殷渠東，顧三軍，王建兵，芮永軍

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214062）

橈骨遠端中間柱骨折的分型和價值探討

殷渠東，顧三軍，王建兵，芮永軍

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 骨科，江蘇 無錫 214062）

目的對橈骨遠端中間柱骨折（ICF）類型進行歸納總結(jié)，提出新分型，并探討分型的一致性和臨床價值。方法將64例ICF歸納分為：掌側(cè)型、背側(cè)型、劈裂型、塌陷型和塌陷伴劈裂型。采用Kappa方法分析觀察者間和觀察者內(nèi)的分型一致性。根據(jù)分型指導45例有移位ICF手術(shù)入路和復位固定方法的選擇，無明顯移位骨折13例和有移位但患者拒絕手術(shù)6例均采取保守治療。腕關節(jié)功能按Gartland-Werley評分標準評價。結(jié)果背側(cè)型、掌側(cè)型、劈裂型、塌陷型和塌陷伴劈裂型分別為：13、3、10、25和13例。觀察者間和觀察者內(nèi)Kappa系數(shù)分別為0.875～0.900和0.900～0.925，高度一致性。均獲13～36個月（平均18.4個月）隨訪。末次隨訪，手術(shù)組1例塌陷伴劈裂型骨折因手術(shù)復位不滿意，保守組5例塌陷型骨折因拒絕手術(shù)采取保守治療，結(jié)果均發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎，功能恢復為可，其余均為優(yōu)或良。手術(shù)組與保守組發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.197，P=0.041）；塌陷和塌陷伴劈裂型發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.128，P=0.003）。結(jié)論ICF分型較好地反映了骨折特點，對選擇治療方法和評估療效具有較好的參考價值。

橈骨遠端骨折；中間柱；分型

1996年，RIKLI和REGAZZONI[1]提出橈骨遠端三柱理論，將包括月骨窩與乙狀切跡組成的橈骨遠端尺側(cè)半稱為中間柱。中間柱是腕部的主要承重面和傳遞負荷的樞紐，對橈骨遠端骨折療效起關鍵作用[2-5]。橈骨遠端中間柱骨折是指軸向暴力經(jīng)月骨傳遞到月骨窩所致一種較特殊的、局限或主要位于中間柱的橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的統(tǒng)稱。三柱理論之前，部分學者稱之為die-punch骨折，但是，die-punch骨折定義尚存爭議，未得到普遍認同[3-5，7-8]。為了避免產(chǎn)生誤解，應盡量少用die-punch骨折。文獻罕見橈骨遠端中間柱（intermediate column fractures，ICF）骨折分型和分型價值方面研究報道[9-10]。本文探討ICF類型，對其歸納總結(jié)，嘗試提出新的分型，并探討新分型的一致性和臨床參考價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

在橈骨遠端中間柱的關節(jié)內(nèi)骨折。排除標準：①直接暴力致開放性橈骨遠端中間柱骨折；②橈側(cè)遠端中間柱和橈側(cè)柱同時伴有相同程度的關節(jié)內(nèi)骨折。

選取2006年1月-2014年11月江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院64例ICF。研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，并獲患者知情同意。其中，男性40，女性24例；年齡18～59歲，平均（34.3±7.4）歲。致傷原因：墜落傷25例，摔傷17例，交通傷14例，撞擊傷8例。合并下尺橈關節(jié)松弛或分離8例，合并其他部位骨折12例。所有骨折均行X線正側(cè)位片和CT檢查獲確診。

1.2分型

根據(jù)ICF部位和形態(tài)學特點，筆者將其歸納如下5種類型：①掌側(cè)型：骨折僅局限或主要位于橈骨遠端尺側(cè)半關節(jié)面掌側(cè)緣，而背側(cè)部分無骨折，見圖1；②背側(cè)型：骨折僅局限或主要位于橈骨遠端尺側(cè)半關節(jié)面背側(cè)緣，而掌側(cè)部分無骨折，見圖2；③劈裂型：僅有在矢狀面上橈骨遠端尺側(cè)半關節(jié)面的掌側(cè)緣和背側(cè)緣同時縱行骨折，而無明顯關節(jié)面粉碎或塌陷骨折，常伴有不同程度內(nèi)外分離，見圖3；④塌陷型：橈骨遠端尺側(cè)半關節(jié)面中央或同時波及掌側(cè)緣和背側(cè)緣的塌陷或粉碎骨折，但無明顯矢狀面上縱行劈裂骨折和骨折內(nèi)外分離，見圖4；⑤塌陷伴劈裂型：既有矢狀面上尺側(cè)半關節(jié)面縱行骨折伴不同程度內(nèi)外分離，又有尺側(cè)半關節(jié)面塌陷或粉碎骨折，見圖5。若骨折具有上述2個或多個特點，又不屬于劈裂伴塌陷型，以較重或較明顯的骨折特點為依據(jù)歸屬于某一類型。

