周　碩，朱慶國，葉烈夫，林美福，陳文新，陳國寶，李君霞，陳彩龍

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科 PET-CT中心；2.泌尿外科，福建 福州 350001)

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18F-氟乙酸聯(lián)合18F-FDG PET/CT顯像在腎腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值

周碩1，朱慶國2，葉烈夫2，林美福1，陳文新1，陳國寶1，李君霞1，陳彩龍1

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科 PET-CT中心；2.泌尿外科，福建 福州 350001)

目的探討18F-FDG聯(lián)合18F-FAC PET/CT顯像對腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)與腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)鑒別診斷及RCC分級的價(jià)值。方法回顧性分析福建省立醫(yī)院46例可疑腎腫瘤而行18F-FDG、18F-FAC雙核素PET/CT顯像患者資料。所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)。測量所有病灶的18F-FDG、18F-FAC PET/CT顯像SUVmax值及CT平掃圖像CT值。分析RCC和AML CT值、SUVmax值差異及不同級別RCC SUVmax值差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果所有AML病灶表現(xiàn)為18F-FAC高攝取，18F-FDG低攝取或無攝取。RCC病灶的SUVmax值為2.07±0.51，顯著低于乏脂肪AML(4.25±0.60)，P<0.05。低級別RCC檢出率18F-FAC顯像為82.6%(19/23)，顯著高于18F-FDG顯像的8.7%(2/23)，P<0.05。18F-FDG PET/CT顯像高級別RCC SUVmax值(3.21±0.79)明顯高于低級別RCC(1.21±0.13)，P<0.05。結(jié)論18F-FAC可應(yīng)用于AML與RCC的鑒別診斷。雙核素PET/CT顯像不僅可應(yīng)用于腎腫瘤的鑒別診斷，還可用于腫瘤分級及預(yù)后判斷。

18F-FAC；18F-FDG；腎占位；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[引用本文]周碩，朱慶國，葉烈夫，等.18F-氟乙酸聯(lián)合18F-FDG PET/CT顯像在腎腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(4)：340-343,360.

腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)與腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)分別是腎臟最常見的良、惡性腫瘤，當(dāng)AML脂肪含量較少時(shí)，傳統(tǒng)影像學(xué)往往很難將其正確鑒別[1]。近年來，18F-FDG PET/CT已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤術(shù)前診斷及分期，但其在泌尿系統(tǒng)腫瘤顯像方面存在很大的局限性。已有研究顯示，18F-氟乙酸(18F-fluoroacetate，18F-FAC)可用于前列腺癌PET/CT顯像[2]。18F-FAC應(yīng)用于AML、RCC的診斷、鑒別診斷罕見報(bào)道。本研究旨在探討18F-FDG聯(lián)合18F-FAC PET/CT顯像對AML與RCC鑒別診斷及RCC分級的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年10月福建省立醫(yī)院46例可疑腎腫瘤而行18F-FDG、18F-FAC雙核素PET/CT顯像患者資料。其中AML9例，男3例，女6例，年齡31～66歲，中位年齡(48.3±11.2)歲。9例患者共15個(gè)AML病灶，典型AML病灶9個(gè)，乏脂肪AML 6個(gè)，直徑(3.3±1.7)cm，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。RCC 37例，男24例，女13例，年齡22～73歲，中位年齡(65.2±13.1)歲。37例患者共37個(gè)RCC病灶，直徑(4.8±3.5)cm，均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)。Furhman分級I-Ⅱ級為低級別RCC，F(xiàn)urhman分級Ⅲ-IV級為高級別RCC。本組低級別RCC 23例，高級別RCC 11例，乳頭狀腎細(xì)胞癌3例。18F-FDG、18F-FAC PET/CT顯像間隔1～2 d。

1.218F-FDG和18F-FAC 的制備

使用美國GE公司MINItrace回旋加速器，采用Tracelab FXfn 全自動合成裝置制備顯像劑。18F-FDG合成時(shí)間約30 min，放化產(chǎn)率約50%；18F-FAC合成時(shí)間約40 min，放化產(chǎn)率約20%；兩者放化純均>95%。

