醫(yī)不得不依照要求完成上述工作。但根據(jù)村醫(yī)們的反映，這些他們辛苦開設(shè)的宣傳欄并沒有達(dá)到應(yīng)有的宣傳教育效果，因?yàn)槠綍r(shí)幾乎沒有村醫(yī)會(huì)特意留意這些展板上的內(nèi)容。顯然，上述經(jīng)驗(yàn)反映出當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的一種實(shí)踐問題，具體表現(xiàn)為政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與社會(huì)實(shí)際醫(yī)療衛(wèi)生需求之間的錯(cuò)位，這種錯(cuò)位的形成原因主要在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)片面形式化地執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)政策，從而忽略了基層社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的真正切實(shí)需求。

基層公共衛(wèi)生符合和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐，主要是相關(guān)基層政策執(zhí)行組織體系的運(yùn)作實(shí)踐?；鶎诱邎?zhí)行組織體系的良好運(yùn)轉(zhuǎn)，體現(xiàn)了國(guó)家能力的發(fā)展。而基層政策執(zhí)行組織體系的實(shí)踐困境，則體現(xiàn)了當(dāng)前國(guó)家能力的發(fā)展限度和缺陷。在實(shí)踐中，國(guó)家能力是多樣而具體的，基層政策執(zhí)行組織體系的整體結(jié)構(gòu)只是其中的一個(gè)具體面向。在此之外，組織的運(yùn)行成本、組織人員的積極性、組織與社會(huì)的關(guān)系都會(huì)影響著政策執(zhí)行組織體系運(yùn)轉(zhuǎn)的有效性，進(jìn)而影響著其所承載的國(guó)家能力的具體效度。

四、國(guó)家能力視野下的公共政策執(zhí)行

王紹光、胡鞍鋼將國(guó)家能力概括為國(guó)家將自己意志、目標(biāo)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的能力，并細(xì)分為汲取、調(diào)控、合法化和強(qiáng)制等四種能力。［6］其后王紹光又將國(guó)家能力分為強(qiáng)制、汲取、濡化、認(rèn)證、規(guī)制、統(tǒng)領(lǐng)、再分配、吸納和整合八種能力。［7］（p8-9）以上述學(xué)者對(duì)于國(guó)家能力的分析和理解為基礎(chǔ)，可以對(duì)國(guó)家能力的基層實(shí)踐形成更為細(xì)化的認(rèn)識(shí)。

近年來，國(guó)家在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，特別在基層公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中投入了大量的建設(shè)資金和治理資源，既推動(dòng)了基層公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)足發(fā)展，也實(shí)現(xiàn)了對(duì)基層公共衛(wèi)生工作的有效管理，達(dá)到了治理和服務(wù)的雙重目標(biāo)。國(guó)家不僅制定和頒布了一系列關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的公共政策和法規(guī)，還建立了一整套完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生部門組織體系，以作為國(guó)家權(quán)力在基層運(yùn)作的媒介和觸手。

在落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐中，規(guī)范體系和組織體系均發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用。規(guī)范體系包括涉及公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的相關(guān)法律法規(guī)和公共政策，這為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法提供了必要的執(zhí)行基準(zhǔn)和工作目標(biāo)，是國(guó)家意志在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的表達(dá)和表現(xiàn)；組織體系則包括涉及公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的相關(guān)行政性部門和半行政化單位、個(gè)人等，這些機(jī)構(gòu)及其個(gè)人為基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作提供了必要的執(zhí)行力量和社會(huì)條件，是國(guó)家意志最終得以實(shí)現(xiàn)的物質(zhì)性和組織性保障。在實(shí)踐中，規(guī)范體系和組織體系相輔相成，若沒有公共醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范體系作為醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理依據(jù)和執(zhí)法依據(jù)，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作便失去了方向和目的，也喪失了自身合法性的依據(jù)；若沒有醫(yī)療衛(wèi)生部門組織體系對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的適用和執(zhí)行，基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作便只能是紙上的條文，成為了空有規(guī)范效力而沒有社會(huì)實(shí)效的“死法”。

國(guó)家能力的發(fā)展，離不開規(guī)范體系（包括公共政策和法規(guī)）的建立和推行，也離不開基層相關(guān)職能部門的組織建設(shè)和有效運(yùn)轉(zhuǎn)。這套基層政策執(zhí)行組織體系的建立和運(yùn)轉(zhuǎn)，不僅為國(guó)家相關(guān)公共政策在基層的貫徹提供了基本組織保障，還使得基層行政工作得以逐漸向?qū)I(yè)化和規(guī)范化的方向發(fā)展。尤其是，通過吸納基層社會(huì)中的半行政性機(jī)構(gòu)和人員，并向其輸入專業(yè)化的規(guī)范和技術(shù)，使得現(xiàn)代化的國(guó)家意志得以在基層轉(zhuǎn)化為社會(huì)現(xiàn)實(shí)。在此過程中，國(guó)家不僅完善了基層的行政體系，也有效激發(fā)了社會(huì)自身的活力，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促成了國(guó)家能力的增長(zhǎng)與實(shí)現(xiàn)。下圖展現(xiàn)了國(guó)家能力的這種運(yùn)作機(jī)制：

