張瑞紅，申彩云，高靜，張瑞琴，胡保琴，唐翠珠，祖力皮亞武警新疆總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆烏魯木齊　830091

加服米非司酮配伍米索終止早期妊娠臨床效果分析

張瑞紅，申彩云，高靜，張瑞琴，胡保琴，唐翠珠，祖力皮亞
武警新疆總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆烏魯木齊830091

目的探討藥流在傳統(tǒng)劑量上加服米非司酮的臨床效果。方法收集該院2015年1—12月438例早孕要求藥物流產(chǎn)的婦女病例，隨機(jī)分為3組：對照組A為140例，服用米非司酮6片，配伍米索3片；研究組B共151例，服用米非司酮8片，配伍米索3片；研究組C共147例，服用米非司酮10片，配伍米索3片。服用后3 d查看絨毛，觀察陰道流血，復(fù)查B超和血HCG下降。結(jié)果A組急性陰道大出血需清宮8人，占5.7%，高于B和C組；A組（38.6%）較B（7.3%）和C組（5.4%）的陰道流血時間長，清宮率高。結(jié)論加服米非司酮后，聯(lián)合米索終止早孕完全流產(chǎn)率高，陰道出血少，清宮率低，臨床取得滿意效果。

米非司酮；加服；藥物流產(chǎn)；療效

［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of medical abortion in the traditional dose of mifepristone.Methods Collected 438 cases of early pregnancy abortion women in our hospital from January to December in 2005，were randomly divided to 3 groups，the control group A （n=140）taking mifepristone 6 pieces，combined with misoprostol 3 tablets；research group B（n=151）taking mifepristone 8 pieces，combined with misoprostol 3 tablets；research group C （n=147）taking mifepristone 10 pieces，combined with misoprostol on 3.View the villi after 3 days，observation of vaginal bleeding，review of B ultrasound and blood HCG decreased.Results The acute vaginal bleeding in group A （38.6%），there are 8 people requiring emergency uterine curettage，accounted for 5.7%，than group B（7.3%）and C （5.4%）.control group A than study group B and C vaginal bleeding time long，dilatation and curettage rate high.Conclusion Mifepristone combined with misoprostol to terminate early pregnancy abortion rate is high，less bleeding，lower rate of evacuation，clinical result is satisfactory.

［Key words］Mifepristone；Plus drug；Abortion；Efficacy

米非司酮與米索前列醇已成為最常用的藥流方案［1-4］。傳統(tǒng)米非司酮藥物流產(chǎn)不良反應(yīng)較多，出現(xiàn)陰道大出血急診清宮以及不全流產(chǎn)清宮時有發(fā)生，完全流產(chǎn)成功率低，陰道出血時間長，病人對此不滿，主觀上醫(yī)生也不愿給早孕婦女做藥流，而是更傾向于無痛人流，出血少，時間短，醫(yī)患糾纏少。隨著多次妊娠的增多，疤痕子宮再次妊娠，還有胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時有發(fā)生，人流手術(shù)病人也隨時會發(fā)生術(shù)中出血不止危及生命需要急救的情況，增加了不安全事件的發(fā)生，如何更加健康有效地減少流產(chǎn)中不安全因素是婦科大夫時常思考、探索的課題。將該院2015年1—12月438例早孕藥流婦女隨機(jī)分為對照組 （傳統(tǒng)組）、研究組A、研究組B三組進(jìn)行藥物試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加服米非司酮后陰道急性大出血明顯減少，完全流產(chǎn)率提高，清宮率低，效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法藥流，同時避免了因人流手術(shù)造成的子宮內(nèi)膜機(jī)械性創(chuàng)傷和術(shù)中急性出血不止的風(fēng)險，獲得顯著臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集該院婦產(chǎn)科2015年1—12月要求藥物終止妊娠并愿意接受隨診的早孕婦女438例為研究對象。研究對象限于年齡在17～45歲，B超提示為宮內(nèi)孕，孕囊小于3 cm，有胎芽，大部分停經(jīng)時間在49 d以內(nèi)，個別患者月經(jīng)周期長，停經(jīng)在60 d以內(nèi)，B超提示孕囊小于3 cm，胎芽胎心可見均納入藥流范圍，帶器妊娠不入選，藥流前常規(guī)婦檢、化驗白帶常規(guī)、抽血查血常規(guī)+血型（ABO+RH）、術(shù)前監(jiān)測、病毒系列和血HCG，婦檢中發(fā)現(xiàn)子宮過度后傾后屈，建議人工流產(chǎn)，無青光眼，哮喘、心，肝、腎等急慢性器質(zhì)性病變，無米非司酮、米索前列醇等過敏禁忌。A組年齡18～45歲，G1P0～G5P2（1次剖宮產(chǎn)史35例，2次剖宮產(chǎn)史10例），孕囊1.1～2.9 cm；B組年齡17～45歲，G1P0～G6P3（1次剖宮產(chǎn)史38例，2次剖宮產(chǎn)史13例），孕囊1.2～3.0 cm；C組年齡18～44歲，G1P0～G4P2（1次剖宮產(chǎn)史37例，2次剖宮產(chǎn)史12例），孕囊1.1～3.0 cm，3組研究對象年齡、孕產(chǎn)次、孕囊直徑大小隨機(jī)分配，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2藥物流產(chǎn)方案

