王利娟　阮祥燕*　崔亞美　趙　越　杜　娟　李揚(yáng)璐　易迎春,2 　Alfred O. Mueck,3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100026; 2.江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330008; 3.德國圖賓根大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院絕經(jīng)內(nèi)分泌中心，圖賓根 D-72076， 德國)

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· 更年期與婦科內(nèi)分泌 ·

多囊卵巢綜合征不同表型的血清抗苗勒管激素水平特征的分析

王利娟1阮祥燕1*崔亞美1趙越1杜娟1李揚(yáng)璐1易迎春1,2Alfred O. Mueck1,3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100026; 2.江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330008; 3.德國圖賓根大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院絕經(jīng)內(nèi)分泌中心，圖賓根 D-72076， 德國)

目的分析各型多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)患者和對照組的血清抗苗勒管激素(serum anti-müllerian hormone, AMH)濃度及內(nèi)分泌和代謝指標(biāo)的特點，并評估AMH與這些指標(biāo)的相關(guān)性。方法選取2016年1月至2016年5月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的PCOS患者174例為研究組，依據(jù)美國國立衛(wèi)生院(National Institutes of Health, NIH)指南推薦的分型方法將其分為4組，組1卵巢多囊樣改變[(polycystic ovary morphology，PCO)+稀發(fā)排卵或無排卵(oligo-anovulation，OA)+高雄激素血癥(hyperandrogenism，HA)]45例；組2(PCO+OA)39例；組3(PCO+HA)42例；組4(OA+HA)48例。另選41例同期就診的年齡及體質(zhì)量匹配、基礎(chǔ)體溫雙相的輸卵管性不孕患者或正常體檢者作為對照組。測量所有參與者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍等一般情況，空腹抽血查AMH、性激素、血糖、胰島素等。超聲測量卵巢的長徑、橫徑、前后徑及每側(cè)卵巢內(nèi)的卵泡直徑和數(shù)量。分析不同PCOS表型組及對照組的血清AMH質(zhì)量濃度及內(nèi)分泌和代謝指標(biāo)特點。結(jié)果血清AMH質(zhì)量濃度：組1(8.54±2.40)ng/mL>組2(6.95±1.96)ng/mL>組3(5.64±1.79)ng/mL>組4(4.36±1.74)ng/mL>對照組(2.55±1.15)ng/mL, 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血清AMH與PCOS患者的睪酮、卵巢體積和2～9 mm竇卵泡數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)，與雌二醇呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、促黃體生成素、卵泡刺激素、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)COS患者血清AMH質(zhì)量濃度較對照組顯著增加, AMH在不同表型組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCO是影響AMH濃度的最顯著因素。血清AMH濃度與PCOS患者的睪酮濃度、卵巢體積和2～9 mm竇卵泡數(shù)正相關(guān)，與雌二醇水平負(fù)相關(guān)。

多囊卵巢綜合征；分型；抗苗勒管激素；卵巢多囊樣改變

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，不同國家的育齡女性的患病率不同，據(jù)報道[1]為5%～10%，我國育齡女性的患病率為5.6%。臨床表現(xiàn)以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。其病因至今尚未闡明，目前研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。

抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)又稱苗勒管抑制物質(zhì)，是轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor β, TGF-β)超家族的成員之一，由二硫鍵連接的多肽激素。在女性，血清AMH質(zhì)量濃度與年齡相關(guān)，AMH最早在妊娠36周的胎兒始基卵泡的顆粒細(xì)胞中生成，出生后由卵巢顆粒細(xì)胞極少量分泌，在青春期達(dá)到峰值[2]，作用是抑制始基卵泡進(jìn)入生長卵泡池，降低卵泡對卵泡刺激素的敏感性，影響優(yōu)勢卵泡的形成。

目前，PCOS與AMH間的關(guān)系尚不明確。大量的研究[3-4]顯示，PCOS患者的血清AMH質(zhì)量濃度明顯高于對照組，有研究[5]還表明血清AMH質(zhì)量濃度還可能是評估PCOS嚴(yán)重性和預(yù)后的指標(biāo)。本研究旨在分析各型PCOS患者和對照組的血清AMH質(zhì)量濃度及內(nèi)分泌和代謝指標(biāo)的特點，并評估AMH與這些指標(biāo)的相關(guān)性，以幫助對PCOS進(jìn)行研究。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月至2016年5月間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的174例PCOS患者為研究組，年齡18～41歲，平均年齡(29.40±4.59)歲。取同期就診的年齡及體質(zhì)量匹配、基礎(chǔ)體溫雙相的輸卵管性不孕患者或正常體檢者41例作為對照組。所有患者均充分知情并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢手術(shù)史；②藥物治療史；③糖尿病；④合并嚴(yán)重的心血管、肝腎系統(tǒng)原發(fā)性疾病。