圖1　掌側(cè)型ICF

圖2　背側(cè)型ICF

圖3　劈裂型ICF

圖4　塌陷型ICF

圖5　塌陷伴劈裂型ICF

1.3分型的一致性分析

選擇2名主治醫(yī)師對上述分型方法進行培訓學習，充分理解上述分型方法后，分別獨立對其中54例ICF進行分型，用Kappa統(tǒng)計學方法分析觀察者間和觀察者內(nèi)的一致性。Kappa系數(shù)位于-1～+1之間，當>0，說明有意義，Kappa系數(shù)愈大，一致性愈好。0.00～0.20一致性較低，0.21～0.40一致性一般，0.41～0.60中度一致性，0.61～0.80較高一致性，0.81～1.00高度一致性。

1.4分型指導治療

手術(shù)治療有移位的骨折45例，無明顯移位骨折13例和有移位但患者拒絕手術(shù)6例采取保守治療。

1.5分型對手術(shù)的指導

移位≥2mm的ICF適合手術(shù)治療。背側(cè)型骨折適合背側(cè)入路；掌側(cè)型和其他類型骨折適合掌側(cè)入路。塌陷型骨折，需要撬撥復位，關節(jié)面復位后以螺釘固定或植骨支撐；劈裂型骨折需要加壓固定。按上述原則指導手術(shù)入路和復位固定方法的選擇。

1.6統(tǒng)計學方法

腕關節(jié)功能按Gartland-Werley評分標準評價[11]，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1分型結(jié)果

背側(cè)型、掌側(cè)型、劈裂型、塌陷型和塌陷伴劈裂型分別為13例（20.31%），3例（4.69%），10例（15.63%），25例（39.06%）和13（20.31%）例。

2.2一致性分析結(jié)果

觀察者間和觀察者內(nèi)的Kappa系數(shù)分別為0.875～0.925和0.900～0.9500，具有高度一致性。

2.3治療結(jié)果

64例患者全部獲13～36個月、平均18.4個月隨訪。末次隨訪，除6例外，其余患者均為優(yōu)或良（總體優(yōu)良率96.83%）。這6例功能恢復為可者，1例為手術(shù)組塌陷伴劈裂型骨折因手術(shù)復位不滿意，5例為保守組移位塌陷型骨折因拒絕手術(shù)采取保守治療無法復位骨折，結(jié)果均發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎。手術(shù)組與保守組發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.197，P=0.041）；塌陷和塌陷伴劈裂型發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.128，P=0.003）。見附表。

附表　發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎比較

3　討論

3.1骨折類型和分型

以往的文獻中，die-punch骨折僅涉及到背側(cè)型、掌側(cè)型和塌陷型[3-8]。筆者觀察到，除背側(cè)型、掌側(cè)型和塌陷型外，還有劈裂型和塌陷伴劈裂型[9-10]。不同骨折類型與局部解剖、暴力程度、患者骨質(zhì)情況和受傷時手腕位置等因素密切相關[9]。周圍型骨折包括背側(cè)型和掌側(cè)型，是腕關節(jié)處背伸或掌屈位時軸向暴力傳遞時發(fā)生，而中央型骨折包括劈裂型、塌陷型和塌陷伴劈裂型，是腕關節(jié)處中立時軸向暴力傳遞時發(fā)生。正常橈骨遠端關節(jié)面存在掌傾角，即關節(jié)面背側(cè)高于掌側(cè)，摔傷或墜落時大多數(shù)情況下是手掌部著地，或多或少伴有腕背伸，因此，月骨窩背側(cè)關節(jié)面受到傳遞沖擊多見，故背側(cè)型骨折多于掌側(cè)型。塌陷型骨折多由較大暴力引起和發(fā)生在骨質(zhì)較差患者，而劈裂型骨折多由較大暴力引起和發(fā)生于骨質(zhì)情況較好患者。劈裂型骨折由于伴有骨折內(nèi)外側(cè)分離，常合并不同程度下尺橈關節(jié)松弛或分離損傷。尺橈遠端掌側(cè)和背側(cè)韌帶是下尺橈關節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，分別附著在乙狀切跡的邊緣[9，12-13]。當周圍型骨折波及到尺橈遠端掌側(cè)和背側(cè)韌帶時，常引起下尺橈關節(jié)松弛或分離損傷。

