張湛，許相豐，魏剛

MRI在宮頸癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中的價值探討

張湛，許相豐，魏剛

目的 比較宮頸癌磁共振成像（MRI）分期與2009版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期的準確度并評估MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。方法 以手術(shù)病理為金標準，比較86例宮頸癌病例（手術(shù)病理分期≥Ⅰb期）MRI分期與FIGO分期的準確度；取橫斷面擴散加權(quán)成像（DWI）呈稍高信號，圖像上短徑≥1 cm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，分析其特征并評估MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及轉(zhuǎn)移基本特征。結(jié)果FIGO分期準確度80.2%（69/86），MRI分期準確度83.7%（72/86），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確度94.2%（81/86）、敏感度73.3%（11/15）、特異度98.6%（70/71）、陽性預測值91.7%（11/12）及陰性預測值94.6%（70/74）；11例真陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以左髂內(nèi)及左髂總淋巴結(jié)為主，平均短、長直徑比0.76，包括3例類圓形，3例邊界不規(guī)則形，4例巨大融合形，1例含中心壞死區(qū)。1例假陽性位于右髂內(nèi)淋巴結(jié)，T2WI/TRA呈巨大融合形，薄層掃描顯示外形較細碎，而T2WI/SAG則呈長條形。結(jié)論 MRI分期與FIGO分期準確度均較高，兩者結(jié)合有利于提高診斷準確度；MRI能較準確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

宮頸腫瘤；磁共振成像；淋巴轉(zhuǎn)移；腫瘤分期；診斷，鑒別；敏感性與特異性

宮頸癌是較常見的婦科惡性腫瘤，其分期與治療及預后密切相關。目前，宮頸癌分期仍采用臨床分期，其標準為2009版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期，且不隨影像檢查及手術(shù)病理結(jié)果更改［1］。研究顯示，約80%的宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，因此，臨床分期于發(fā)展中國家更為實用［2］。臨床分期的標準主要基于婦科宮頸活檢、胸片、膀胱鏡及腸鏡等檢查，但并不包括對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，以病理分期為金標準，臨床分期判斷的錯誤率為16%～65%［3］。研究認為，術(shù)前磁共振成像（MRI）分期雖不包含在臨床分期中，但對宮頸癌預后判斷有較高的敏感度和特異度［4］。本研究旨在比較MRI分期與臨床分期的差異，并初步探討MRI在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年12月—2015年7月經(jīng)陰道鏡宮頸活檢病理診斷確診為宮頸癌的患者86例，年齡25～73歲，平均年齡（49.0±8.9）歲；手術(shù)病理分期均≥Ⅰb期，其中鱗癌62例、腺癌22例、鱗腺癌2例。臨床分期、MRI分期及手術(shù)病理分期均采用2009版FIGO推薦標準［5］。

1.2 MRI檢查方法 采用飛利浦1.5T超導型磁共振（Achieva，Philips），16通道體部表面線圈。平掃序列為橫斷面及矢狀面T1weighted imaging（T1WI），T2weighted imaging（T2WI），短TI反轉(zhuǎn)恢復序列（Short-tau Inversion Recovery，SPIR），橫斷面擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI）；平均層厚5 mm，層間距1 mm。增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量15 mL，流速為2.0 mL/s；注射后延遲15 s、25 s及60 s行3期掃描，層厚2.5 mm，層間距0 mm；第3期加掃矢狀面，層厚2.5 mm，層間距0 mm。

1.3 分期方法及判斷標準 （1）臨床分期。根據(jù)病史，陰道鏡宮頸活檢及婦科三合診等檢查，由2名副主任以上婦科醫(yī)師根據(jù)2009版FIGO分期方法確定［1］。（2）MRI分期。由2名經(jīng)驗豐富的MRI診斷醫(yī)師經(jīng)討論一致做出，結(jié)果判斷參照文獻［6］：Ⅰa期，無異常信號；Ⅰb期，低信號的宮頸內(nèi)部間質(zhì)中斷；Ⅱa期，低信號的近端陰道壁連續(xù)性中斷；Ⅱb期，腫瘤穿過低信號的內(nèi)部間質(zhì)及中等信號的外部間質(zhì)蔓延至宮旁組織；Ⅲ期，腫瘤信號使低信號的遠端陰道中斷或侵犯正常盆壁肌肉；Ⅳ期，低信號的膀胱逼尿肌或低信號的直腸肌中斷，盆外器官發(fā)現(xiàn)腫瘤。手術(shù)病理分期：由病理醫(yī)師根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果按臨床分期標準判斷分期。以手術(shù)病理分期為金標準判斷臨床分期和MRI分期的差異。

