梅冠炫

肺部腫瘤化療對(duì)癌癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的影響

梅冠炫

目的 研究肺部腫瘤化療對(duì)癌癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的影響。方法 回顧性分析27例行肺部腫瘤化療的MRSA感染患者的臨床資料。結(jié)果 11例患者為MRSA定植，16例患者定植和/或感染MRSA。MRSA敗血癥發(fā)生12例，其中42%的患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500個(gè)/l。死亡2例。結(jié)論 抗腫瘤化學(xué)療法可以用于MRSA感染的肺癌患者，并且不減少劑量或延遲治療。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；抗腫瘤化療；敗血癥；肺癌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是造成免疫抑制患者院內(nèi)嚴(yán)重發(fā)病率和病死率的一種主要病原菌[1]。在健康人群中，有相當(dāng)比例的MRSA攜帶者皮膚、鼻子或喉嚨無感染，無受損跡象狀態(tài)稱為定植。MRSA感染的危險(xiǎn)因素包括使用抗生素、長期住院、手術(shù)部位感染、重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、MRSA定植或近距離接觸MRSA定植/感染患者[2]。癌癥患者經(jīng)抗腫瘤化療后導(dǎo)致嚴(yán)重免疫抑制。在這些患者中，MRSA定植和感染的額外危險(xiǎn)因素，如糖尿病、腎功能或肝功能不全[3]。然而，目前沒有指導(dǎo)準(zhǔn)則，針對(duì)肺癌化療對(duì)MRSA定植或感染影響提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。本文研究肺部腫瘤化療對(duì)癌癥患者M(jìn)RSA的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年12月寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院收治的進(jìn)行肺部腫瘤化療的 MRSA感染患者27例，組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為肺癌患者，年齡34～79歲，功能狀態(tài)評(píng)分（PS）評(píng)分≥65分，主要臟器功能無異常；排除腦脊髓腫瘤轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)高壓、腸梗阻、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、糖尿病、高血壓、消化道潰瘍及長期服用甾體鎮(zhèn)痛消炎藥物者。其中男12例，女15例；年齡34～75歲，平均（58.44±0.11）歲。

1.2 化療及止吐治療 根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌治療指南，采用以鉑類為基礎(chǔ)的中、高劑量化療方案，以卡培他濱、紫杉醇、多西他賽藥物聯(lián)合順鉑方案為主，患者于化療開始當(dāng)日給予昂丹司瓊（10mg）的0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注，持續(xù)至化療結(jié)束。癌癥患者在MRSA第1次檢測后，行抗腫瘤化療。對(duì)于這些患者，從微生物試驗(yàn)得到的所有后續(xù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，確定MRSA感染部位。此外，對(duì)抗MRSA的抗生素治療、化療方案、臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 微生物檢驗(yàn) 從MRSA定植或者感染患者的鼻、喉和其他感染部位獲得拭子?？鼓[瘤化療開始前，每例患者篩查MRSA。如遇發(fā)燒，尿液、血液和其他可疑感染部位常規(guī)進(jìn)行重復(fù)微生物檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 所有患者化療為期30個(gè)周期。其中腺癌13例，鱗狀細(xì)胞癌12例，非小細(xì)胞肺癌2例。潛在的診斷疾病，合并非霍奇金淋巴瘤8例，多發(fā)性骨髓瘤8例，急性骨髓性白血病7例，頭頸部腫瘤2例，合并肛門癌1例，不明癌1例。

2.2 MRSA感染部位及治療 11例患者被確定為MRSA定植，皮膚和/或黏膜無傳染性并發(fā)癥；其余16例患者出現(xiàn)臨床感染。MRSA敗血癥確診12例。1例患者出現(xiàn)腦脊液 MRSA感染和手術(shù)后的MRSA膿腫。見表1。15/16（93.8%）的MRSA感染患者，萬古霉素作為首選的抗菌劑靜脈注射。但4例患者需改變抗生素治療，單獨(dú)的萬古霉素?zé)o法控制病情；2例應(yīng)用利奈唑胺治療；2例增加利福平治療。在9例鼻腔定植，莫匹羅星局部給藥，其中6例MRSA得到根治。

