楊品娜　劉　剛　田敬華*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100010；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102300)

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· 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 ·

煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培養(yǎng)細(xì)菌耐藥情況分析

楊品娜1劉剛2田敬華1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100010；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102300)

目的了解煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的病原菌分布及抗生素耐藥情況。方法回顧性分析102例在北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院住院的煤工塵肺合并慢性阻塞性肺病患者的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。結(jié)果入選患者共送痰標(biāo)本275例，培養(yǎng)出病原菌株212例，結(jié)果G+菌屬23株(10.85%)，G-菌屬159株(75%)，真菌30株(14.15%)，主要致病菌仍為革蘭陰性桿菌，前四位為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，革蘭陰性桿菌對(duì)于亞胺培南未發(fā)現(xiàn)耐藥，哌拉西林舒巴坦及氨基糖苷類抗菌藥敏感性較好；革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌檢出率居首位，萬古霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥，對(duì)哌拉西林舒巴坦及頭孢類抗菌藥耐藥率低；真菌感染以白假絲酵母菌為主，對(duì)兩性霉素耐藥率最低。結(jié)論煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道感染病原菌多為革蘭陰性桿菌，常用的抗生素細(xì)菌耐藥明顯，提倡合理使用抗生素是防止細(xì)菌抗生素耐藥的關(guān)鍵。

塵肺；慢性阻塞性肺疾?。豢咕?；細(xì)菌抗生素耐受性

煤工塵肺是煤礦工人長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵(矽塵和煤塵)所引起的塵肺[1]。因門頭溝區(qū)曾為北京市煤炭產(chǎn)區(qū)，現(xiàn)有大量老年退休煤礦工人，因長(zhǎng)期從事地下產(chǎn)煤工作，此類人群均患有不同程度的煤工塵肺，且易并發(fā)呼吸道感染和慢性阻塞性肺病，患者經(jīng)常因肺部感染住院，反復(fù)使用抗生素，造成了大量的抗生素耐藥病例出現(xiàn)。本研究通過分析煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，探討煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的抗生素耐藥問題。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象

選自2012年4月至2015年4月因咳嗽、咳痰、胸憋等癥狀來北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房住院的煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者共102例，均為男性，年齡50～79歲，平均年齡(64±5.2)歲。所有患者的診斷均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《GBZ70-2002塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]。

1.2標(biāo)本選擇

入選患者在入院前1周內(nèi)均未予任何形式抗生素治療，在應(yīng)用抗菌藥物前行痰培養(yǎng)，患者于入院后清水漱口、用力深咳，第一口痰廢棄，把第二口痰裝入無菌瓶中30 min內(nèi)送檢，首先在顯微鏡下進(jìn)行初次篩選，以痰涂片光鏡檢查低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，白細(xì)胞大于25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞之比小于1∶2.5者為合格標(biāo)本，按常規(guī)分離培養(yǎng)，連續(xù)2次培養(yǎng)為同一細(xì)菌，即為可靠致病菌，所取標(biāo)本需要在1 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.3培養(yǎng)及鑒定方法

細(xì)菌培養(yǎng)用血平板+麥康凱培養(yǎng)基、沙保弱培養(yǎng)基，藥敏試驗(yàn)根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法(K-B法)[4]進(jìn)行(藥敏折點(diǎn)采用2012年CLSI標(biāo)準(zhǔn))，藥敏紙片購(gòu)自天壇生物制品有限公司；細(xì)菌種類鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[5]，細(xì)菌鑒定卡購(gòu)自美國(guó)BioMerieux公司，真菌藥敏檢測(cè)試劑采用酵母樣真菌藥敏試劑盒，購(gòu)自法國(guó)Biomerieux公司。

2　結(jié)果

2.1細(xì)菌檢出率

共有患者102例，共送痰標(biāo)本275例，培養(yǎng)出病原菌株212例，結(jié)果G+菌屬23株(10.85%)，G-菌屬159株(75%)，真菌30株(14.15%)，痰標(biāo)本培養(yǎng)出各菌屬構(gòu)成比(表1)。