將藥流患者隨機(jī)分為A、B、C三組。A組140例，傳統(tǒng)服法，空腹口服米非司酮50 mg（25 mg/片，國藥準(zhǔn)字H10950347），1次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h頓服米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20000668）600 μg，米非司酮共6片（1盒）。B組151例，就診當(dāng)晚10：00左右空腹口服米非司酮50 mg，2片；第2天2片/次，2次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h頓服米索前列醇600 μg，米非司酮共8片；C組147例，就診當(dāng)晚10：00左右空腹口服米非司酮100 mg，4片，第2天，2片/次，2次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h頓服米索前列醇600 μg，米非司酮共10片，第3天留院觀察陰道出血和查看絨毛流出情況，見絨毛團(tuán)排除后肌注10 U縮宮素 （國藥準(zhǔn)字H31020862）1支，回家口服消炎藥及益母草（國藥準(zhǔn)字Z20050784）1周，觀察陰道流血，禁忌生冷辛辣飲食，禁同房2周，營養(yǎng)飲食注意休息。

1.3隨診

藥流術(shù)后7～10 d來院復(fù)診復(fù)查B超，抽血查HCG，問診陰道流血量和時間，隨訪至宮腔內(nèi)未見異常，血HCG降至正常，待月經(jīng)來潮。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組藥流完全流產(chǎn)成功率比較

由表1可知，相比A組，B、C組完全流產(chǎn)率均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；相比C組，B組完全流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組有1例流產(chǎn)失敗率，C組無流產(chǎn)失敗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　3組藥流流產(chǎn)效果比較［n（%）］

2.23組藥流急性大出血急診清宮比較

A組藥流當(dāng)日發(fā)生急性大出血患者（大于500 mL）5例，急診清宮血止。另3例藥流術(shù)后2周左右在家突發(fā)無痛性陰道較多出血，順腿流（大于300 mL），來院急診清宮。其中，1例清宮術(shù)中仍有陰道持續(xù)流血，血HCG為800 μg/mL，較藥流前（7 591 μg/mL）下降大于10%；住院觀察，抗炎、縮宮對癥，住院1周，加服米非司酮25 mg，1片/d，共6 d，血HCG復(fù)查為21 μg/mL，門診隨訪至轉(zhuǎn)陰。

B組藥流當(dāng)日僅1例患者午后出現(xiàn)陰道較多出血，給予縮宮素靜滴后，陰道出血明顯減少，患者不清宮，7 d后訴陰道持續(xù)少量出血，復(fù)查B超宮內(nèi)有3 cm不均質(zhì)回聲，血HCG為556μg/mL，藥流前為6 432μg/mL，給予清宮。C組藥流術(shù)后無1例急性陰道大出血。

