趙　麗，趙勝軍，金寶城，杜　歌，吳文瑛，馮佩明，王曉巖，李義學(xué)，劉會玲

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院 骨二科，河北 承德067000；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院順義院區(qū) 腫瘤科，北京 101313)

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高頻超聲在兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折靶向引導(dǎo)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定中的應(yīng)用

趙麗1，趙勝軍2，金寶城2，杜歌3，吳文瑛1，馮佩明1，王曉巖1，李義學(xué)1，劉會玲1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院 骨二科，河北 承德067000；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院順義院區(qū) 腫瘤科，北京 101313)

目的探討高頻超聲術(shù)中引導(dǎo)兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的應(yīng)用價值。方法收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年10月至2014年10月收治的60例兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的臨床資料。實驗組30例，術(shù)中應(yīng)用高頻超聲引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，C型臂最終透視確定。對照組30例，術(shù)中應(yīng)用C型臂透視引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)生團隊完成。對兩組手術(shù)時間、出血量、射線暴露及初次閉合復(fù)位成功率進行比較分析。結(jié)果實驗組全部實現(xiàn)閉合復(fù)位內(nèi)固定，無血管及神經(jīng)損傷，C型臂最終透視確定復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意。實驗組與對照組相比，手術(shù)時間短[(22.23±3.95)min vs.(29.03±5.42)min]，出血量少[(18.30±4.48)mL vs.(29.40±7.17)mL]，射線暴露次數(shù)少[(1.80±0.50)次vs.(6.10±1.60)次]，初次閉合復(fù)位成功率高(83.3% vs. 63.3%)，差異均有顯著性意義，P<0.05。結(jié)論高頻超聲可動態(tài)觀察骨折形態(tài)及內(nèi)固定通過骨折斷端的位置，射線暴露次數(shù)少，術(shù)中初次復(fù)位成功率高，臨床療效滿意，有很好的臨床應(yīng)用價值。

兒童；尺橈骨骨折；高頻超聲；閉合復(fù)位

[引用本文]趙麗，趙勝軍，金寶城，等.高頻超聲在兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折靶向引導(dǎo)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定中的應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(4)：352-355.

兒童尺橈骨骨折是很常見的損傷，經(jīng)手法復(fù)位后大多數(shù)可應(yīng)用夾板或石膏托固定治療，臨床療效滿意，但對于手法復(fù)位失敗，或復(fù)位后不穩(wěn)定的患者，往往需要手術(shù)治療。目前較常用的手術(shù)方式為閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)中需應(yīng)用C型臂透視監(jiān)測復(fù)位，但存在放射線損害。隨著高頻超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)骨折復(fù)位逐漸應(yīng)用于臨床，并取得良好的臨床療效[1-2]。本研究收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年10月至2014年10月收治的60例兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定臨床資料，30例在高頻超聲引導(dǎo)下行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，為實驗組；30例在C型臂透視引導(dǎo)行骨折復(fù)位，為對照組。擬探討高頻超聲術(shù)中引導(dǎo)兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年10月至2014年10月收治的60例不穩(wěn)定尺橈骨骨折患兒。納入標準：年齡4～13歲，閉合性尺橈骨骨折，AO骨折分型A型，經(jīng)閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后再次出現(xiàn)骨折移位者。排除標準：開放性骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并血管及神經(jīng)損傷。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師團隊完成，均在傷后7 d內(nèi)完成。

實驗組30例，其中男18例，女12例，平均年齡(8.20±2.46)歲，尺橈骨中上段骨折4例，下段3段，中段23例，術(shù)中在高頻超聲引導(dǎo)下行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)畢應(yīng)用C型臂最終透視確定。對照組30例，其中男17例，女13例，平均年齡(7.67±2.45)歲，尺橈骨中上段骨折5例，下段3段，中段22例，應(yīng)用C型臂透視引導(dǎo)骨折復(fù)位及內(nèi)固定。兩組患者在年齡、性別、骨折部位等方面差異均無顯著性意義，P>0.05。

1.2儀器設(shè)備

術(shù)中應(yīng)用HITACHI PREIRUS彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率10 MHz，實時多維探頭4.0 MHz，探頭表面涂耦合劑，外套一次性無菌消毒塑料薄膜套。C型臂由西門子公司提供。

