周 克，付榮泉，丁繼光，孫慶豐，張 輝

恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓對乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化指標的影響研究

周 克，付榮泉，丁繼光，孫慶豐，張 輝

目的 觀察恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓膠囊對乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化的影響。方法 76例乙型肝炎肝硬化患者（均為代償期）隨機分為對照組和觀察組，每組38例。在常規(guī)保肝、支持治療基礎上，對照組給予恩替卡韋0.5mg，1次/d。觀察組給予恩替卡韋0.5mg，1次/d，水飛薊賓膠囊105mg/次，3次/d。療程均為48周。測定比較兩組治療前后肝功能指標、肝纖維化指標的變化。比較治療前后肝組織炎癥分級、血清炎癥因子、纖維化分期。結果 治療后，兩組的總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）均較治療前顯著下降（＜0.01），觀察組TBIL、AST、ALT、ALP均顯著低于對照組（＜0.01）。治療后，兩組的層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）均較治療前顯著下降（＜0.01），治療后觀察組LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均顯著低于對照組（＜0.01）。治療后，兩組的轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白細胞介素-6（IL-6）均較治療前顯著下降（＜0.01），觀察組下降更為顯著（＜0.01）。治療后兩組的炎癥分級及纖維化分期均較治療前有所改善，但對照組治療前后差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），觀察組炎癥分級及纖維化分期均較治療前顯著改善（均＜0.05），且均優(yōu)于對照組（均＜0.05）。結論 恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓對乙型肝炎早期肝硬化的療效優(yōu)于恩替卡韋單藥治療，可有效抑制炎癥損傷，改善肝纖維化程度，減輕肝臟組織損傷。

肝炎，乙型；肝纖維化；肝硬化；恩替卡韋；水飛薊賓

乙型肝炎肝硬化的主要病理表現(xiàn)為彌漫性纖維化伴有假小葉形成，研究表明早期肝纖維化是可逆的，在肝纖維化形成可逆轉(zhuǎn)的早期階段給予干預將對預后產(chǎn)生有益影響。恩替卡韋具有較強的抗乙肝病毒作用[1]，水飛薊賓膠囊對其在降酶、抗纖維化和改善臨床癥狀等方面的缺陷進行彌補，本研究采用恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓膠囊觀察其對乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化指標的影響，旨在為肝硬化科學合理的治療提供科學依據(jù)?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省瑞安市人民醫(yī)院2012年3月至2014年9月住院及門診早期乙型肝炎肝硬化患者（均為代償期）76例。其中男45例，女31例；年齡38～63歲，平均（47.6±13.2）歲；乙肝病史10～15年，平均（12.3±3.5）年；肝硬化病程5～9年，平均（6.5±3.1）年。所有患者均符合2010年中華醫(yī)學會肝病學分會及中華醫(yī)學會感染病分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準，HBsAg陽性，乙型肝炎病毒-DNA（HBVDNA）＞ 1 000 IU/mL，肝功能 childpugh分級為A級。排除其他肝炎病毒和其他因素如藥物、酒精、自身免疫性肝病及代謝性肝病等引起的肝硬化患者。按照入組順序根據(jù)完全隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組38例。其中觀察組男24例，女14例；年齡38～62歲，平均（47.8±13.6）歲；乙肝病史平均（12.5±3.9）年，肝硬化病程平均（6.8±3.6）年。對照組男21例，女17例；年齡38～63歲，平均（47.4±14.1）歲；乙肝病史平均（12.1±3.7）年，肝硬化病程平均（6.2±4.1）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)保肝、支持治療。對照組患者在上述治療基礎上給予恩替卡韋（商品名博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司國藥H20052237，規(guī)格0.5 mg/片），0.5 mg，口服，1次/d。觀察組患者在上述治療基礎上給予恩替卡韋0.5 mg，口服，1次/d，水飛薊賓膠囊（商品名水林佳，天津天士力圣特制藥有限公司國藥準字H20040299，規(guī)格35 mg/粒）105 mg/次，口服，3次/d。兩組治療過程中均全程督導，療程均為48周。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能指標 測定比較兩組治療前后血清總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平的變化。