表2　3組藥流術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較［n（%）］

2.37 d左右B超復(fù)查宮內(nèi)殘留比較

由表2可知，A組140例中，有68例 （48.6%）B超提示有0.3～4.0 cm大小不等的不均質(zhì)混合回聲，有9例提示周圍血流豐富，血HCG下降5%～20%，25例要求清宮，43例（包括9例宮內(nèi)殘留物周圍血流豐富患者）給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復(fù)查B超和血HCG下降情況；B組151例復(fù)查B超20例（13.2%）宮內(nèi)有0.5～3.0 cm無回聲區(qū)或者不均質(zhì)混合回聲，血HCG值下降5%～10%，9例要求清宮，11例中4例B超提示無回聲服用血府逐瘀丸7～10 d后復(fù)查，7例給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復(fù)查；C 組147例中復(fù)查B超18例（12.2%）顯示宮內(nèi)有小于3 cm不等大小的不均質(zhì)回聲，血HCG值下降4%～10%，7例要求清宮，11例中6例給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復(fù)查，5例服用血府逐瘀丸7～10 d復(fù)查B超和血HCG。

2.414 d左右復(fù)查B超宮內(nèi)殘留比較

由表2可知，140例A組中有33例（23.6%）B超提示有2 cm左右不均質(zhì)回聲，血HCG下降±10%，10例要求清宮，23例給予米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d后復(fù)查B超和血HCG下降情況；B組151例中復(fù)查B超10例（6.6%），宮內(nèi)有2 cm不均質(zhì)回聲，血HCG值下降在1%～10%之間，1例要求清宮，9例給予米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d后復(fù)查；C組147例中復(fù)查B超10例（6.8%），顯示宮內(nèi)有1～2 cm大小不等的不均質(zhì)回聲，血HCG值下降1%～8%，1例要求清宮，7例給予米非司酮25 mg，1片/d，1周后復(fù)查，2例B超提示宮內(nèi)無回聲區(qū)，血HCG降至正常，陰道出血停止，不予處理，等待月經(jīng)來潮。

2.5大于20 d血HCG值未轉(zhuǎn)陰例數(shù)比較

由表2可知，A組140例中26例 （18.6%）血HCG未轉(zhuǎn)陰，血HCG下降最高達(dá)10%（服用米非司酮共6片，期間未加服），繼續(xù)服用米非司酮12片，1 片/d，復(fù)查血HCG轉(zhuǎn)陰，15例血HCG小于200 μg/mL給予米非司酮25 mg，1片/d，每周隨訪血HCG，待血HCG降至正常時復(fù)查B超，11例B超提示宮內(nèi)無殘留物，只是血HCG高于正常，不清宮，給予米非司酮25 mg，每日1片，每周隨訪血HCG，直至正常；B組151例中，13例（8.6%）血HCG未轉(zhuǎn)陰，9例血HCG小于200 μg/mL，B超提示宮內(nèi)無殘留物，不清宮，服用米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d隨訪血HCG，4例B超提示宮內(nèi)有2 cm左右殘留，血HCG小于150 μg/mL，3例清宮，1例不愿清宮，服用米非司酮6 d，1片/d，7 ～10 d復(fù)查；C組147例中，12例（8.2%）血HCG未轉(zhuǎn)陰，9例血HCG小于180 μg/mL，B超提示宮內(nèi)無回聲區(qū)，不清宮，服用25 mg米非司酮，1片/d，7～10 d隨訪血HCG均轉(zhuǎn)陰，3例B超提示宮內(nèi)有1 cm左右殘留，血HCG小于200 μg/mL，患者嫌時間長要求清宮。

由臨床診療可以看出，B組和C組藥流術(shù)后清宮率（7.3%、5.4%）明顯低于A組清宮率（38.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），米非司酮稍微加大劑量2～4片完全流產(chǎn)成功率高、陰道出血少。陰道出血時間比較。