1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性標準：DWI呈稍高信號，淋巴結(jié)T2WI-TRA短徑≥1 cm。以手術(shù)病理為金標準，計算MRI診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，并分析MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本特征。

Tab.3 The basic status of metastatic lymph nodes by MRI表3MRI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的基本特征

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分期對比 與病理分期對比，臨床分期相符69例，準確度80.2%（69/86）；MRI分期相符72例，準確度83.7%（72/86），準確度差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.354，P＞0.05），見表1。

Tab.1 Clinical-staging and MRI-staging contrasted with pathological-staging in 86 cervical cancer samples表1 86例宮頸癌的臨床分期、MRI分期與病理分期對照（例）

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果 MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確度94.2%（81/86），敏感度73.3%（11/15），特異度98.6%（70/71），陽性預測值91.7%（11/12），陰性預測值94.6%（70/74），見表2。

Tab.2 Contrast study of metastatic lymph nodes by MRI and pathological results表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MRI與病理診斷結(jié)果對比分析（例）

2.3 MRI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的基本特征 MRI診斷的12例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的基本特征情況，見表3。11例真陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以左髂內(nèi)淋巴結(jié)及左髂總淋巴結(jié)為主；1例假陽性的淋巴結(jié)位于右髂內(nèi)，T2WI橫斷面上形態(tài)似巨大融合，薄層掃描顯示外形較細碎，矢狀面上呈長條形，見圖1。

Fig.1 One example of false positive lymph node showed by MRI圖1MRI診斷假陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例

3 討論

3.1 MRI分期與臨床分期比較 宮頸多層組織與周圍結(jié)構(gòu)信號對比顯著，是宮頸癌MRI分期的良好基礎。宮頸在T2WI序列上可清晰區(qū)分出4層結(jié)構(gòu)：稍高信號宮腔黏液、高信號宮頸黏膜、低信號的基質(zhì)環(huán)及稍高信號的外層疏松肌層［3，7］。宮頸周圍高信號的脂肪組織中可見低信號的子宮韌帶及蔓狀流空血管影；宮頸與前后方的膀胱及直腸信號差異顯著并有脂肪組織間隔；陰道壁低信號與宮頸癌稍高信號具有良好對比［8］。本研究前期曾以手術(shù)病理分期為金標準，106例宮頸癌的 MRI分期準確度（84.0%）、陰道浸潤準確度（85.8%）及宮旁浸潤準確度（96.2%）；MRI在宮頸癌分期及分期的關鍵因素陰道浸潤及宮旁浸潤判斷上均較敏感［9］。

目前，MRI分期與臨床分期的比較研究較多，但結(jié)果多有爭議。多篇研究認為，MRI分期準確度明顯高于臨床分期準確度［10-11］；而部分研究認為臨床分期較MRI分期優(yōu)勢明顯［12-13］。筆者考慮造成差異的原因可能與診斷者的水平、研究對象的選擇差異有關。研究顯示，針對部分晚期（Ⅱb期以上）患者臨床分期診斷的準確度明顯低于MRI分期［14-15］。本研究以早期患者為主（Ⅰb期占88.4%），臨床分期與MRI分期的準確度分別為80.2%和83.7%，差異無統(tǒng)計學意義。然而兩種分期的準確度符合早期宮頸癌臨床分期準確度較高的情況［1，3］；MRI分期準確度較高進一步證實了MRI在早期宮頸癌分期中的作用。另外，中晚期患者MRI更易于顯示腫瘤與周圍臟器的關系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，而臨床分期往往不能提示這些情況。故本研究認為雖然二者準確度無明顯差異，但MRI分期在總體上還是優(yōu)于臨床分期的，提示二者更多表現(xiàn)為一種互相補充的關系，應把兩者結(jié)合起來能進一步提高診斷準確度。喬志偉等［12］將臨床分期與MRI分期結(jié)合后顯示，整體準確度（92%）明顯高于單獨臨床分期（81%）及MRI分期（67%）。

