相　麗，榮國華，林　偉，王福玲

(1.青島大學附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266061；2.青島市市立醫(yī)院(集團)乳腺外科，山東 青島 266072)

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重度宮腔粘連特殊子宮內(nèi)膜形態(tài)的案例報道

相麗1，榮國華2，林偉1，王福玲1

(1.青島大學附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266061；2.青島市市立醫(yī)院(集團)乳腺外科，山東 青島 266072)

宮腔粘連是指由于宮腔操作、炎癥等多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷、子宮前后壁粘連、宮腔容積縮小等改變。任何可引起子宮內(nèi)膜破壞的因素均可導致宮腔粘連。目前，臨床上重度宮腔粘連并不少見，宮腔鏡下常表現(xiàn)為粘連帶肥厚，部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖，甚至宮腔完全消失。該個案重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)特殊形態(tài)，子宮表面彌漫性肌性條索狀組織與其下方的內(nèi)膜樣組織呈交錯“橋梁型”結(jié)構(gòu)，以往較少報道。分析其有可能系子宮內(nèi)膜損傷修復失代償過程的一種表征模型，而對其進一步的深入研究也許會為揭示宮腔粘連的分子機制提供線索。

子宮內(nèi)膜改變；宮腔粘連；宮腔鏡；月經(jīng)失調(diào)

[Abstract]Intrauterine adhesion (IUA) refers to changes like damage to endometrium, adhesion of anterior and posterior vaginal wall and shrinking of uterine cavity caused by intrauterine operation or inflammation, etc. Any factor that can lead to damages to the endometrium can cause IUA. At present, severe intrauterine adhesion is not rare in clinics, which is characterized as hypertrophy of the adhesive band, partial atresia of uterine cavity and bilateral cornua uteri even complete obliteration of the uterine cavity under hysteroscope. In this case report, which was rarely reported, the patient had severe IUA. Her endometrium was unusual in morphology, which was manifested as intersectional bridge-shaped structures which were composed of diffuse muscular cord-shaped tissues on the surface of the uterus, and endometrioid tissues below. Through analysis, the preceding morphology was assumed to be a representation model formed in the process of decompensated endometrial repair. A further and deeper research might give us a clue to reveal the molecular mechanism of IUA.

[Key words]changes in endometrim; intrauterine adhesion (IUA); hysteroscope; menoxenia

宮腔粘連是指由于宮腔操作、炎癥等多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷、子宮前后壁粘連、宮腔容積縮小等改變。任何可引起子宮內(nèi)膜破壞的因素均可導致宮腔粘連，主要原因為宮腔操作，主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)、周期性腹痛和不孕。目前臨床上重度宮腔粘連并不少見，宮腔鏡下常表現(xiàn)為粘連帶肥厚，部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖，甚至宮腔完全消失。本個案當中重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)特殊形態(tài)，以往較少報道，故此予以描述分析。

1臨床資料

患者，32歲，因月經(jīng)改變8年，正常性生活未避孕未孕6年入院。患者既往月經(jīng)較為規(guī)律，周期4～6天，經(jīng)期27～30天，經(jīng)量中等，無明顯痛經(jīng)。自訴8年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)改變，經(jīng)期2～15天，月經(jīng)周期延長至1～3個月，經(jīng)量不固定，較前減少，嚴重時無月經(jīng)來潮，需口服黃體酮?；颊卟欢ㄆ谟陂T診就診，曾自服中藥調(diào)理，效果欠佳。6年前患者開始正常性生活未避孕但一直未孕，其配偶精液檢查示無明顯異常。3年前行宮腔鏡檢查示“宮腔前壁內(nèi)膜增厚毛糙，似呈小囊樣增生，前壁另見息肉1枚，約0.5cm”，刮宮病理示“子宮內(nèi)膜單純性增生伴息肉樣變”。之后未定期復查，2015年4月至6月之間行婦科超聲檢查3次均示“子宮內(nèi)膜增厚，超過4cm”，遂行宮腔鏡檢查示“子宮內(nèi)膜極厚，部分呈棉絮狀充滿宮腔，宮腔兩側(cè)壁有粘連”，診斷性刮宮病理示“分泌期狀態(tài)子宮內(nèi)膜”?；颊呷朐汉笮袐D科查體示無明顯異常。血人絨毛膜促性腺激素(hCG)：1.29mIU/mL。PPD檢查：陰性。婦科超聲示：子宮前位，約8.7×8.2×7.3cm，包膜尚光滑，外形尚規(guī)則，肌層回聲尚均勻。內(nèi)膜厚約4.6cm，內(nèi)見棒狀血流信號，RI：0.45；內(nèi)膜基底層顯示欠清，右宮角處肌層厚約0.4cm。右側(cè)卵巢內(nèi)見2.8×2.6×2.6cm囊性回聲，透聲好。左側(cè)卵巢大小約2.4×1.0cm，內(nèi)未見明顯異?；芈暋Ｗ訉m直腸陷凹未見明顯液體回聲。乳腺超聲示右乳見0.3×0.3cm囊性回聲，考慮良性。