1.3.2 肝纖維化指標 采用放射免疫法測定比較治療前后兩組血清層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）。試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.3 炎癥因子 測定比較治療前后兩組血清轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、白細胞介素-6（IL-6）的變化。上述指標均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.4 肝組織學改變 治療前后行肝B超、肝穿刺檢查，以判斷治療前后肝組織學改善情況，并進行兩組對比。肝組織活檢：在美國產(chǎn)Au4型彩色多普勒機引導下，由配套活檢槍使用16G活檢針進行。肝組織標本采用HE染色、Masson法、網(wǎng)狀纖維染色判斷肝纖維化程度，采用Ishak評分系統(tǒng)進行肝組織學評估。由同一病理?？漆t(yī)師按肝組織病理診斷標準做出肝組織病理分級分期診斷。炎癥活動度分級為G1～G4，纖維化程度分期為S0～S4。

1.3.5 不良反應 觀察用藥過程中兩組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本 檢驗，同組干預前后均數(shù)比較采用配對 檢驗；率的比較采用2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝功能指標變化兩組治療前血清TBIL、AST、ALT、ALP水平差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。治療后，兩組TBIL、AST、ALT、ALP均較治療前顯著下降（≥9.662，均＜0.05）。治療后，觀察組TBIL、AST、ALT、ALP均顯著低于對照組（均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標變化

2.2 兩組治療前后肝纖維化指標 兩組治療前血清LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。兩組治療后LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均較治療前顯著下降（≥8.872，均＜0.05）。觀察組治療后LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均顯著低于對照組（均＜0.05）。見表2。

2.3 炎癥因子的變化 兩組治療前血清TGF-、TNF-、IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。兩組治療后TGF-、TNF-、IL-6均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（≥5.174，均＜0.05）。觀察組治療后TGF-、TNF-、IL-6均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表3。

2.4 肝組織學改變 兩組治療前肝組織病理炎癥分級及纖維化分期差異無統(tǒng)計學意義（=0.396、0.503，均＞0.05）。兩組治療后炎癥分級及纖維化分期均較治療前有所改善，但對照組治療前后炎癥分級及纖維化分期均無統(tǒng)計學意義（=1.550、1.192，均＞0.05），觀察組炎癥分級及纖維化分期均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（=3.299、3.992，均＜0.05），觀察組與對照組比較，治療后炎癥分級及纖維化分期均較對照組改善更加明顯（=2.241、3.074，均＜0.05）。見表4。

2.5 不良反應 對照組出現(xiàn)血小板降低1例，紅細胞降低1例；觀察組出現(xiàn)血尿素氮升高2例，血小板降低1例，所有患者均未中斷治療。對照組不良反應發(fā)生率為5.3%，觀察組發(fā)生率為7.9%，兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.214，＞0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)認為肝硬化是肝病不可逆的終末期，然而有研究表明，早期肝纖維化是可逆的。研究表明乙型肝炎肝硬化進展的主要病理學基礎是HBV所致的肝細胞炎癥壞死肝纖維化。因此早期肝硬化的治療關鍵是通過抑制或終止乙肝病毒的復制，抗纖維化，從而減少肝細胞損傷，延緩或者阻斷疾病的進展速度[2-3]。然而單純抗病毒治療并不能對早期肝硬化的病理改變進行完全逆轉(zhuǎn)，而在抗病毒的同時進行抗肝纖維化治療，將更有利于病情控制。

甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗腫瘤、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用。其中水飛薊賓是含高純度水飛薊賓的一種純天然高品質(zhì)藥物[4]，其主要功效是降酶和保肝[5-6]。最近的動物實驗研究結果顯示，水飛薊賓還有抗肝纖維化以及對細胞癌變進行預防的作用[7]。恩替卡韋在抗病毒治療的同時不但可以讓患者的血清HBVDNA迅速的降低到檢測線之下，而且其耐藥率非常低，所以被認為是目前用來治療失代償期乙型肝炎肝硬化的一種比較好的選擇[8-9]。恩替卡韋不但可以有效地減輕肝臟炎癥，延緩肝纖維化進程，改善組織學以及穩(wěn)定肝功能，另外還可以對肝硬化的早期病變進行逆轉(zhuǎn)。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標 ng/ml

