李香紅，肖海燕

垂體后葉素聯(lián)合縮宮素局部注射對腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)效果的影響

李香紅，肖海燕

目的 探討垂體后葉素聯(lián)合縮宮素局部注射對腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、安全性的影響。方法 選取擬行腹腔鏡下肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)的患者92例，隨機分為觀察組與對照組，每組各46例。術(shù)中對照組予以縮宮素局部注射至肌瘤與子宮肌層交界處，觀察組予以垂體后葉素聯(lián)合縮宮素局部注射。比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血壓和術(shù)后情況。結(jié)果 所有患者均順利實施子宮肌瘤剔除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。觀察組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間均少于對照組（均＜0.05）。除注射后10 min兩組收縮壓（SBP）均升高（均＜0.05）外，其余各時點SBP、各時點舒張壓（DBP）及各時點兩組間SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05)。術(shù)后未見明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論 垂體后葉素聯(lián)合縮宮素局部注射用于腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)具有較好的臨床效果，不僅有效減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時間，且有利于維護機體血流動力學(xué)的穩(wěn)定，為手術(shù)實施提供了穩(wěn)定的條件。

子宮肌瘤；腹腔鏡；剔除術(shù)；垂體后葉素；術(shù)中出血

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的盆腔良性腫瘤之一，好發(fā)于30～50歲婦女，近年來發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)比較普遍的應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)中，具有比較廣泛的適應(yīng)證和良好的臨床療效，甚至巨大子宮肌瘤也可在腹腔鏡下剔除[1]。肌壁間子宮肌瘤是最常見的子宮肌瘤類型[2]，由于子宮血運豐富，肌壁間子宮肌瘤剔除后出血較多及術(shù)后血腫形成仍是困擾腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的主要問題[3]，術(shù)中出血不僅加重了患者創(chuàng)傷程度，而且會使術(shù)野暴露不清，增加了手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。在臨床實踐中，筆者選擇垂體后葉素聯(lián)合縮宮素局部注射用于腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)中，實踐表明有效減少了術(shù)中出血及術(shù)后血腫的發(fā)生率，獲得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集浙江省麗水市遂昌縣人民醫(yī)院2014年1月至2015年5月符合條件的子宮肌瘤患者為研究對象。納入標準：（1）明確診斷的子宮肌瘤患者，且類型為肌壁間子宮肌瘤；（2）擬行擇期腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，具備適應(yīng)證，手術(shù)均在月經(jīng)干凈3 d后進行；（3）肌瘤直徑≤10 cm；（4）近3個月內(nèi)未接受過激素類藥物治療，無使用垂體后葉素、縮宮素的禁忌證。排除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器功能不全，惡性腫瘤，高血壓或其他嚴重的內(nèi)外科疾病；（2）合并其他婦科盆腔疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）過敏體質(zhì)。術(shù)中證實為非肌壁間子宮肌瘤患者以脫落計算。共納入患者92例，以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各46例。觀察組年齡31～49歲，平均（38.8±4.2）歲；病程3個月至7年，平均（2.8±1.6）年；單發(fā)16例，多發(fā)30例，合計143個；肌瘤個數(shù)1 ～9個，平均（4.5±2.1）個；肌瘤直徑大小3～9 cm，平均（5.2±1.7）cm。對照組年齡33～50歲，平均（39.2±4.0）歲；病程5個月至8年，平均（3.0±1.7）年；單發(fā)19例，多發(fā)27例，合計137個；肌瘤個數(shù)1 ～10個，平均（4.7±2.0）個；肌瘤直徑大小3～10cm，平均（5.1±1.7）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，使用Storz公司三鏡片電視腹腔鏡系統(tǒng)與器械。

1.2.1 對照組 將縮宮素 (甘肅大得利制藥有限公司產(chǎn)品，規(guī)格10 IU/支，批號270362H10)20IU加入至0.9%氯化鈉注射液20 ml中，無論是單發(fā)還是多發(fā)性肌瘤，均以9號注射穿刺針將藥物一次性或分次注入到肌瘤與子宮肌層交界處。然后剔除肌瘤，使用碎瘤器將剔除的瘤體粉碎取出，沖洗腹腔，充分止血。術(shù)后取材送病理檢查，給予抗生素及縮宮素治療3 d，預(yù)防感染和再出血。

1.2.2 觀察組 將縮宮素20 IU、垂體后葉素(南京新百藥業(yè)有限公司產(chǎn)品，規(guī)格6 IU/支，批號36H206327)6 IU加入至0.9%氯化鈉注射液20 ml中，即刻見到子宮體迅速收縮，漿膜面蒼白；其余操作同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)中出血量 術(shù)中出血均由負壓吸引到引流瓶，術(shù)中凈出血量=引流瓶內(nèi)血量記錄量－沖洗水量。