2.3 MRSA檢測后抗腫瘤化療 18例患者進(jìn)行預(yù)期方案的標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。1例MRSA敗血癥患者，再行化療后死于MRSA膿毒癥，但中性粒細(xì)胞沒有減少；其余17例患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，無嚴(yán)重MRSA并發(fā)癥發(fā)生。6例MRSA定植，其進(jìn)一步抗腫瘤化療完全停止。其中3例有嚴(yán)重合并癥，如惡病質(zhì)和心臟疾病；另外3例因MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)高于化療益處，因此停止治療。盡管停止進(jìn)一步的化療，但1例定植患者死于MRSA敗血癥。

化療不反應(yīng)主要包括便秘、味覺消失、食欲不振、惡心及腹脹，相應(yīng)的發(fā)生率分別為66.4%、61.2%、57.9%、51.3% 及42.7%；因消化道不耐受所致嘔吐發(fā)生率＞60%。癌癥診斷早期和晚期病變均檢測MRSA感染情況，見封四彩圖12。

2.4 MRSA敗血癥和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

5例患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500/l，中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少。ANC均值為2838/（l范圍4～7 400/l）。

3 討論

抗腫瘤化療方案因中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能降低，具有嚴(yán)重的免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)[4]。廣譜 -內(nèi)酰胺類抗生素一直為未知病源（FUO）中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，但近幾年MRSA的患病率及抗生素耐藥性有所增加[5]。大部分化學(xué)療法意在延長數(shù)星期甚至數(shù)月的存活率，但化療進(jìn)一步加劇MRSA定植和感染患者免疫抑制，特別是當(dāng)患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的抗生素治療無響應(yīng)，使得化療增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，威脅生命[6]。然而在適當(dāng)化療情況下，強(qiáng)制治愈MRSA感染患者，通常優(yōu)選的方法應(yīng)該是適當(dāng)?shù)目咕幚恚皇莿┝繙p少[7]。對(duì)于MRSA定植患者，洗必泰和莫匹羅星軟膏定期擦拭身體可消除MRSA；同時(shí)據(jù)大量研究報(bào)道MRSA感染患者，尤其是MRSA敗血癥，萬古霉素仍然是首選的抗生素，但已有報(bào)道關(guān)于MRSA菌株對(duì)萬古霉素產(chǎn)生高度耐藥性[8-9]。目前一些新的抗生素對(duì)交叉耐藥革蘭陽性病原體的活性抑制作用已被引入到臨床實(shí)踐（如普丁達(dá)福普汀、利奈唑胺、達(dá)托霉素及替加環(huán)素等），或者是在病情發(fā)展的晚期階段，其中包括新的糖肽、新抗MRSA的 -內(nèi)酰胺和新的二氨基藥物[10]。本研究中，93.8%的MRSA感染患者首選的抗菌劑靜脈注射為萬古霉素，4例患者需改變抗生素治療，因?yàn)閱为?dú)的萬古霉素?zé)o法控制病情，2例應(yīng)用利奈唑胺治療，2例增加利福平治療。在9例鼻腔定植，莫匹羅星局部給藥，6例得到根治。

綜上所述，抗腫瘤化學(xué)療法可以施用到MRSA感染的肺癌患者，并且不必減少劑量或延遲治療。

表1 MRSA檢測和進(jìn)一步治療的部位

[1]張淑敏,朱熠,陳旭.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床感染特點(diǎn)及耐藥特性 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):601-603.

[2]王文娟,徐潤琳,羅萬軍,等.住院患兒耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(23): 5871-5873.

[3]Coia JE,Reilly J,張靜,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的篩查:什么人?什么時(shí)候?如何開展[J]?英國醫(yī)學(xué)雜志:中文版,2014(3):193-196.

[4]周劍波,董筱莉,翁幸鐾,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥基因與毒力基因檢測研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,17:6.

[5]陳潔,李巖,王晶.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌SCCmec基因分型及耐藥譜分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(5):894-897.

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[9]梅清,喻婷,朱玉林,等.萬古霉素單用及聯(lián)合利福平或磷霉素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌防耐藥突變濃度的研究[J].中國藥理學(xué)通報(bào),2011,27(7):944-947.

[10]趙博,陳取,杜志成,等.萬古霉素,替考拉寧,利奈唑胺,達(dá)托霉素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌抗菌活性及藥物優(yōu)弊的研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(18):242-243.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.062

R446.6；R734.2

A

1671-0800(2016)06-0811-03

2016-01-25

（本文編輯：孫海兒）

315000寧波，寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院

梅冠炫，Email：mgx095@ 163.com