表3 兩組治療前后血清炎癥因子的比較 g/L

表4 兩組炎癥活動度分級、纖維化程度分期變化 例（%）

本研究中將恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓用于乙型肝炎肝硬化抗肝纖維化的治療中。結果顯示，治療后，對照組的肝功能指標、血清LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均較治療前明顯降低（＜0.05），說明單純恩替卡韋治療可減輕肝細胞損傷，改善肝纖維化；但對照組治療前后的病理炎癥分級及纖維化分期無顯著差異，提示單純恩替卡韋的抗纖維化作用有限。治療后，觀察組肝功能指標、肝纖維化指標降低程度均較對照組更加明顯（均＜0.05），肝組織學觀察其炎癥分級及纖維化分期改善亦優(yōu)于對照組（＜0.05），說明恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓能加強肝細胞的保護作用，更好地改善肝纖維化程度，降低肝臟炎癥分級及纖維化分期，兩藥聯(lián)合具有協(xié)同增效的作用，同時進一步說明早期肝硬化是可逆的。

本文進一步觀察了治療前后患者血清炎癥因子的變化，結果顯示治療后，兩組的TGF-、TNF-、IL-6均較治療前顯著下降（＜0.01）。而觀察組下降程度更加明顯（＜0.01），提示水飛薊賓聯(lián)合恩替卡韋可更好地抑制機體的炎癥因子的釋放，并進一步通過抑制肝組織的炎癥損傷，達到減緩肝纖維化的效果。同時血清炎癥因子的變化趨勢與肝臟纖維化指標的變化趨勢相一致，說明早期肝纖維化的逆轉(zhuǎn)為肝纖維化程度衰退與肝臟炎癥的減輕同步發(fā)生的結果。

綜上，恩替卡韋聯(lián)合水飛薊賓對乙型肝炎早期肝硬化的療效優(yōu)于恩替卡韋單藥治療，可有效改善肝纖維化程度，抑制炎癥因子，減輕肝臟組織損傷，從而延緩疾病的進展，值得臨床上進一步應用。

[1]李偉,張大志.替比夫定與恩替卡韋治療慢性乙型肝炎患者對腎臟功能影響的比較[J].中華肝臟病雜志,2015,23(6):407-411.

[2]李磊,劉偉,陳玉涵,等.不同核苷（酸）類似物抗病毒治療方案治療失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床研究[J].北京醫(yī)學,2014, 36(12):1017-1021.

[3]竇愛華,徐斌.失代償期乙型肝炎肝硬化患者三種抗病毒方案長期隨訪療效比較[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(34):4097-4100.

[4]趙威,段超,馬傳勝,等.水飛薊賓抑制人肺癌細胞浸潤的作用機制研究[J].中國微生態(tài)學雜志,2014,26(4):396-399.

[5]王三清,魏魏.水飛薊賓與替比夫定聯(lián)合在預防乙型肝炎病毒攜帶者抗結核治療肝損害中的效果[J].中國慢性病預防與控制,2015,23(2):133-135.

[6]廖文秋,劉小葉,張琍,等.多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合水飛薊賓治療非酒精性脂肪肝療效觀察[J].實用肝臟病雜志,2014,2:196-197.

[7]朱海濤,鄭志超,張劍軍,等.水飛薊賓抑制TNF-誘導的 MMP-9在胃癌細胞中的表達[J].中國微生態(tài)學雜志,2014,26(4): 412-415.

[8]吳剛,何鴻雁,李燁,等.復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋對HBV相關肝硬化患者的臨床療效觀察[J].中華肝臟病雜志,2014, 22(8):604-608.

[9]曾阿娟,丁惠國,劉玉蘭,等.核苷（酸）類似物初始治療對失代償期乙型肝炎肝硬化病毒學及并發(fā)癥的影響:一項多中心、前瞻性、觀察性研究[J].中華消化雜志,2015, 35(2):80-85.

[10]郭海英,楊明德,馬洪喜,等.恩替卡韋治療中老年乙型肝炎肝硬化患者的療效[J].中國老年學雜志,2015,35(4):938-939.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.023

R575.2

A

1671-0800(2016)06-0743-04

2015-12-10

（本文編輯：姜曉慶）

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