1.3PET/CT顯像

采用美國GE公司Discovery LS PET/CT掃描儀。 受檢者空腹6 h以上，確認(rèn)血糖在正常水平后，通過預(yù)置的三通管按體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG 或18F-FAC 5.55 Bq/kg。隨后在安靜、避光的房間內(nèi)繼續(xù)平靜平臥50～60 min后開始采集圖像。先行CT 掃描，電壓為140 kV，電流為120 mA，0.8 s/周，層厚為5 mm；然后行PET發(fā)射掃描, 采用二維采集模式，每個(gè)床位采集4 min，共采集5～7個(gè)床位；全身掃描范圍包括雙側(cè)大腿上段到頭頂部。掃描完畢后，用有序子集最大期望法迭代(OSEM) 進(jìn)行圖像重建。將PET和CT圖像傳送到Xeleris 3工作站進(jìn)行圖像融合。

1.4圖像分析

圖像由同一位操作者對分析部位勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測量出相應(yīng)部位SUVmax(maximum standardized uptake value)值。在平掃CT圖像上測量腫塊CT值的平均值。分析RCC和AML CT值、SUVmax值差異及不同級別RCC和AML SUVmax值差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PET/CT圖像分析分別由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立完成，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

AML患者病灶均表現(xiàn)為18F-FAC高攝取，18F-FDG低攝取或無攝取。18F-FAC PET/CT顯像典型AML非脂肪區(qū)SUVmax為3.86±0.27，乏脂肪AML為4.25±0.60，差異無顯著性意義(t=1.9，P>0.05)。脂肪區(qū)未見18F- FDG 及18F-FAC攝取。

RCC與乏脂肪AML病灶 CT值差異無顯著性意義，見表1。27個(gè)RCC病灶表現(xiàn)為18F-FAC高攝取(27/37，72.9%)，RCC與乏脂肪AML病灶的SUVmax值差異有顯著性意義，P<0.05。13個(gè)RCC病灶表現(xiàn)為18F-FDG高攝取(13/37，35.1%)，SUVmax為2.38±0.88。6個(gè)RCC病灶18F-FDG，18F-FAC顯像均見放射性異常濃聚(6/37，16.2%)，3個(gè)RCC病灶則均無放射性異常濃聚(3/37，8.1%)。28個(gè)RCC病灶表現(xiàn)為單核素高攝取，其中19例(19/37，51.4%)為18F-FAC高攝取，9例(9/37，24.3%)為FDG高攝取。雙核素PET/CT顯像的RCC檢出率為91.9%(34/37)。見表1、圖1。

表1　RCC組、乏脂肪AML組 CT值、18F-FAC及18F-FDG SUVmax值結(jié)果比較

1)與RCC組比較，P<0.05

圖1　腎血管平滑肌脂肪瘤患者，女，47歲Fig 1 A 47-year-old woman with renal AMLA: CT示右腎巨大混雜密度團(tuán)塊影，CT值-68～18 HU；B: 18F-FDG PET/CT 示病灶非脂肪部分輕度放射性濃聚，SUVmax為1.7；C: 18F-FAC PET/CT 示病灶非脂肪部分明顯放射性濃聚，SUVmax為3.7

低級別RCC18F-FAC、18F-FDG顯像檢出率差異有顯著性意義，P<0.05，見表2。18F-FAC PET/CT顯像，低、高級別RCC SUVmax值差異無顯著性意義，F(xiàn)AC攝取與RCC分級無關(guān)。18F-FDG PET/CT顯像，高級別RCC SUVmax值明顯高于低級別RCC，二者差異有顯著性意義，P<0.05。見表3、圖2。 3例乳頭狀細(xì)胞癌中2例表現(xiàn)為18F-FAC低攝取而18F-FDG高攝取，1例18F-FAC高攝取而18F-FDG低攝取。

表218F-FAC及18F-FDG PET/CT顯像對高、低級別RCC檢出率比較

Tab 2 Comparison of18F-FAC and18F-FDG PET/CT in high-grade and low-grade RCC detection

n(%)

1)與18F-FAC比較，P<0.05

表3高、低級別RCC18F-FAC及18F-FDG SUVmax值差異比較

Tab 3 Comparison of18F-FAC and18F-FDG SUVmax in high-grade and low-grade RCC

18F-FACSUVmax18F-FDGSUVmax低級別RCC(n=23)1.75±0.411.21±0.13高級別RCC(n=11)1.38±0.23 3.21±0.791)