1.3手術(shù)方法

選擇臂叢神經(jīng)阻滯或靜脈復(fù)合麻醉后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌巾單。術(shù)前X線片評估骨折形態(tài)(圖1)。實驗組：高頻超聲引導(dǎo)選擇橈骨進釘點，選擇橈骨遠端骨骺上方2 cm橈背側(cè)切口約2.5 cm，預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘，距骺板2 cm處進釘，與橈骨干成斜行約45°夾角進入骨皮質(zhì)，沿髓腔逐漸到達骨折端，超聲動態(tài)引導(dǎo)下進行骨折復(fù)位并維持復(fù)位(圖2)，第一助手將髓內(nèi)釘繼續(xù)推進，通過骨折端，到達橈骨近端理想位置，并通過旋轉(zhuǎn)調(diào)整彈性髓內(nèi)釘及骨折復(fù)位良好。然后再進行尺骨復(fù)位固定，超聲選擇進釘點在尺骨近端骨骺遠端2 cm，將預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘順行置入尺骨髓腔直至骨折斷端，超聲動態(tài)引導(dǎo)骨折復(fù)位滿意，引導(dǎo)髓內(nèi)釘通過骨折斷端直至遠端，最后C型臂透視確認骨折復(fù)位及彈性髓內(nèi)釘位置是否滿意。對照組：手術(shù)方式相同，但在骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘?shù)竭_骨折斷端時采用C型臂透視引導(dǎo)復(fù)位及固定。術(shù)畢，彈性髓內(nèi)釘釘尾剪短埋于皮下，逐層縫合切口，無菌輔料包扎固定。若術(shù)中復(fù)位困難需行切開復(fù)位固定。

圖1　術(shù)前尺橈骨X線片F(xiàn)ig 1 Preoperative radiographs of forearm shaft fractureA:正位；B:側(cè)位

圖2　超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位骨折，彈性髓內(nèi)釘通過骨折端Fig 2 Ultrasound-guided closed reduction of fracture with elastic intramedullary nail through the fracture endA:骨折斷端；B:超聲引導(dǎo)下復(fù)位；C：復(fù)位后彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端

1.4觀察指標

比較兩組患兒的手術(shù)時間，閉合復(fù)位成功率，術(shù)中出血量，透視次數(shù)，初次閉合復(fù)位成功率(一次復(fù)位即能達到滿意復(fù)位)，并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用t或χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

實驗組超聲引導(dǎo)下均完成閉合復(fù)位固定，術(shù)中無神經(jīng)及血管損傷，術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位滿意(圖3)。對照組有10例患者因彈性髓內(nèi)釘通過骨折端后閉合復(fù)位困難行切開手術(shù)。對照組術(shù)后3例食指及中指末節(jié)麻木，3例伸腕略受限，后經(jīng)對癥治療，隨訪時癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后切口見圖4。

圖3　術(shù)后X 線顯示骨折復(fù)位滿意Fig 3 Postoperative radiographs of forearm shaft fractureA:正位; B:側(cè)位

圖4　術(shù)后切口Fig 4 Postoperative incisionA:橈骨遠端切口; B:尺骨近端切口

與對照組比較，實驗組手術(shù)時間更短，閉合復(fù)位成功率更高，術(shù)中出血量少，射線暴露次數(shù)少，初次閉合復(fù)位成功率高，并發(fā)癥相對較少，差異均有顯著性意義，P<0.05。見表1。

表1　兩組各指標比較情況

1)與C型臂透視組比較，P<0.05

3　討　論

3.1兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折治療選擇

兒童前臂骨折在所有兒童骨折中約占25%～30%，無明顯移位的骨折可行石膏托或夾板固定，均可以取得良好效果，但對明顯移位或者經(jīng)復(fù)位后仍有不穩(wěn)定者往往需要手術(shù)治療[3]，但切開復(fù)位創(chuàng)傷大，會破壞骨膜及血供，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕黏連及疼痛等并發(fā)癥，近年來國內(nèi)外學(xué)者使用彈性髓內(nèi)針治療兒童尺橈骨骨折取得良好的臨床療效[4]。而在骨折復(fù)位中，目前比較常用的是在C型臂透視下指導(dǎo)骨折復(fù)位及彈性髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，而在骨折愈合中?yīng)用X線片進行觀察評估，不能提供動態(tài)觀察，經(jīng)常會出現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘穿出髓腔，容易造成骨折斷端血管、神經(jīng)及肌腱的損傷，增加放射線的暴露損害，特別是對孕婦及兒童的損害難以避免[5]，故目前如何既能減少放射線暴露損害，又能安全、快捷、動態(tài)進行骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，提高骨折一次復(fù)位成功率，是臨床醫(yī)生需要思索的問題。

3.2高頻超聲在兒童尺橈骨骨折復(fù)位中的優(yōu)勢

兒童尺、橈骨干雙骨折的治療是個難題，特別是如何動態(tài)觀察骨折復(fù)位，并指導(dǎo)內(nèi)固定物準確放置，雖然目前X線片檢查是金標準，但為了降低放射線損害，國內(nèi)外學(xué)者進行很多相關(guān)研究，探討高頻超聲在骨折的診斷及骨折復(fù)位過程中的應(yīng)用價值，甚至有部分學(xué)者在應(yīng)用超聲檢查評估骨折愈合情況[6]，特別是某些特殊情況無法進行X線片進行初步篩查時，超聲可以更便捷、動態(tài)觀察，準確地評估骨折、肌肉、神經(jīng)及血管損傷，有較高的敏感性和特異性[7]。

