齊華光，張本龍，游 航

手術(shù)治療與內(nèi)鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

齊華光，張本龍，游 航

目的 探討經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）與肝部分切除術(shù)（PH）治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（IHS）的治療效果，并分析并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。方法 80例IHS患者分為ERCP+EST組和PH組，各40例。比較兩組結(jié)石清除率，并分析并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。結(jié)果 PH組結(jié)石清除率高于ERCP+EST組（＜0.05）。80例患者出現(xiàn)并發(fā)癥16例（并發(fā)癥組），另外64例歸為正常組，多因素Logistic回歸分析顯示，既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血多和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是IHS患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 PH與ERCP+EST相比，對(duì)IHS患者的療效更為顯著，既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血多和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是IHS患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；內(nèi)鏡下取石術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石（IHS）的發(fā)病多與膽道細(xì)菌及寄生蟲(chóng)感染、膽道阻塞及膽汁淤積狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、種族環(huán)境因素等有關(guān)，其結(jié)石的分布位置不定，主要分為彌漫型、散在性及區(qū)域型，這使得肝切除術(shù)的術(shù)式變得相當(dāng)復(fù)雜[1]。治療IHS的手術(shù)方式主要有肝部分切除術(shù)（PH）、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（ERCP+EST）、肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)、肝移植術(shù)等[2]，但都存在并發(fā)癥多、結(jié)石復(fù)發(fā)率高的缺陷。本研究擬比較ERCP+EST和PH治療HIS的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月至2015年12月浙江省義烏市稠州醫(yī)院收治的IHS患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合IHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前B超檢查均明確結(jié)石數(shù)目與部位；（2）均有手術(shù)指征，且身體狀態(tài)耐受手術(shù)；（3）無(wú)重度萎縮性膽囊炎；（4）病歷資料完全，且知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管肝腎疾病者；（2）肝膽系統(tǒng)急性炎癥、膽道化膿性炎癥者；（3）既往有上腹部手術(shù)史者；（4）手術(shù)治療1個(gè)月內(nèi)影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留者。

按照手術(shù)方式的不同將80例患者分為ERCP+EST組和PH組，各40例。ERCP+EST組男24例，女16例；年齡32～74歲，平均（43.5±14.2）歲；采用ERCP+EST治療。PH組男25例，女15例；年齡31～74歲，平均（43.2±13.8）歲；采用PH治療。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ERCP+EST術(shù)：患者取平臥位，局部麻醉后插入十二指腸鏡，行逆行胰膽管造影明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、膽管結(jié)石的位置、數(shù)量及大小等信息，再結(jié)合十二指腸乳頭情況行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。若結(jié)石較小，則在內(nèi)鏡下應(yīng)用取石網(wǎng)籃或氣囊取石，若結(jié)石較大取石困難的則可先行機(jī)械性碎石后再用上述方法取石。檢查無(wú)殘余結(jié)石，無(wú)活動(dòng)性出血后退出十二指腸鏡，病情穩(wěn)定2～5 d結(jié)石殘留者再次用前述方法取石。

PH術(shù)：術(shù)前行肝、腎功能測(cè)定以及胃腸道X線鋇餐等檢查，給予維生素K。采用氣管插管全身麻醉的方式進(jìn)行麻醉，手術(shù)方式分4種：T管引流術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)、肝葉切除管引流術(shù)及肝葉切除膽管空腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組結(jié)石清除率，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，將發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥的患者歸為并發(fā)癥組和正常組，觀察并發(fā)癥與既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血、術(shù)中膽鏡、術(shù)中肝門(mén)阻斷、術(shù)中膽腸吻合、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前白蛋白水平等的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logstical回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率比較 ERCP+EST組結(jié)石清除率為67.5%（27/40），PH組為87.5%（35/40），PH組結(jié)石清除率明顯高于ERCP+EST組（2=4.58，＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析 80例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥16例（并發(fā)癥組），另64例設(shè)為正常組。并發(fā)癥組與正常組在既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血、術(shù)中膽腸吻合、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前白蛋白水平方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 IHS患者治療發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析 例（%）

2.3 Logistic回歸分析 進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血多和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是IHS患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 IHS患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

IHS雖非惡變疾病，但有并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高及易引起癌變等特點(diǎn)，尋求能夠減少IHS復(fù)發(fā)癌變的治療方法成為肝膽外科醫(yī)生面臨的首要問(wèn)題[3]。IHS的非手術(shù)治療方法較多，雖然非手術(shù)治療并發(fā)癥低，但只是取出了結(jié)石，并未改變肝內(nèi)膽管的狹窄、萎縮及纖維化等病變情況，故結(jié)石復(fù)發(fā)率高。

本研究結(jié)果顯示，PH組結(jié)石清除率明顯高于ERCP+EST術(shù)（＜0.05）。主要原因是IHS患者的肝管系統(tǒng)由于受到不同程度的影響，單純的取出結(jié)石而不進(jìn)行病灶的清除，膽管炎癥、肝管萎縮纖維化、膽管狹窄等各種致命因素沒(méi)有得到糾正[4]，故即使采取了T管引流術(shù)或者膽腸吻合術(shù)，肝內(nèi)膽管的不良微環(huán)境仍可以較快速的促進(jìn)結(jié)石的形成，很快造成肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)[5]。然而通過(guò)PH術(shù)，可徹底清除患者病變部位，肝膽管系統(tǒng)就不存在易于結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，所以結(jié)石清除效果更為顯著。

IHS首次手術(shù)的患者解剖結(jié)構(gòu)清晰，易于手術(shù)的進(jìn)行，然而眾所周知，二次手術(shù)由于腹腔中粘連情況嚴(yán)重程度不等[6]，有些患者因前次手術(shù)行膽腸吻合術(shù)等解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，更增加了二次手術(shù)的難度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，既往膽道術(shù)史是 IHS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述理論一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量大及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是IHS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因分析可能是出血量大及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)增加了術(shù)后感染的概率，膽道感染常常伴隨著大量的細(xì)菌繁殖，細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖又會(huì)加重膽道的炎癥。膽道炎癥刺激乳頭區(qū)水腫，引起功能性梗阻[8]，使得膽汁游滯，從而促進(jìn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，PH與ERCP+EST相比，對(duì)IHS患者的療效更為顯著。既往膽道術(shù)史、術(shù)中出血多和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是IHS患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.011

R57

A

1671-0800(2016)06-0723-02

2016-03-07

（本文編輯：鐘美春）

322000浙江省義烏，義烏市稠州醫(yī)院

齊華光，Email:qihuaguang 2015@163.com