從當(dāng)前基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的相關(guān)實(shí)踐來看，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生公共政策和相關(guān)法律法規(guī)在基層得到了較為良好的貫徹。這得益于國(guó)家現(xiàn)代化發(fā)展后國(guó)家能力的增長(zhǎng)，也彰顯著國(guó)家能力在基層社會(huì)的實(shí)現(xiàn)和發(fā)展。陳柏峰對(duì)城建規(guī)劃區(qū)違建執(zhí)法的研究表明，違建執(zhí)法的困境指向的是當(dāng)前該領(lǐng)域國(guó)家能力的不足現(xiàn)實(shí)。［8］（p20-38）以此為參考思路，S鎮(zhèn)的公共醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)踐表明，以《規(guī)范》為準(zhǔn)則的基本公共服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法在基層的落實(shí)，則可謂是國(guó)家能力滲透和擴(kuò)張的成功案例。

在S鎮(zhèn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法協(xié)管的實(shí)踐雖然仍帶有濃厚國(guó)家強(qiáng)制能力的性質(zhì)，但同時(shí)也體現(xiàn)了國(guó)家的調(diào)控能力和再分配能力，展現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)家能力內(nèi)涵中的諸多更具現(xiàn)代化的特征與面向。從工作性質(zhì)來看，公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅是兼具強(qiáng)制性和行政性的工作，也是兼具服務(wù)性和社會(huì)性的工作。從《規(guī)范》規(guī)定的12項(xiàng)內(nèi)容和S鎮(zhèn)落實(shí)《規(guī)范》的經(jīng)驗(yàn)可知，我國(guó)的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)更貼近基層社會(huì)、更強(qiáng)調(diào)服務(wù)社會(huì)的發(fā)展階段。這說明，當(dāng)前國(guó)家著力于完善基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐，是國(guó)家能力走向多元、深入社會(huì)的具體發(fā)展表現(xiàn)。

在上述過程中，應(yīng)該看到，公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的具體特征，以及國(guó)家能力的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)當(dāng)前基層公共醫(yī)療衛(wèi)生職能部門的組織體系提出了更高的要求。由此可見，對(duì)于當(dāng)前的中國(guó)而言，在國(guó)家能力發(fā)展的過程中，組織體系的完善和運(yùn)轉(zhuǎn)是一個(gè)更為切實(shí)和緊迫的問題。特別在我國(guó)已經(jīng)建成中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系的情況下，要想在基層社會(huì)貫徹落實(shí)相關(guān)法律規(guī)范（包括公共政策），就必須著力完善基層政策執(zhí)行組織體系的構(gòu)成與實(shí)踐。其中，不僅要合理利用國(guó)家所投入的資源，完善組織激勵(lì)機(jī)制。還要更多地汲取社會(huì)資源，保持行政性和半行政性結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化基層政策執(zhí)行的組織體系。更要在基層政治執(zhí)行組織體系和基層社會(huì)之間建立密切聯(lián)系，及時(shí)調(diào)整政策執(zhí)行過程出現(xiàn)的偏差，保障公共政策的落實(shí)能夠真正滿足基層民眾的需求。

［1］Skocpol，Theda，“Bring the State back in： Strategies of Analysis in Current Research”，in E-vans，Peter B.，Rueschemeyer，Dietrich，Skocpol，Theda，Bringing the State back，Cambridge；New York：Cambridge University Press（1985）.

［2］張長(zhǎng)東.國(guó)家治理能力現(xiàn)代化研究——基于國(guó)家能力理論視角［J］.法學(xué)評(píng)論，2014，（3）.

［3］［美］米格代爾.強(qiáng)社會(huì)與弱國(guó)家［M］.張長(zhǎng)東，等，譯.南京：江蘇人民出版社，2009.

［4］［美］邁克爾·曼.社會(huì)權(quán)力的來源［M］.劉北成，李少軍，譯.上海：上海人民出版社，2007.

［5］［美］吉爾茨.地方性知識(shí).闡釋人類學(xué)論文集［M］.北京：中央編譯出版社，2000.

［6］王紹光，胡鞍鋼.中國(guó)國(guó)家能力報(bào)告［M］.沈陽：遼寧人民出版社，1993.

［7］王紹光.國(guó)家治理與基礎(chǔ)性國(guó)家能力［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014，（3）.

［8］陳柏峰.城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)的違建執(zhí)法困境及其解釋——國(guó)家能力的視角［J］.法學(xué)研究，2015，（1）.

責(zé)任編輯 申 華

D63；R19

A

1003-8477（2016）08-0022-09

陳柏峰（1980—），男，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師；劉楊（1989—），男，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法學(xué)院博士研究生。

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“國(guó)家治理能力視野下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)法權(quán)配置與運(yùn)行研究”（15AFX008）。

①根據(jù)學(xué)術(shù)慣例，文中出現(xiàn)的人名、地名一律進(jìn)行了技術(shù)處理。