3　討論

如何安全有效終止意外早孕、人流好還是藥流好是病人常問的話題，也是醫(yī)生常思考探索的問題。剖宮產(chǎn)、多次墮胎、宮腔手術(shù)增加了子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷，在胚胎植入和發(fā)育過程中可能會有少量部分滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲植入子宮肌層，并形成豐富的血流供應(yīng)，這雖不屬于惡性腫瘤，但具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，滋養(yǎng)細(xì)胞衰而不死，血HCG不能及時轉(zhuǎn)陰，下降緩慢，患者大出血或持續(xù)陰道流血，若依傳統(tǒng)方法人流或清宮，常發(fā)生術(shù)中出血多不止需要急救，似乎讓醫(yī)生感到不碰宮腔反而不出血的教訓(xùn)。因此，筆者改變思路，謹(jǐn)慎清宮或者人流，藥流中加大米非司酮劑量，由傳統(tǒng)的6片增至8～10片，復(fù)查血HCG，根據(jù)血HCG下降情況看是否增加米非司酮用藥時間。結(jié)果表明，加大米非司酮劑量后完全流產(chǎn)成功率明顯提高（對照組為68.6%，研究組A為92.7%，研究組B為94.6%）。彭梅英等［5-6］臨床觀察，米非司酮聯(lián)合米索傳統(tǒng)用藥方案流產(chǎn)成功率高（62.0%～87.2%），患者急性大出血明顯減少甚至無（對照組為5.7%，研究組A為0.7%，研究組B為0），藥流不全謹(jǐn)慎清宮（尤其是宮內(nèi)殘留組織周圍有豐富血流信號），繼續(xù)服用米非司酮1個療程（6片，1次/d）或者2個療程，消滅潛伏的少量滋養(yǎng)細(xì)胞，陰道出血減少，宮內(nèi)殘留物縮小甚至消失，清宮率減少，隨訪血HCG正常后月經(jīng)可以正常來潮。

米非司酮終止早孕不僅作用于蛻膜組織，使蛻膜細(xì)胞變性壞死，也可直接作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，誘導(dǎo)和促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡。米非司酮在受體水平拮抗孕激素生物學(xué)效應(yīng)，對胚胎及其支持組織的代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生多方面的影響［2］。有研究認(rèn)為，米非司酮可通過非孕激素途徑而影響滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和凋亡［8-10］。此外，米非司酮還能增強(qiáng)局部組織對前列腺素的敏感性，發(fā)揮軟化宮頸的作用［11］；米索前列醇與胚胎死亡沒有直接關(guān)系，只是促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，使壞死脫落的胚胎組織排出，孕囊排出后繼續(xù)應(yīng)用米非司酮一段時間，誘導(dǎo)和促進(jìn)殘留的活性滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，從而減少流血時間。

擔(dān)心意外受孕歷來是生育期婦女的一個痛點，隨著二胎政策的放開，高齡孕婦的增加，有過1～2次甚至更多剖宮產(chǎn)分娩史（疤痕子宮合并妊娠）的患者，人流增加了子宮創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)、術(shù)中出血不止隨時要做子宮動脈栓塞，甚至是子宮切除危及生命的風(fēng)險，尤其是疤痕處妊娠，如果沒能及早明確按正常早孕行人流，更會帶來出血性休克危及生命的高風(fēng)險事件，同時增加醫(yī)患糾紛。米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)終止早孕起效快，安全性高，不良反應(yīng)少，取得滿意臨床效果。臨床中發(fā)現(xiàn)，米非司酮加大劑量到8～10片，再加3片米索，則排出絨毛時間短，陰道出血少，完全流產(chǎn)成功率高，清宮率明顯降低，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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Mifepristone Combined with Misoprostol for Termination of Early Pregnancy Clinical Effect Observation

ZANG Rui-hong，SHEN Cai-yun，GAO Jing，ZHANG Rui-qin，HU Bao-qin，TANG Cui-zhu，ZU Li-piya
Department of Obstetrics and Gynecology，Xinjiang General Hospital of armed police force，Urumqi，Xinjiang，830091 China

R719.31

A

2096-1782（2016）07-0113-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.07.113

張瑞紅（1969.5-），女，甘肅甘谷縣人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：從事婦產(chǎn)科常見病多發(fā)病診療。

張瑞琴（1965-5），女，甘肅甘谷人，大專，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科研究工作，E-mail：378948366@qq.com。

2016-04-05）