1)與低級別RCC組比較，P<0.05

3　討　論

AML是由異常血管、平滑肌及脂肪組織構(gòu)成，一般而言，由于病變內(nèi)含有脂肪成分，AML能夠得到準(zhǔn)確診斷。但是，在一些患者中，由于脂肪成分含量較少或伴出血，脂肪成分難于發(fā)現(xiàn)，對RCC和乏脂肪AML的鑒別診斷，CT、MRI均有一定局限性[3]。腎臟雙期增強(qiáng)掃描的均一強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化被一些學(xué)者認(rèn)為是乏脂肪AML的特征表現(xiàn)，然而這些征象的判斷有時(shí)具有主觀性且會受腫瘤大小影響[4]。典型AML的脂肪成分在MRI T1WI成像呈高信號，然而這種征象不會出現(xiàn)于乏脂肪AML。盡管有報(bào)道，同相和反相T1WI成像技術(shù)對少量脂肪具有較高敏感性[5]，但是血液和高蛋白囊腫亦會出現(xiàn)相似征象，同時(shí)，RCC侵潤腎周脂肪或瘤內(nèi)發(fā)生脂肪變性亦會干擾診斷。PET/CT近年來已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、鑒別診斷，傳統(tǒng)的18F-FDG示蹤劑在泌尿系統(tǒng)腫瘤顯像方面存在很大的局限性，亦不能有效診斷、鑒別診斷AML和RCC[6]。近幾年研究者們不斷尋找應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的新的PET示蹤劑，以提高AML、RCC鑒別診斷的準(zhǔn)確性。11C-乙酸鹽(11C-ACE)作為氨基酸及甾醇合成的前體，可用于腫瘤的診斷，它反映腫瘤代謝情況且不受葡萄糖去磷酸化的影響，可應(yīng)用于多種18F-FDG顯像陰性的高分化、低度惡性的腫瘤顯像，可彌補(bǔ)18F-FDG顯像的不足，大大提高臨床診斷準(zhǔn)確率。盡管11C-ACE顯示出在PET顯像中非常好的前景，且已應(yīng)用于臨床，但由于其半衰期短，僅有20.4 min，因此限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。18F-氟乙酸(18F-FAC)，11C-ACE的類似物，因其半衰期遠(yuǎn)長于11C-ACE，長達(dá)110 min，在PET顯像中顯示出很大潛力。有研究表明，對前列腺癌的診斷，18F-FAC可取代11C-ACE[2]。本研究表明，AML非脂肪部分表現(xiàn)為18F-FAC高攝取，與RCC對比，差異有顯著性意義。18F-FAC PET/CT顯像有助于乏脂肪AML與RCC的鑒別診斷。AML盡管為良性腫瘤，但偶爾表現(xiàn)為快速和侵襲性生長，有文獻(xiàn)報(bào)道一些AML的倍增時(shí)間為47～75個(gè)月[7]，尤其小病灶(<4 cm)生長速度更快[8]?？焖偕L往往意味著存在一個(gè)生化通路提供能量以使細(xì)胞增殖。本研究中AML的18F-FAC高攝取及18F-FDG無或低攝取，提示在同一腫瘤中可能存在代謝不同的組織成分，待進(jìn)一步研究。

圖2　腎透明細(xì)胞癌(Fuhrman Ⅲ級)患者，男，56歲Fig 2 A 56-year-old man with RCC(Fuhrman grades Ⅲ)A: CT示左腎團(tuán)塊影，CT值38 HU；B: 18F-FDG PET/CT 示病灶明顯放射性濃聚，SUVmax為7.3；C: 18F-FAC PET/CT 示病灶輕度放射性濃聚，SUVmax為1.2

