孔令宜

腦卒中合并重癥肺炎患者不同體質(zhì)類型與血清降鈣素原水平的關(guān)系*

孔令宜

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急癥部，天津300193）

［目的］觀察腦卒中患者合并重癥肺炎的不同體質(zhì)類型，來(lái)探討不同體質(zhì)類型與血清降鈣素原（PCT）水平的關(guān)系。［方法］運(yùn)用王氏體質(zhì)分類法對(duì)臨床上220例腦卒中合并重癥肺炎的患者進(jìn)行體質(zhì)分型，分析其中主要的體質(zhì)類型分布，及不同體質(zhì)類型與PCT水平之間的關(guān)系。［結(jié)果］該患者群體的體質(zhì)類型分布主要集中在氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)4種體質(zhì)類型。在各體質(zhì)類型間PCT水平中，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)的兩組PCT水平明顯高于氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)兩組；痰濕質(zhì)與陰虛質(zhì)兩組PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)兩組PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；痰濕質(zhì)與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)兩組PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)兩組PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。［結(jié)論］氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為腦卒中合并重癥肺炎的易感體質(zhì)，患者不同體質(zhì)類型間的PCT水平具有差異性，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)患者發(fā)病更為危重，炎癥反應(yīng)更為劇烈。

腦卒中合并重癥肺炎；中醫(yī)體質(zhì)；血清降鈣素原

急性腦卒中是目前臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其每年新增病患人數(shù)約為200萬(wàn)。在急性腦卒中的諸多伴隨癥狀中，肺炎因?yàn)槠漭^高的臨床發(fā)病率和病死率，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注［1］。劉瑩瑩［2］研究發(fā)現(xiàn)，65歲老年人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率竟高達(dá)87.1%。湯群英等［3］也發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者在臨床上較易并發(fā)肺部感染，且耐藥菌株逐漸增多，使肺炎重癥化。眾所周知，重癥肺炎具有危險(xiǎn)因素較多、發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜、并且病情發(fā)展迅速易引發(fā)多臟器功能衰竭等特點(diǎn)，目前臨床上對(duì)該病的有效干預(yù)措施及預(yù)防措施較少。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是機(jī)體通過以臟腑為中心的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)和氣血津液等生命要素的總和［4］，體質(zhì)是由先天稟賦與后天發(fā)育共同形成的，體質(zhì)不同與易患疾病相關(guān)連［5］，個(gè)體的體質(zhì)影響了疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。在中醫(yī)辨證診治的過程中，極其重視體質(zhì)這一影響因素，常常將其看作是辨病辨證的重要前提和重要依據(jù)。血清降鈣素原（PCT）在鑒別嚴(yán)重感染患者中具有重要的臨床意義，且與肺炎的感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)。PCT在一定程度上能夠反映炎癥感染的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后［6］。本研究通過腦卒中患者合并重癥肺炎的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查，來(lái)探討患者各體質(zhì)類型與其PCT水平的關(guān)系。

1　對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象選取2012年6月—2014年6月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急癥部（ICU）治療的符合性腦卒中合并重癥肺炎患者220例。其中男141例，占64.1%，女79例，占35.9%；年齡40～90歲，平均年齡（75.79±9.79）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)在存在腦卒中疾病的基礎(chǔ)上，參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］，符合重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）意識(shí)障礙。2）呼吸頻率大于每分鐘30次。3）氧分壓（PaO2）小于60 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa，下同），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于300，需要使用呼吸機(jī)的患者。4）動(dòng)脈收縮壓小于90 mmHg，同時(shí)并發(fā)膿毒性休克的患者。5）患者胸片示雙側(cè)或多肺葉的受累，或者入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大大于50%者。6）少尿：尿量小于20 mL/h或尿量小于80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療的患者。存在肺部感染且上述臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者即可診斷為重癥肺炎。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合腦卒中合并重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡大于40歲，小于90歲。3）家屬對(duì)患者的身體情況詳細(xì)了解，并且愿意配合的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)具備以下任意一項(xiàng)者即可排除：1）年齡大于90歲或小于40歲者。2）入院24 h內(nèi)死亡，資料收集不全的患者。3）病情無(wú)好轉(zhuǎn)，放棄治療、自動(dòng)出院的患者。4）具有嚴(yán)重精神癥狀、存在中度及中度以上的認(rèn)知障礙、癡呆者。5）家屬不能詳細(xì)了解其身體狀況的患者，或不愿意積極配合的患者。