任何骨折分型必須包括所有類型、反映骨折特點、具有形象、簡單和直觀等特點，否者就無意義。根據(jù)新分型，64例骨折類型分布從高到低依次為：塌陷型（25例），背側(cè)型和塌陷伴劈裂型（各13例），劈裂型（10例）和掌側(cè)型（3例）；8例伴下尺橈關節(jié)松弛或分離分別是：劈裂型2例，塌陷伴劈裂型4例，背側(cè)型2例。64例患者的骨折類型分布和合并損傷情況與ICF上述特點十分吻合。因此，新的ICF分型較好地反映了暴力、局部解剖、患者骨質(zhì)情況和受傷時手腕位置等特點。此外，新的ICF分型還具有形象、簡單和直觀等特點。

3.2分型的一致性和臨床價值

骨折分型目的之一是為治療骨折者提供一種共同的、便于交流的語言，這就需要觀察者間和觀察者內(nèi)的不一致性盡量最低。本研究中，僅個別較輕微的ICF骨折分型判斷尚不能達完全一致，但總體上，觀察者間判斷的Kappa系數(shù)為0.875～0.925，觀察者內(nèi)間Kappa系數(shù)為0.900～0.950，具有高度一致性。

分型的另一個目的是能夠為手術(shù)或非手術(shù)治療方法決定、手術(shù)入路和復位固定方法選擇，以及療效評價服務。目前，對于橈骨遠端關節(jié)面骨折移位超過1～2mm者，絕大多數(shù)主張手術(shù)治療[3-6，14-19]。因此，本研究將移位≥2mm的ICF視為不穩(wěn)定性骨折，適合手術(shù)治療，而無明顯移位的ICF視為穩(wěn)定性骨折，適合保守治療。手術(shù)入路必須根據(jù)骨折部位選擇，對于背側(cè)型骨折，主張背側(cè)入路；對于掌側(cè)型骨折，主張掌側(cè)入路；對于中央型骨折，雖然掌側(cè)和背側(cè)均可選擇，但掌側(cè)入路可以避免肌腱損傷，優(yōu)于背側(cè)入路。塌陷型骨折，需要撬撥復位塌陷骨折來恢復關節(jié)面平整，關節(jié)面復位后以螺釘固定或植骨支撐；劈裂型骨折常常合并分離，需要加壓螺釘加壓固定。上述原則對手術(shù)治療的指導意見與目前絕大多數(shù)學者對橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折切開復位內(nèi)固定的觀點基本一致[3-8，10-18]。本研究按上述指導意見手術(shù)治療45例，僅1例塌陷伴劈裂型骨折因手術(shù)對骨折復位不良，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎，患者腕關節(jié)功能恢復為可，其余均為優(yōu)或良，手術(shù)治療的優(yōu)良率為97.78%，高于或等于文獻報道手術(shù)治療橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折和不穩(wěn)定骨折平均值[3-8，14-20]，也高于本研究保守治療組，二者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。6例移位的塌陷型骨折中，因患者拒絕手術(shù)，5例發(fā)生創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎，致患者腕關節(jié)功能恢。塌陷和塌陷伴劈裂型與其他類型骨折的發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

本研究顯示，新分型較好反映骨折特點，可以指導手術(shù)入路和復位固定方法選擇；塌陷和塌陷伴劈裂型骨折是最嚴重、最難治療的ICF，較其他類型更容易導致創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎；不同類型ICF的治療方法和預后是不同的，按新分型指導治療的結(jié)果總體上較為滿意。因此，該分型對治療方法選擇和評估療效具有較好的參考價值。

[1]RIKLI D A,REGAZZONI P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases[J].J Bone Joint Surg Br,1996,78(4): 588-592.

[2]ANDERSON D D,DESHPANDE B R,DANIEL T E,et al.A three-dimensional finite element model of the radiocarpal joint: distal radius fracture step-off and stress transfer[J].Iowa Orthop, 2005,24:108-117.

[3]徐林,張咸中,李黎明,等.切開復位內(nèi)固定治療橈骨遠die-punch骨折[J].中國矯形外科雜志,2008,16(14):29-31.

[4]葉永杰,陽波,羅斌,等.外固定支架與鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端die-punch骨折[J].華西醫(yī)學,2012,27(8):1157-1161.

[5]周孜輝,王秋根,高偉,等.橈骨遠端die-punch骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(8):718-721.