2.2痰培養(yǎng)細(xì)菌耐藥情況

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥，詳見表2。

表1　痰標(biāo)本培養(yǎng)出各菌屬數(shù)

2.3真菌耐藥情況

兩性霉素、益康唑、灰黃霉素藥物敏感性好，詳見表3。

2.4超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率

革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌耐藥率最高，這兩種細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率為10.17%、26.19%；革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌檢出率居首位，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1例，檢出率為9.09%。詳見表4。

3　討論

煤工塵肺早期多無癥狀，病程進(jìn)展緩慢，發(fā)病多為老年人，合并慢性阻塞性肺疾病時(shí)病情更為嚴(yán)重。因肺功能進(jìn)行性減退，對(duì)患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，特別是慢性阻塞性肺病急性加重時(shí)病死率較高。煤工塵肺合并慢性阻塞性肺病患者常因病情反復(fù)發(fā)作而多次入院治療，入院前多數(shù)有反復(fù)使用抗菌藥物及規(guī)則或不規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素治療的病史，因此病原學(xué)診斷在臨床上就變得極為重要。目前自然咳痰培養(yǎng)仍為病原學(xué)檢查的主要方法，但自然咳痰培養(yǎng)因取痰時(shí)受多種因素影響，特別易受口咽部上呼吸道細(xì)菌污染，應(yīng)注意正確留痰方法、送檢時(shí)間等因素，多次培養(yǎng)到同一致病菌具有較大的臨床意義，痰培養(yǎng)結(jié)果才能為臨床醫(yī)生的抗菌藥物選擇提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

表2　痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌耐藥率

表3　白色念珠菌耐藥率分析

表4　產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率

ESBLs:extended spectrum β-lactamases； MRSA:methicillin-resistant staphylococcus aureus.

近年來，由于廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，特別是一些抗生素種類的濫用，造成呼吸道感染的主要病原菌在不斷變化，其耐藥性也不斷變化。胡付品等[6]研究2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示臨床分離菌株中革蘭陰性菌占72.6%。黨斌溫等[7]研究顯示院內(nèi)下呼吸道感染患者臨床分離菌株中革蘭陰性菌占73%。劉永軍等[8]研究顯示煤工塵肺患者痰培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，占79.6%。段萌[9]的研究顯示煤工塵肺合并肺部感染患者呼吸道分泌物培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，依次為不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。本研究結(jié)果顯示煤工塵肺合并慢性阻塞性肺病的主要致病菌仍為革蘭陰性桿菌，達(dá)到了75%，依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，與段萌[9]的研究稍有不同。

革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌耐藥率最高的為氨芐西林，頭孢類抗生素的敏感性較低，氨基糖甙類耐藥率低，這兩種細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率為10.17%、26.19%，均低于2014年國(guó)內(nèi)平均水平(分別為29.9%和55.8%)[6]，并均未對(duì)亞胺培南耐藥，這與段萌[9]的研究結(jié)果相同。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺的一類β-內(nèi)酰胺酶，本研究遵照2012年CLSI標(biāo)準(zhǔn)[4]，即對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株判定為對(duì)所有頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)菌素類耐藥[10]。張建等[11]研究顯示銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率低于30%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為28.6%,較為敏感的藥物為哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。楊啟文等[12]研究顯示銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)20.6%。胡付品等[6]研究顯示銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率為26.6%。本研究顯示銅綠假單胞菌耐藥率最高為頭孢呋辛(86.66%)，對(duì)哌拉西林舒巴坦、頭孢他啶、喹諾酮類藥物敏感性均較好。研究還顯示2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、米諾環(huán)素的耐藥率分別為62.4%、37.7%、47.4%、49.7%。這與本研究結(jié)果不一致，本研究結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、哌拉西林舒巴坦最敏感(均無耐藥)。本研究顯示肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥，這可能與臨床醫(yī)生的抗生素使用習(xí)慣及亞胺培南使用率低有關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌檢出率居首位，與閔小春等[13]的報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素耐藥率最高，青霉素耐藥率較高，對(duì)頭孢類抗生素耐藥率低，對(duì)萬古霉素?zé)o耐藥發(fā)生，與黃旭東等[14]研究結(jié)果相似。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)1例，檢出率為9.09%，低于國(guó)內(nèi)2014年44.6%的平均水平[6]，考慮與本院相關(guān)病例數(shù)較少有關(guān)。MRSA的特點(diǎn)是多重耐藥，對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性均較高，考慮可能與以下因素相關(guān)：①機(jī)體抵抗力和免疫力下降；②長(zhǎng)期口服和/或靜點(diǎn)抗菌藥物；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[15]。

煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者，因反復(fù)肺部感染而長(zhǎng)期口服和/或靜點(diǎn)抗生素，使真菌感染亦明顯增加，感染以白色假絲酵母菌為主，與王苒等[16]、何集茂等[17]報(bào)道相似。Slavin等[18]、尚元元等[19]研究顯示真菌感染對(duì)氟康唑的耐藥逐年增多。本研究顯示氟康唑、伊曲康唑耐藥率達(dá)到了50%、45.83%，較尚元元等[19]報(bào)道的氟康唑、伊曲康唑耐藥率18.58%、27.20%有較大增長(zhǎng)。兩性霉素、益康唑、灰黃霉素藥物敏感性好。在不同的報(bào)道中，排位靠前的真菌感染的病原菌及耐藥率有較大差異，顯示真菌感染的病原菌在不同地區(qū)、醫(yī)院間的分布和變遷存在著差異。

細(xì)菌耐藥最主要的原因?yàn)榭股貜V泛且不規(guī)范使用。因此，合理性選用抗菌藥物是防止細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。

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編輯孫超淵

Analysis on bacterial drug-resistance in the sputum culture of patients with coal worker’s pneumoconiosis associated with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Pinna1, Liu Gang2, Tian Jinghua1*

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,BeijingTraditionalChineseMedicineHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100010，China; 2.DepartmentofDigestiveInternalMedicine,BeijingMentougouHospital,Beijing102300，China)

ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance status of the pathogenic bacteria in patients with coal worker’s pneumoconiosis (CWP) associated with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). MethodsRetrospective analysis was performed on the sputum culture and drug susceptibility test results from 102 patients with CWP associated with COPD who were admitted to Beijing Mentougou Hospital. ResultsA total of 275 sputum specimens were collected from the enrolled patients, from which 212 pathogenic strains were isolated, including 23 Gram-positive bacterial strains (10.85%),159 Gram-negative bacterial strains (75%), and 30 fungal strains (14.15%). The pathogenic bacteria were primarily Gram-negative bacilli, withKlebsiellapneumoniae,Escherichiacoli,PseudomonasaeruginosaandBaumaniibeing the most common; resistance to imipenem was not detected with Gram-negative bacteria, which were susceptible to piperacillin/sulbactam and aminoglycosides; Staphylococcus aureus had the highest detection rate among the Gram-positive bacteria, which were detected with no resistance to vancomycin and low resistance rates to piperacillin/sulbactam and cephalosporins; the fungal infection was primarily caused by Monilia albicans, which had the lowest resistance rate to amphotericin. ConclusionThe pathogenic bacteria for CWP associated with COPD are mostly Gram-negative bacilli. There is significant bacterial resistance to the commonly used antibiotics. It is essential to prevent bacterial resistance to antibiotics to promote rational use of antibiotics.

pneumoconiosis；chronic obstructive pulmonary disease；antimicrobials；bacterial antibiotic resistance

國(guó)家科技部重大項(xiàng)目(Z013ZX09102026)。This study was supported by National Science and Technology Major Project(Z013ZX09102026).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.014]

R 446

2016-04-30)

*Corresponding author， E-mail：jinghua1022@sina.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-07-2021∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.036.html