2　方法

2.1基本情況包括人口學(xué)資料（性別、年齡、身高、體質(zhì)量）、疾病資料（診斷、病程、器官衰竭情況，APACHE II評(píng)分）。

2.2體質(zhì)判定參照王琦的“體質(zhì)九分法”，即將患者體質(zhì)分為9種類型包括：氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì)以及特稟質(zhì)。體質(zhì)分類的判定嚴(yán)格參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［8］。

2.3PCT水平的測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)PCT進(jìn)行測(cè)定，正常上限為0.05 μg/L。標(biāo)本采集在患者入院后的4 h之內(nèi)，于使用抗生素之前進(jìn)行標(biāo)本采集，檢測(cè)患者血清PCT水平。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制由專人根據(jù)調(diào)查問卷對(duì)入組的患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型調(diào)查，根據(jù)判定結(jié)果及轉(zhuǎn)化分來(lái)最終判定每個(gè)患者的主要體質(zhì)類型。嚴(yán)格執(zhí)行所設(shè)計(jì)的臨床調(diào)查方案，盡量減少測(cè)量性偏倚和選擇性偏倚，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。

3　結(jié)果

3.1體質(zhì)類型分布結(jié)果 《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［8］所制定的標(biāo)準(zhǔn)在臨床運(yùn)用中體現(xiàn)出了良好的準(zhǔn)確性、實(shí)用性和可操作性。而在研究過程中發(fā)現(xiàn)，臨床上多數(shù)患者并非是單一的某一種體質(zhì)類型，或者某一類體質(zhì)，而可能同時(shí)具有2～3種體質(zhì)類型傾向。在本課題研究中，當(dāng)患者的主要體質(zhì)類型的判定結(jié)果為“是”時(shí)，并且其轉(zhuǎn)化分值在幾種體質(zhì)類型中的最高者為主要體質(zhì)類型標(biāo)準(zhǔn)［8］。在所觀察的220例患者中，平和質(zhì)6例，占全部病例數(shù)的2.7%；病理體質(zhì)者214例，占全部病例數(shù)的97.3%。在病理體質(zhì)患者當(dāng)中，氣虛質(zhì)出現(xiàn)的頻率最高，其他類型包括痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)，提示腦卒中合并重癥肺炎常見的體質(zhì)類型依次為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)，四者所占比例依次為39.1%、25.5%、15.5%和7.8%，見表1。

表1　220例腦卒中合并重癥肺感染患者主要體質(zhì)類型分布狀況Tab.1 Distribution of main constitutional type about 220 cases of cerebral apoplexy complicated with severe pulmonary infection

3.2不同中醫(yī)體質(zhì)類型與PCT水平關(guān)系以患者的主要體質(zhì)類型分為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)4組，將各組間的PCT水平進(jìn)行比較。結(jié)果顯示各體質(zhì)的PCT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)兩組的PCT水平明顯高于氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)兩組，痰濕質(zhì)與陰虛質(zhì)的兩組PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），氣虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)兩組PCT水差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），痰濕質(zhì)與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)兩組PCT水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)兩組PCT水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2　腦卒中合并重癥肺感染患者不同體質(zhì)類型PCT水平比較（Tab.2　Comparison of PCT in different constitutional type of cerebral apoplexy complicated with severe pulmonary infection patients（mg/L