[6]SUN YQ,STEPHEN M,MEINHARD B P.Surgical treatment of comminuted die-punch fracture patellar[J].Orthopaedics,2001, 24(10):947-950.

[7]MELONE C P.Distal radius fractures:patterns of articular fragmentation[J].Orthop Clin North Am,1993,24(2):239-253.

[8]RHEE SK,SONG SW,CHUNG Y G.Treatment of die-punch fractures in unstable distal radius fractures[J].J Korean Soc Fract,1999,12(4):1012-1020.

[9]殷渠東,孫振中,顧三軍,等.橈骨遠端die-punch骨折的分型分類和臨床特點[J].中國矯形外科雜志,2013,21(22):2236-2240.

[10]吳永偉,殷渠東,孫振中,等.橈骨遠端Die-punch骨折的手術(shù)治療[J].中華手外科雜志,2014,30(2):121-123.

[11]張世明,李海豐,黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:318-319.

[12]MEENA S,SHARMA P,SAMBHARIA A K,et al.Fractures of distal radius:an overview[J].J Family Med Prim Care,2014,3(4): 325-332.

[13]THOMAS BP,SREEKANTH R.Distal radioulnar joint injuries[J]. Indian J Orthop,2012,46(5):493-504.

[14]CHRISTOPH B,DIRK S,THOMAS B,et al.The treatment of displaced intra-articular distal radius fractures in elderly patients[J].Dtsch Arztebl Int,2014,111(46):779-787.

[15]NEMETH N,BINDRA R R.Fixation of distal ulna fractures associated with distal radius fractures using intrafocal pin plate[J]. J Wrist Surg,2014,3(1):55-59.

[16]FOK M W,KLAUSMEYER M A,FERNANDEZ D L,et al. Volar plate fixation of intra-articular distal radius fractures:a retrospective study[J].JWrist Surg,2013,2(3):247-254.

[17]IVAN D,MACDERMID JC,JAMES R,et al.Functional outcomes and cost estimation for extra-articular and simple intra-articular distal radius fractures treated with open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation[J].Can J Surg,2013,56(6):378-384.

[18]RAJEEV S,KANT JR,SHARMA N K,et al.External fixation versus volar locking plate for displaced intra-articular distal radius fractures:a prospective randomized comparative study of the outcomes[J].J Orthop Traumatol,2014,15(4):265-270.

[19]左文山,戴志堂,田紀偉,等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端C型骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012,22(2):76-78.

[20]李明艷.鋼板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠端C型骨折術(shù)后療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2015,25(7):108-112.

（張西倩編輯）

Classification of intermediate column fractures of distal radius and its value

Qu-dong Yin，San-jun Gu，Jian-bing Wang，Yong-jun Rui
（Department of Orthopaedics，the Ninth Wuxi People's Hospital，Wuxi，Jiangsu 214062，China）

Objective To summarize types of intermediate column fractures of the distal radius（ICF），to put up a new classification and investigate its agreement and clinical value.Methods Sixty-four patients with ICF were summarized and divided into the volar，dorsal，split，collapse and collapse with split types.Inter-and intra-observer agreements were analyzed with Kappa statistics.Surgical approach and reduction-fixation method was taken under the guidance of the classification in 45 patients with displaced ICF，while conservative treatment was taken in 13 patients without obvious displaced fractures and 6 patients with displaced fractures who declined surgery.The functional recovery of wrist was evaluated according to Gartland and Werley score.Results The dorsal，volar，split，collapse，and collapse with split types were found in 13，3，10，25 and 13 patients，respectively.The inter-and intra-observer Kappa coefficients were 0.875-0.900，and 0.900-0.925，respectively，indicating almost perfect agreement.All patients were followed-up for 13-36months（average 18.4months）.At the last follow-up，1 patient who belonged to displaced collapse with split type had poor reduction of fracture and 5 patients who belonged to displaced collapse type but opted for conservative treatment instead of surgery developed into traumatic arthritis of wrist and had fair results，the rest had excellent or good results.The incidence of traumatic arthritis showed significant difference between the surgery group and the conservative group（χ2=4.197，P=0.041）；the difference in the incidence of traumatic arthritis was significant between the collapse group and collapse with split group（χ2=9.128，P=0.003）.Conclusions The classification well reflects the characteristics of ICF and may provide animportant reference for choosing treatment and evaluating prognosis.

distal radius fracture；intermediate column；classification

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.022

1005-8982（2016）14-0112-05

2015-12-31

芮永軍，E-mail：yinqudong@sina.com；Tel：13179680065