1.2PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2003年美國生殖醫(yī)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine, ASRM)和歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(European Society of Human Reproductive and Embryology, ESHRE)提出的PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①稀發(fā)排卵或無排卵(oligo-anovulation, OA)；②高雄激素血癥(hyperandrogenism, HA)或高雄激素的臨床表現(xiàn)(如多毛、痤瘡等)。③卵巢多囊樣改變(polycystic ovary, PCO),即單側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡≥12個或卵巢體積>10 mL。只要滿足以上3條中的2條即診斷為PCOS。同時需排除高泌乳素血癥、非典型先天性腎上腺增生、甲狀腺疾病、庫欣綜合征、分泌雄激素腫瘤等其他引起內(nèi)分泌紊亂的相關(guān)性疾病。

1.3分組

依據(jù)美國國立衛(wèi)生院(National Institutes of Health, NIH)最新指南[7]推薦的分型方法將這174例PCOS患者分為4組：①PCO+OA+HA(組1);②PCO+OA(組2);③PCO+HA(組3);④OA+HA(組4)。

1.4測量指標(biāo)

1)一般指標(biāo)：年齡、身高、體質(zhì)量、臀圍、腰圍、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)。體質(zhì)量指數(shù)=體質(zhì)量 (kg) /身高(m2)，腰臀比=腰圍/臀圍。

2)性激素指標(biāo)：雌二醇(estradiol, E2)、睪酮(testosterone, T)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)。采血時間：月經(jīng)規(guī)律者取月經(jīng)第3～5天，無規(guī)律者或閉經(jīng)者任意時間。

3)血糖檢查：空腹胰島素(fasting insulin, FINS)和空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)，計算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis models assessment-insulin resistance index, HOMA-IR): 胰島素抵抗指數(shù)=(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5。

4)超聲檢查：于早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡狀態(tài)下行陰道或肛門超聲檢查，測量卵巢的長徑、橫徑、前后徑及每側(cè)卵巢內(nèi)的卵泡大小和數(shù)量。卵巢體積=0.5×長徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)。

5)血清學(xué)指標(biāo)的測定：患者空腹12 h，于早晨8∶00～10∶00采集肘靜脈血。性激素和空腹胰島素的測定采用美國拜耳公司生產(chǎn)的Centaur全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；空腹血糖測定采用葡萄糖氧化酶法；抗苗勒管激素通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)試劑盒測定，批內(nèi)及批間誤差分別為3.3%和6.7%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1各測量指標(biāo)的組間比較

PCOS各表型組的平均AMH質(zhì)量濃度、2～9 mm卵泡數(shù)和卵巢體積均明顯高于對照組，且組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。AMH水平在組1最高，從組2、組3、組4到對照組依次顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=66.410，P=0.000)，詳見圖1。LH均值在PCOS各表型組與對照組間，組1與組3、4間，組2 與組4 間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LH/FSH均值在PCOS各表型組與對照組間，組1與組2、3、4間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Total T均值在PCOS各表型組與對照組間，組1與組2、3、4間，組4與組2、3間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCOS各表型組和對照組在年齡、BMI、WHR、FSH、E2、FPG、FINS、HOMA-IR方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　PCOS各表型組和對照組間血清AMH及其他指標(biāo)的比較

*P<0.05vsgroup 1,#P<0.05vsgroup 2,△P<0.05vsgroup 3,▲P<0.05vsgroup 4;○P<0.05vsControls; Group 1: PCO+OA+HA; Group 2: PCO+OA; Group 3: PCO+HA; Group 4: OA+HA; PCOS:polycystic ovary syndrome； BMI: body mass index; WHR: waist-to-hip ratio; AMH: anti-Müllerian hormone; FSH: follicle stimulating hormone; LH: luteinizing hormone; E2: estradiol; T: testosterone; FPG: fasting plasma glucose; FINS: fasting insulin; HOMA-IR: homeostasis models assessment-insulin resistance index; PCO:polycystic ovary； OA：oligo-anovulation; HA：hyperandrogenism.