本例患者入院后行宮腔鏡下部分增生的內(nèi)膜電切術和宮腔粘連分解術。術中見：宮腔形態(tài)不清，形狀極不規(guī)則，空間較??；子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，前壁下段見息肉樣物，大小1.5×1.0×1.0cm，帶蒂，部分內(nèi)膜呈白色棉絮狀；宮底部、宮腔兩側(cè)壁有白色結(jié)締組織瘢痕粘連，雙側(cè)宮角粘連封閉，輸卵管開口消失。B超監(jiān)護下先以卵圓鉗夾取息肉及增厚的內(nèi)膜，見子宮表面彌漫性覆蓋肌性條索狀組織，布滿整個宮腔，包括宮角及宮底部，未見正常內(nèi)膜腺體開口，似為白色肌性瘢痕，條索狀瘢痕之間散在縫隙，縫隙下似見粉色內(nèi)膜樣組織，右側(cè)宮角明顯凹陷，深于左側(cè)宮角。切開粘連帶，擴大宮腔，見其下方覆蓋著粉色極薄的似內(nèi)膜樣組織，腺體開口不明顯。術畢宮腔明顯擴大，接近正常形態(tài)，未見明顯的正常內(nèi)膜，暴露兩側(cè)宮角，輸卵管開口仍不清(見圖1)。手術順利，術后病理示：(宮腔)子宮內(nèi)膜息肉，腺體呈單純性增生。術后給予人工周期藥物治療，患者恢復良好，月經(jīng)較前改善。

圖1B超監(jiān)護過程中宮腔鏡下重度宮腔粘連的特殊子宮內(nèi)膜形態(tài)

Fig.1The usual morphology of endometrium in patient with severe IUA under hysteroscope during B ultrasonic monitoring

2 討論

目前針對宮腔粘連尚無統(tǒng)一的分類標準。按照1978年March提出的宮腔粘連分類法，具體如下：輕度為累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上段病變很輕或清晰可見；中度為累及1/4～3/4宮腔, 無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖；重度為累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚, 輸卵管和宮腔上段閉鎖。根據(jù)粘連部位分為周圍型粘連、中央型粘連和混合型粘連[1]。

根據(jù)1995年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會的分類標準，具體如下：Ⅰ度為宮腔內(nèi)有多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度為子宮前后壁間有致密的纖維束粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度為纖維束狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度為纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴa度為粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度為粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。其中Ⅰ度、Ⅱ度為輕度，Ⅲ度為中度，Ⅳ度、Ⅴ度為重度[2]，見表1。

表1目前較為常用的宮腔粘連分類標準

Table 1 Commonly used classification criteria for intrauterine adhesion

在本病例中，宮腔鏡下見宮底部、宮腔兩側(cè)壁有白色結(jié)締組織瘢痕粘連，雙側(cè)宮角粘連封閉，輸卵管開口消失，符合重度宮腔粘連表現(xiàn)，于臨床并不少見。但其子宮內(nèi)膜的特殊形態(tài)值得注意。術中見子宮表面彌漫性肌性條索狀組織與其下方的內(nèi)膜樣組織呈交錯“橋梁型”結(jié)構(gòu)，術畢宮腔未見明顯正常內(nèi)膜。在以往病例或文獻報道中鮮有見到，無法簡單歸類到肌性粘連或疤痕性粘連范疇之內(nèi)，考慮此種特殊結(jié)構(gòu)與患者術前B超提示子宮內(nèi)膜異常增厚有關。研究與臨床觀察表明，宮腔粘連的發(fā)生，主要基于各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷，進而發(fā)展為子宮內(nèi)膜纖維化、子宮壁粘連、形成瘢痕甚至宮腔變形，導致患者的月經(jīng)失常，妊娠生育能力受到影響。宮腔操作被認為是宮腔粘連的高危因素[3-5]。而在本例病案中，患者既往無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，且自服中藥調(diào)理數(shù)年，藥名成分均不詳，無法明確判斷導致其宮腔形態(tài)失常的具體原因。本病例所描述的特殊子宮內(nèi)膜形態(tài)，有可能系子宮內(nèi)膜損傷修復失代償過程的一種表征模型，而對其進一步的深入研究也許會為揭示宮腔粘連的分子機制提供線索。

重度宮腔粘連嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量，宮腔鏡術后宮腔形態(tài)雖可獲得恢復，然而發(fā)生再次粘連、不孕的概率仍相對較高。因此，針對重度宮腔粘連的防治研究十分重要。本病例雖然僅為現(xiàn)象描述，但因既往報道較少，亦期望可為宮腔粘連的深入探索帶來新的啟示。

[1]劉暢浩,陳勍,盧淮武.宮腔鏡宮腔粘連切除術及術后雌激素應用的療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2011,20(2):157-158.

[2]Yu D,Wong Y M,Cheong Y,etal.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[3]金紅霞.宮腔鏡下三種方法治療宮腔粘連療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(19):172-173.

[4]Deans R,Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol, 2010,17(5):555-569.

[5]Roy K K,Baruah J,Sharma J B,etal.Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome[J].Arch Gynecol Obstet, 2010,281(2):355-361.

[專業(yè)責任編輯：張忠明]

A case report on unusual endometrial morphology in woman with severe intrauterine adhesion

XIANG Li1, RONG Guo-hua2, LIN Wei1, WANG Fu-ling1

(1.Department of Gynecology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Shandong Qingdao 266061, China;2.Department of Breast Surgery, Qingdao Municipal Hospital (Group), Shandong Qingdao 266072, China)

2015-10-10

國家自然科學基金資助項目(NO.81402157)；青島大學附屬醫(yī)院青年基金博士基金(#2075)

相麗(1984-)，女，醫(yī)師，博士，主要從事婦科腫瘤的研究。

王福玲，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.039

R711.4

A

1673-5293(2016)03-0393-03