文獻研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲在診斷兒童尺橈骨骨折及術(shù)中引導(dǎo)骨折閉合復(fù)位方面有很好的特異性及敏感性，同傳統(tǒng)的C型臂透視引導(dǎo)復(fù)位相比有很好的優(yōu)勢：(1)降低骨骺損傷幾率，減少神經(jīng)、血管、肌腱副損傷：超聲可以引導(dǎo)彈性髓內(nèi)釘確定進釘點，避免進釘點損傷，特別是在彈性髓內(nèi)釘?shù)竭_骨折斷端時，超聲縱向及橫向沿肢體環(huán)形進行探查，可以動態(tài)進行監(jiān)測頂尖的位置與骨折端髓腔的關(guān)系，可以引導(dǎo)釘尖準確的通過骨折斷端，避免骨折斷端的血管、神經(jīng)、肌腱的損傷[8]。本組對照組有髓內(nèi)釘反復(fù)穿出骨折斷端情況，并有6例術(shù)后出現(xiàn)肌腱及神經(jīng)損傷情況。(2)降低放射線損害，提高初次閉合復(fù)位率，減少手術(shù)時間及出血量：通過高頻超聲引導(dǎo)下準確判斷骨折斷端及形態(tài)，確定骨折端血管及神經(jīng)、肌腱位置，在超聲引導(dǎo)下進行骨折復(fù)位，相當于傳統(tǒng)的C型臂持續(xù)透視下進行肢體旋轉(zhuǎn)觀察骨折形態(tài)，減少射線照射頻率、時間及次數(shù)，極大地降低了醫(yī)護人員及患者的放射線暴露損害。動態(tài)觀察骨折斷端，確定血管走形，減少出血的可能性，引導(dǎo)復(fù)位時觀察髓內(nèi)釘尖端、骨折端及神經(jīng)和肌腱的相應(yīng)位置，更好的提高了初次復(fù)位的準確性，降低因髓內(nèi)釘尖端反復(fù)穿刺造成的骨與軟組織、神經(jīng)血管等的損傷。

3.3高頻超聲在骨折復(fù)位中的不足與展望

目前鑒于超聲技術(shù)的發(fā)展與提高，超聲可很好的診斷并引導(dǎo)骨折復(fù)位，特別是在兒童前臂骨折中的應(yīng)用，甚至優(yōu)于X線片[2, 9]。但超聲也存在不足之處，因為超聲探頭視野局限，所示適合局部重點觀察，與X線片相比缺少長骨的整體形態(tài)評估，且進行石膏固定后很難再進行探查，對后續(xù)的骨折穩(wěn)定性及愈合過程評估有限，還需要傳統(tǒng)的X線片進行監(jiān)測，二者相結(jié)合能更好地為臨床服務(wù)，但超聲在沒有外固定妨礙時有很大的優(yōu)勢，比如肋骨、鎖骨及四肢長骨骨折等[10]。但隨著超聲技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，如何能克服上述不足，將超聲更好的為骨科提供更便捷的、精確的服務(wù)，是未來的發(fā)展方向。

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Application of ultrasound in guiding elastic intramedullary nail fixation for children with unstable forearm fractures

ZHAO Li1, ZHAO Sheng-jun2, JIN Bao-cheng2, DU Ge3, WU Wen-ying1，F(xiàn)ENG Pei-ming1，WANG Xiao-yan1，LI Yi-xue1, LIU Hui-ling1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.SecondDepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofChengde,Chengde067000,China;3.DepartmentofOncology,BeijingDitanHospital(ShunyiCampus),CapitalMedicalUniversity,Beijing101313,China)

Objective To investigate the effects of ultrasound technology in guiding elastic intramedullary nail fixation for children with unstable forearm fractures. Methods This retrospective study included the children who had unstable forearm fractures and received closed fixation with elastic intramedullary nail. Clinical data of 60 cases between October 2009 and October 2014 in our hospital were collected. Ultrasound was used for guiding the operation of closed reduction with elastic intramedullary nail fixation in 30 cases (experimental group). C arm perspective was used finally. C arm perspective was used in guiding closed reduction of fraction with elastic intramedullary nail fixation in 30 cases (control group). All operations were performed by the same team of doctors. Operation time, blood loss, radiation exposure and successful rate of first closed reduction were compared. Results All surgeries were completed successfully in the experimental group without neurovascular injury. Postoperative C arm showed the reduction and internal fixation position were satisfactory. Compared to control group, experimental group had shorter operation time [(22.23±3.95)min vs. (29.03±5.42)min,P=0], less blood loss [(18.30±4.48)mL vs.(29.40±7.17)mL,P=0], fewer radiation exposure [(1.80±0.50)vs.(6.10±1.60),P=0], and higher first closed reduction success rate (83.3% vs. 63.3%,P=0.04). Conclusion Ultrasound can be used to observe dynamic fracture morphology and internal fixation position through fracture end and has advantages of few radiation exposure, high first time reduction success rate, and satisfactorty clinical curative effect. It has great value in clinical application.

children; forearm fracture; ultrasound; closed reduction

趙 麗(1981-)，女，河北承德人，主治醫(yī)師。E-mail:zhaolisos@163.com

趙勝軍，主治醫(yī)師。E-mail：zhaoshengjun8@163.com

論著10.11724/jdmu.2016.04.09

R445.1

A

1671-7295(2016)04-0352-04

2016-04-25；

2016-06-01)