RCC因病理分型和分級不同可選擇性攝取18F-FAC和18F-FDG。本研究中3例乳頭狀細(xì)胞癌中2例表現(xiàn)為18F-FAC低攝取而18F-FDG高攝取，1例18F-FAC高攝取而18F-FDG低攝取。乳頭狀腎細(xì)胞癌分為I、Ⅱ兩個(gè)亞型，Ⅱ型組織病理特征更具侵襲性，更易轉(zhuǎn)移，預(yù)后與RCC相似[9]。本研究中的1例18F-FAC高攝取乳頭狀腎細(xì)胞癌為I型。雙核素顯像中，通常18F-FDG高攝取病灶更具侵襲性，預(yù)后不良[10]。本研究中1例18F-FDG高攝取乳頭狀腎細(xì)胞癌于術(shù)后1年發(fā)生轉(zhuǎn)移。透明細(xì)胞癌為腎癌最常見病理類型，低級別RCC表現(xiàn)為中-低度18F-FAC攝取，而18F-FDG幾乎不攝取。高級別RCC則表現(xiàn)為中-高度18F-FDG攝取。雙核素PET/CT檢查的另一優(yōu)勢為轉(zhuǎn)移灶的檢出。本研究中，轉(zhuǎn)移灶的檢出率為17.6%(轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)，肺，肝，骨)，且提示18F-FDG高攝取病灶(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)更具侵襲性，分級更高，預(yù)后不良。

本研究存在一定不足之處。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，腎臟小腫塊(最大徑≤2 cm)的發(fā)現(xiàn)率逐年提高。而功能顯像對此類病灶的檢出均存在一定局限性。當(dāng)RCC病灶較小且為低級別病理類型時(shí)，單或雙核素PET/CT顯像均可能呈陰性表現(xiàn)。本研究3例雙核素PET/CT顯像均為低攝取病灶即為低級別RCC且直徑<1 cm。另外本研究中腎腫瘤少見病理類型例數(shù)較少，僅3例乳頭狀腎細(xì)胞癌，不足以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。進(jìn)一步研究時(shí)，可增加樣本量，進(jìn)行深入探討。

本研究表明，AML的非脂肪部分可高攝取18F-FAC，18F-FAC可應(yīng)用于AML與RCC的鑒別診斷。RCC則因病理分型和分級不同選擇性攝取18F-FAC和18F-FDG。通常高侵襲性病理亞型和高級別RCC表現(xiàn)為18F-FDG高攝取。總之，雙核素PET/CT顯像不僅可應(yīng)用于腎腫瘤的鑒別診斷，還可用于腫瘤分級及預(yù)后判斷。

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Value of18F-flunoroacetate combined with18F-fluorodeoxyglucose in differential diagnosis of renal masses

ZHOU Shuo1, ZHU Qing-guo2, YE Lie-fu2, LIN Mei-fu1, CHEN Wen-xin1, CHEN Guo-bao1, LI Jun-xia1, CHEN Cai-long1

(1.DepartmentofNuclearMedicine, 2.DepartmentofUrology,ProvincialClinicalHospitalofFujianMedicalUnivercity,Fuzhou350001,China)

Objective To investigate the metabolic characteristics of renal cell carcinoma (RCC) and angiomyolipoma (AML) with18F-flunoroacetate(18F-FAC) and18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG). Methods A total of 46 patients with a renal mass underwent both whole body18F-FDG and18F-FAC PET/CT imaging. The PET results were correlated with the histological diagnosis. The differences in CT number and SUVmax between RCC and AML, as well as in SUVmax between low-grade RCC and high-grade RCC were compared. (2 test andt-test were used for statistical analysis. Results All AMLs showed negative18F-FDG but increased18F-FAC metabolism. The mean18F-FAC SUVmax of RCC was significantly lower than lipid-poor AML (2.07±0.51 vs. 4.25±0.60,P<0.05). Low-grade RCC were more likely to be detected by18F-FAC(19/23, 82.6%) than18F-FDG(2/23，8.7%) (χ2=13.4,P<0.05).18F-FDG SUVmax was significantly greater in high-grade than low-grade clear cell RCC (3.21±0.79 vs. 1.21±0.13,t=2.6,P<0.05). High-grade RCC were more avid for18F-FDG, whereas low-grade more for18F-FAC. Conclusion18F-FAC PET/CT helps in differentiating lipid-poor renal AML from RCC. A combination examination with18F-FAC and18F-FDG shows excellent sensitivity in the detection of RCC and can additionally provide a hint toward the differentiation grade of RCC.

18F-FAC;18F-FDG; renal mass; tomography; X-ray computed

福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2016J01502);福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2013-ZQN-JC-4)

周 碩(1973-)，男，福建福州人，副主任醫(yī)師。 E-mail：shuojoe@163.com

陳文新，主任醫(yī)師。E-mail:wenxinchzt@aliyun.com

論著10.11724/jdmu.2016.04.06

R445.51

A

1671-7295(2016)04-0340-04

2016-01-19；

2016-04-04)