3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預后的重要因素，也是婦科醫(yī)師關注的重點內(nèi)容。DWI是能觀察活體組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)性方法，無需引入對比劑即能提高病變的組織對比度。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中水分子擴散受限，在DWI上顯示為較高信號影［16］。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往表現(xiàn)為特定的形態(tài)如圓形、不規(guī)則形，預示較大融合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性大［17］；淋巴結(jié)壞死并伴環(huán)形強化是轉(zhuǎn)移的特異性征象，陽性預測值約100%［18］。淋巴結(jié)的大小是影像檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要診斷依據(jù)。Manfredi等［19］選擇淋巴短徑≥1 cm與≥5 mm兩組對比判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)≥1 cm組有較高的陽性預測值（≥1 cm組：100%；≥5 mm組：43%）。

本研究用DWI與T2WI圖像結(jié)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準確度（94.2%）及陽性預測值（91.7%）均較高。11例真陽性淋巴結(jié)外形特征與以上研究相似；1例假陽性淋巴結(jié)雖表現(xiàn)為巨大融合形，但外形較細碎。然而，尚有4例假陰性MRI未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明僅根據(jù)淋巴短徑≥1 cm的標準判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度不夠高（73.3%）。Jiménez等［20］研究顯示，僅根據(jù)形態(tài)及信號較難判斷小于1 cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，結(jié)合相關研究，筆者認為要提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率，有必要對小于1 cm的淋巴結(jié)進行觀察研究。有研究顯示，依據(jù)傳統(tǒng)影像方法診斷淋巴微轉(zhuǎn)移難度較大，而一些新的方法比如納米級超微超順磁性鐵氧化體顆粒（ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO）對比劑或PET成像（positron emission tomography）等可以提高敏感度［19］。

綜上所述，在早期宮頸癌的診斷中，MRI分期與臨床分期準確度均較高，兩者結(jié)合有利于診斷；MRI能較準確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而，本研究存在的局限之處為：納入的患者多為早期手術(shù)患者（Ⅰb期為主），因晚期患者不采用手術(shù)治療，無病理對照而未進行分析；對盆部淋巴結(jié)分析著重于外形及大小，對DWI的分析有待采用更精確的量化指標（如ADC值等）。

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（2015-11-19收稿 2016-03-08修回）

（本文編輯 陸榮展）

Evaluation of MRI-staging and assessment of lymphatic metastasis in cervical cancer

ZHANG Zhan，XU Xiangfeng，WEI Gang
Department of Radiology，Tianjin Central Hospital of Gynecology and Obstetrics，Tianjin 300100，China

Objective To contrast the accuracy rate of nuclear magnetic resonance imaging（MRI）-staging and the International Federation of Gynecology and Obstetrics（FIGO，2009）clinical-staging，and evaluate the value of MRI in diagnosis of lymph node metastasis in cervical cancer.Methods The surgical pathology was used as golden standard，the accuracy rates of MRI-staging and FIGO-staging were compared in 86 patients of cervical cancer（surgical pathological staging≥Ⅰb）.The lymph nodes with slightly hyperintense signal in diffusion-weighted magnetic resonance imaging（DWI）and with minor axis≥1 cm in T2WI-TRA（T2 weighted imaging-transverse section）were considered as metastatic lymph nodes，the characteristics of lymphatic metastasis diagnosed by MRI were analyzed，and the accuracy rate，the sensitivity，the specificity，the positive predictive value and the negative predictive value of MRI were evaluated.Results The accuracy rate of FIGO-staging was 80.2%（69/86），and the accuracy rate of MRI-staging was 83.7%（72/86），there was no significant difference between them（P＞0.05）.The accuracy rate of lymphatic metastasis diagnosed by MRI was 94.2%（81/86），the sensitivity was 73.3%（11/15），the specificity was 98.6%（70/71），the positive predictive value was 91.7%（11/12），and the negative predictive value was 94.6%（70/74）.The true positive metastatic lymph nodes in 11 cases were located in the external iliac nodes or common iliac lymph nodes，the average short/long diameter was 0.76.The forms of lymph nodes were as follows:quasi-circular（n=3），border irregularity（n=3），huge fusion form（n=4），and 1 with central necrosis area.One case of false positive metastatic lymph node was located in the right external iliac node，with the sharp of huge fusion form in T2WI/TRA，comminution in T2WI-axial thin slices，and long strip in T2WI/SAG.Conclusion The accuracy rates of MRI-staging and FIGO-staging were both higher，which can diagnose lymphatic metastasis relatively accurately when they are combined together.

uterine cervical neoplasms；magnetic resonance imaging；lymphatic metastasis；neoplasm staging；diagnosis，differential；sensitivity and specificity

R445.2，R711.74

A

10.11958/20150338

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科（郵編300100）

張湛（1978），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤的影像診斷研究