2.2PCOS患者血清AMH和其他各指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用多元線性回歸分析PCOS患者血清AMH與各指標(biāo)的相關(guān)性(R=0.611)，血清AMH與T、2～9 mm竇卵泡數(shù)、卵巢體積呈正相關(guān)(P<0.05)，血清AMH與E2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，詳見表2。血清AMH與Age、BMI、WHR、LH、FSH、FPG、FINS、HOMA-IR無相關(guān)性(P>0.05)。對各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)(Beta)的絕對值進(jìn)行比較,得出各指標(biāo)與AMH的相關(guān)性強(qiáng)弱為：2～9 mm竇卵泡數(shù)>卵巢體積>雌二醇>睪酮。

3　討論

本研究依據(jù)Rotterdam[6]和NHI推薦標(biāo)準(zhǔn)[7]對PCOS進(jìn)行分型，分析了4型PCOS及對照組的AMH質(zhì)量濃度特點，結(jié)果顯示平均血清AMH質(zhì)量濃度最高的是PCO+OA+HA組，這與Piouka 等[8]的研究結(jié)果一致。PCOS組的平均血清AMH質(zhì)量濃度明顯高于對照組，大量的研究[3-4]結(jié)果都證明了這一點。Pigny等[9]的研究顯示，PCOS患者的平均血清AMH質(zhì)量濃度比對照組高3倍(P=0.000)，與卵泡數(shù)顯著相關(guān)，AMH檢測的ROC曲線下面積為0.851，可見血清

圖1　各組的平均血清AMH質(zhì)量濃度

Group 1:PCO+OA+HA (n=45); Group 2: PCO+OA (n=39); Group 3: PCO+HA (n=42); Group 4: OA+HA (n=48); Controls(n=41)；AMH:anti-Müllerian hormone; PCO:polycystic ovary； OA：oligo-anovulation; HA：hyperandrogenism.

表2　PCOS患者血清AMH與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

PCOS:polycystic ovary syndrome； AMH:anti-Müllerian hormone; BMI: body mass index; WHR: waist-to-hip ratio; E2: estradiol; LH: luteinizing hormone; FSH: follicle stimulating hormone; T: testosterone; FPG: fasting plasma glucose; FINS: fasting insulin; HOMA-IR: homeostasis models assessment-insulin resistance index.

AMH質(zhì)量濃度對PCOS具有良好的診斷效力。 本研究的PCOS表型組中，組1與組4 的平均血清AMH質(zhì)量濃度差值最大，這兩組的區(qū)別是組4的PCOS患者沒有PCO。這說明PCO表型對血清AMH質(zhì)量濃度的影響最大，即AMH與卵巢體積和2～9 mm竇卵泡數(shù)的相關(guān)性最強(qiáng)，與表2的相關(guān)性分析結(jié)果一致。然而，Pellatt等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢體積和竇卵泡數(shù)不是AMH質(zhì)量濃度的唯一決定因素, PCOS患者的高AMH質(zhì)量濃度除了與竇卵泡數(shù)增加有關(guān)，還與PCOS患者單個卵泡的顆粒細(xì)胞生成AMH的量增多有關(guān)。經(jīng)過本次對PCOS分型研究發(fā)現(xiàn)，組2 PCOS患者的平均血清AMH質(zhì)量濃度比組3 PCOS患者的高，組3 PCOS患者的平均血清AMH質(zhì)量濃度又比組4 PCOS患者的高，對照組最低。由此可見，PCO是影響AMH質(zhì)量濃度的最顯著因素，OA次之，HA對AMH的影響最小。