表2　腦卒中合并重癥肺感染患者不同體質(zhì)類型PCT水平比較（Tab.2　Comparison of PCT in different constitutional type of cerebral apoplexy complicated with severe pulmonary infection patients（mg/L

注：與氣虛質(zhì)組比較，*P＜0.05；與陽(yáng)虛質(zhì)組比較，#P＜0.05。

分組　　例數(shù)　PCT水平氣虛質(zhì)組　86　1.86±3.68*#痰濕質(zhì)組　56　7.79±8.35*#陰虛質(zhì)組　34　5.23±7.26*#陽(yáng)虛質(zhì)組　17　1.46±2.38*#

4　討論

腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指原本沒有肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。SAP是臨床上腦卒中最常見的并發(fā)癥，本病的發(fā)生與腦卒中后患者吞咽、咯痰的功能障礙關(guān)系密切［9-10］。該并發(fā)癥的發(fā)生不僅可以延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的還會(huì)影響患者身體機(jī)能恢復(fù)，甚至引起膿毒癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致呼吸衰竭或多器官功能障礙綜合征而危及生命［11-12］。

明代醫(yī)家張景岳最早在《景岳全書·雜證謨》中提出“體質(zhì)”一詞，“矧體質(zhì)貴賤尤有不同，凡藜藿壯夫，及新暴之病，自宜消伐。”后清代吳瑭、葉桂等人的論著中，也相繼出現(xiàn)“體質(zhì)”一詞?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的鼻祖?！靶爸鶞?，其氣必虛”（《素問·評(píng)熱病論》），“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問·刺法論》），是其中論述人體的發(fā)病機(jī)制的兩條經(jīng)典條文，同時(shí)也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)思想的精華［13］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中還提出了陰陽(yáng)五行及陰陽(yáng)二十五人等體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，都是對(duì)人類復(fù)雜體質(zhì)類型的總結(jié)與概括，劃分為五或劃分為二十五，旨在說(shuō)明人體體質(zhì)類型存在著動(dòng)-靜，亢-抑，強(qiáng)-弱，實(shí)-虛等不同程度的陰陽(yáng)偏頗，這種偏頗是由先后天各種因素所產(chǎn)生的［14］。

關(guān)于體質(zhì)的定義，王琦教授［15］認(rèn)為人體體質(zhì)是由先天稟賦和后天發(fā)育所共同形成的，是個(gè)體在形態(tài)結(jié)構(gòu)方面和臟腑功能方面所形成的相對(duì)穩(wěn)定的一種身體特性，并且與心理性格的形成具有一定相關(guān)性。匡調(diào)元［16］的觀點(diǎn)則認(rèn)為人類體質(zhì)是不同人群的個(gè)體在遺傳基礎(chǔ)上，在環(huán)境影響下，個(gè)體在其生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老的生命過程中所形成的在功能、結(jié)構(gòu)與代謝類型上相對(duì)穩(wěn)定的又區(qū)別于其他個(gè)體的特殊狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)的偏頗是疾病發(fā)生的內(nèi)因，它決定了個(gè)體對(duì)于不同病因的易感性，以及該病因發(fā)病后病理變化的傾向性［5］，并影響著臨床治療效果。體質(zhì)是辨證的前提，而且與疾病證候有著十分密切的關(guān)系，體質(zhì)的特異性既決定了機(jī)體對(duì)于某些致病因素的易感性，又決定了發(fā)病后病變類型的傾向性，從而影響疾病的證候類型。

本研究采用了王氏體質(zhì)分類法，對(duì)220名腦卒中合并重癥肺炎的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者群體常見體質(zhì)按比例順序?yàn)闅馓撡|(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)，占全部研究對(duì)象的87.9%，為該病發(fā)病的易感體質(zhì)。從中醫(yī)體質(zhì)的角度表明腦卒中合并重癥肺炎是多因素復(fù)雜性證候，患者的體質(zhì)類型與中醫(yī)證候密切相關(guān)。體質(zhì)的特異性不只是決定了該疾病的發(fā)生，同時(shí)還決定了發(fā)病后所表現(xiàn)出來(lái)的證候特點(diǎn)。