1.3.2 手術(shù)時間 以開始切開皮膚至縫合切口結(jié)束為止。

1.3.3 血壓 術(shù)中心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓，記錄兩組注射前及注射后10、20、40 min患者血壓的變化。

1.3.4 術(shù)后情況 記錄術(shù)后患者體溫，以及術(shù)后有無切口感染、出血等并發(fā)癥，記錄切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量及手術(shù)時間 所有患者均順利實施子宮肌瘤剔除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。術(shù)中所見所有納入患者均為肌壁間子宮肌瘤，觀察組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間均少于對照組（=4.69、4.07，均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較

2.2 血壓水平 兩組除注射后 10 min兩組收縮壓（SBP）均升高(=4.37、4.22，均＜0.05)外，其余各時點SBP、各時點舒張壓(DBP)及各時點兩組間SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(≤0.61，均＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點血壓水平比較 mmHg

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后兩組患者體溫均控制在38℃以內(nèi)，無手術(shù)切口感染、術(shù)后出血患者，均Ⅰ期愈合。

3 討論

根據(jù)肌瘤所在部位的不同，子宮肌瘤可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、子宮頸肌瘤，其中以肌壁間子宮肌瘤最多見，占60%～70%[2]，肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍有肌層包繞，肌瘤與肌壁間界限清楚。因肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，特別是位置深、多發(fā)性，甚至巨大肌瘤，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除時出血較多是困擾手術(shù)實施的重要問題。基于此，本文在納入研究對象時，對可能影響出血的因素進行了限定，如肌瘤直徑及月經(jīng)周期的影響等。

為減少腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血，目前臨床上常使用縮宮素止血?？s宮素通過與子宮平滑肌上的縮宮素受體結(jié)合，進而通過增加細胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，促進子宮平滑肌節(jié)律性收縮，頻率和強度增加，從而提供壓迫止血的效果[4]，這在妊娠期女性作用顯著，但非妊娠期宮縮效能有限[5]。但由于縮宮素半衰期4～16 min，對于預(yù)防和減少術(shù)中出血效果有限。本文觀察組聯(lián)合應(yīng)用的垂體后葉素是一種九肽類物質(zhì)，通過作用于血管平滑肌細胞膜上的血管加壓素(VIa)受體最終發(fā)揮收縮血管平滑肌的作用[6]。生理學(xué)研究表明，不僅子宮血管平滑肌細胞膜上含有大量的VIa受體，子宮平滑肌細胞膜上也含有大量的VIa受體，局部注射預(yù)處理可引起子宮平滑肌及血管平滑肌的雙重收縮[7]，且不受妊娠與否的限制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，這提示觀察組對子宮收縮的作用更顯著，止血效果更好；在手術(shù)時間方面，觀察組用時更少，這可能與觀察組出血量減少，便于手術(shù)操作有關(guān)，從而進一步縮短了手術(shù)時間。在血壓方面，注射后10 min兩組收縮壓SBP均升高，其原因可能不僅與藥物注射作用有關(guān)，可能還與剔除肌瘤時機體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。兩組其余各時點 SBP及各時點DBP波動均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示藥物局部注射對機體血流動力學(xué)影響不顯著，從而為腹腔鏡手術(shù)的實施創(chuàng)造了穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，提示兩種方法均具有較高的安全性。另外，為減少術(shù)中出血，還需要注意：（1）藥物注入子宮肌層時應(yīng)盡量避開血管，可最大限度地減少副反應(yīng)；（2）盡可能沿著肌瘤與鄰近肌層間組織的分界面進行肌瘤分離，使肌瘤核和肌層分割面界限清楚，以保留鄰近正常的肌層，避免損傷由于子宮肌瘤壓迫已經(jīng)擴張的、且可能是大量出血來源的肌瘤周圍血管[8]；（3）盡管肌壁間子宮肌瘤剔除難度不大，但是還應(yīng)于術(shù)前應(yīng)明確肌瘤大小、位置、盆腔粘連程度，以充分估計手術(shù)難度及風(fēng)險；（4）盡量減少使用電凝，原因在于電凝可能引起子宮肌層壞死而形成瘺[9]。

綜上所述，可見垂體后葉素聯(lián)合縮宮素局部注射用于腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)具有較好的臨床效果，不僅有效減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時間，且有利于維護機體血流動力學(xué)的穩(wěn)定，為手術(shù)實施提供了穩(wěn)定的條件。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.042

R737.33

A

1671-0800(2016)06-0777-03

2015-07-15

（本文編輯：姜曉慶）

323300浙江省遂昌，遂昌縣人民醫(yī)院

李香紅，Email：sclixiang 15@163.com