本研究采用多元線性回歸分析了PCOS患者血清AMH質(zhì)量濃度與各指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示血清AMH質(zhì)量濃度與年齡呈負(fù)相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Lie Fong等[11]對804名健康女性進(jìn)行隊列跟蹤，研究發(fā)現(xiàn)從嬰幼兒起，AMH與年齡呈正向相關(guān)，隨年齡增長逐漸上升，在青春期約15.8歲時能觀察到AMH質(zhì)量濃度達(dá)到高峰，此后直到25歲保持穩(wěn)定的高質(zhì)量濃度，25歲以后AMH與年齡反向相關(guān)，隨年齡增長逐漸下降；本研究結(jié)果顯示PCOS患者的血清AMH質(zhì)量濃度與BMI無相關(guān)性，這與Dewailly等[12]的研究結(jié)果一致。目前對血清AMH與雄激素關(guān)系的研究結(jié)果不一，本研究結(jié)果顯示PCOS患者的血清AMH質(zhì)量濃度與T質(zhì)量濃度呈正相關(guān)，與之前的研究[13]結(jié)果一致。但是Somunkiran等[14]的研究表明PCOS患者的血清AMH質(zhì)量濃度與T質(zhì)量濃度無相關(guān)性；關(guān)于血清AMH質(zhì)量濃度同E2質(zhì)量濃度的關(guān)系，本研究與一些臨床研究[15]一樣，發(fā)現(xiàn)二者呈負(fù)相關(guān)性，但也有研究顯示二者無相關(guān)性[4]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)血清AMH質(zhì)量濃度與LH質(zhì)量濃度有相關(guān)性，這與Cengiz等[16]的研究結(jié)果一致，但是近期許多研究[4,17-18]發(fā)現(xiàn)，AMH與LH呈明顯正相關(guān)，可能與LH能促進(jìn)無排卵的PCOS患者AMH mRNA的表達(dá)有關(guān)。關(guān)于血清AMH質(zhì)量濃度與FSH質(zhì)量濃度的關(guān)系，有二者呈負(fù)相關(guān)性的報道[4]，也有二者無相關(guān)性的報道[19]，本研究未發(fā)現(xiàn)二者存在相關(guān)性，可能受入選對象和樣本量的影響，關(guān)于二者的關(guān)系需進(jìn)一步研究。IR是PCOS的一個主要表現(xiàn)，有研究[20-21]表明AMH與IR呈正相關(guān)，但也有研究未發(fā)現(xiàn)二者有相關(guān)性[13]，本研究亦未發(fā)現(xiàn)二者存在相關(guān)性。對于AMH和IR的關(guān)系仍有爭議，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，PCOS患者的血清AMH質(zhì)量濃度較對照組明顯升高,AMH在不同表型組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCO是影響AMH質(zhì)量濃度的最顯著因素，OA次之，HA對AMH的影響最小。血清AMH質(zhì)量濃度與PCOS患者各指標(biāo)間關(guān)系的研究結(jié)果仍不盡相同，分析造成這些結(jié)果差異可能與PCOS患者的內(nèi)分泌、代謝質(zhì)量濃度及臨床特征不同有關(guān)，也會受研究對象和樣本量的影響。

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編輯慕萌

Analysis of serum anti-Müllerian hormone levels in the main phenotypes of polycystic ovary syndrome

Wang Lijuan1，Ruan Xiangyan1*，Cui Yamei1，Zhao Yue1，Du Juan1，Li Yanglu1，Yi Yingchun1,2，Alfred O. Mueck1,3

(1.DepartmentofGynecologicalEndocrinology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China; 2.DepartmentofReproductiveHealth,JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330008,China; 3.SectionofEndocrinologyandMenopause,DepartmentofWomen’sHealth,UniversityofTubingen,TubingenD-72076,Germany)

ObjectiveTo analyze the serum anti-Müllerian hormone (AMH) levels, endocrine and metabolic characteristics in the main phenotypes of polycystic ovary syndrome (PCOS) groups and the controls, and evaluate the correlation between the AMH and these indicators. MethodsA total of 174 PCOS cases were divided into four groups according to Rotterdam criteria and NIH recommendations, as follows: Group 1 [polycystic ovary morphology (PCO)+oligo-anovulation (OA)+hyperandrogenism (HA)], Group 2 (PCO+OA), Group 3 (PCO+HA) and Group 4 (OA+HA). AMH, endocrine and metabolic levels were measured in serum. ResultsSerum anti-müllerian hormone levels: Group 1 (8.54±2.40) ng/mL>Group 2 (6.95±1.96) ng/mL>Group 3 (5.64±1.79) ng/mL>Group 4 (4.36±1.74) ng/mL>Controls (2.55±1.15) ng/mL. ConclusionAMH levels were higher in PCOS cases than in controls, with differences comparing the phenotypes. AMH levels correlate best with PCO. AMH has a positive correlation with the testosterone (T), number of follicles 2-9 mm and ovarian volume, has a negative correlation with estradiol (E2).

polycystic ovary syndrome; phenotype; anti-Müllerian hormone; polycystic ovary morphology

北京市自然科學(xué)基金(Y161011)，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才(學(xué)科帶頭人)(2014-2-016)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、北京婦幼保健院學(xué)科帶頭人項目(2013-1)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (Y161011); Beijing Municipality Health Technology High-level Talent (2014-2-016); Project of Discipline Leader, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing Maternal and Child Health Care Hospital(2013-1).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.006]

R 711.75

2016-06-15)

*Corresponding author， E-mail：ruanxiangyan@163.com

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