降鈣素原來(lái)自于定位在第11號(hào)染色體上（11p，4）的單拷貝基因，其轉(zhuǎn)錄后在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)翻譯成前體降鈣素原［17］。PCT是一個(gè)具有高度敏感性和特異度的指標(biāo)，在臨床上受到高度重視并得到廣泛應(yīng)用。PCT也用于預(yù)測(cè)老年社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度［18］，反應(yīng)炎性反應(yīng)的程度。謝健敏等［19］研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)危重患者的感染預(yù)測(cè)具有一定的作用，且其敏感度和特異度優(yōu)于C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。

本研究通過對(duì)腦卒中合并重癥肺炎患者的4種主要體質(zhì)的PCT水平觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)體質(zhì)患者的PCT水平與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)PCT水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此表明痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)患者發(fā)病更為危重，炎癥反應(yīng)更為劇烈。外邪的入侵與機(jī)體正氣的盛衰有著密切關(guān)系，陰虛質(zhì)的患者更容易遭受外邪入侵而發(fā)病。同時(shí)陰虛質(zhì)的患者平素陰虛陽(yáng)亢，感受外邪后易于從熱化火，而成為肺熱為病的內(nèi)在條件；外邪入侵，正氣素虛，與痰相搏，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，或耗傷陽(yáng)氣，無(wú)力抗邪，邪氣肆虐，或耗傷陰液，虛熱內(nèi)擾，而痰濕在本病的發(fā)病過程中，不僅僅作為病因和病理產(chǎn)物，還作為中樞病機(jī)。

綜上所述，通過對(duì)腦卒中合并重癥肺炎患者的體質(zhì)研究，從本質(zhì)上揭示了疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律，但仍需要更加深入的挖掘本病的各體質(zhì)在發(fā)病過程中所對(duì)應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)表達(dá)，以期針對(duì)其對(duì)應(yīng)的活性物質(zhì)基礎(chǔ)治療，進(jìn)而降低本病的病死率。

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Relationship between different physical types and serum levels of calcitonin in stroke patients with severe pneumonia

KONG Ling-yi
（Department of Emergency，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To observe the main physique of stroke patients with severe pneumonia type，discuss the relationship of different types of physique and the serum procalcitonin（PCT）level.［Methods］The use of Wang’s physique classification method in 220 patients with cerebral stroke complicated with severe pneumonia physique types，analysis of main physical type of distribution，and relationship of different types of physique and PCT level.［Results］Cerebral stroke complicated with severe pneumonia patients physical type distribution concentrated in Qi deficiency，phlegm dampness，Yin deficiency，Yang deficiency of 4 types of physique.The PCT level of phlegm dampness physique and Yin deficiency physique group were significantly higher than that of Qi deficiency，Yang deficiency group.There was no significant difference in PCT level between two groups of phlegm dampness constitution and the yin deficiency constitution（P＞0.05）.There was no significant difference between Qi deficiency and Yang deficiency group（P＞0.05）.There were significant differences between phlegm dampness and Qi deficiency，Yang deficiency group（P＜0.05）.There were significant differences between yin deficiency and Qi deficiency，Yang deficiency group（P＜0.05）.［Conclusion］Qi deficiency constitution，phlegm dampness constitution，Yin deficiency and Yang Qi are the susceptible constitution of cerebral apoplexy complicated with severe pneumonia.The difference of PCT level between patients with different constitution types is different.The phlegm dampness constitution and Yin deficiency constitution are more serious，and the inflammatory reaction is more intense.

cerebral apoplexy complicated with severe pneumonia；constitution of traditional Chinese medicine；serum procalcitionin

R743.3

A

1672-1519（2016）02-0075-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.02.04

天津市中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目（13067）。

孔令宜（1980-），男，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合急癥。

（2015-10-07）