朱文煜，王顏，舒剛，李穎，王瑞華（貴州省六盤水市人民醫(yī)院 胸外科，貴州 六盤水 553000）

論 著

多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝患者的微創(chuàng)手術(shù)效果研究

朱文煜，王顏，舒剛，李穎，王瑞華
（貴州省六盤水市人民醫(yī)院 胸外科，貴州 六盤水 553000）

目的 探究多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝患者的微創(chuàng)手術(shù)效果。方法 回顧性分析2010年1 月-2016年1月該院收治的48例多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床資料，根據(jù)患者的手術(shù)方法將患者分為對照組和觀察組，各24例。對照組患者采用開胸手術(shù)治療，觀察組患者采用胸腔鏡手術(shù)治療。對比兩組患者的圍術(shù)期情況、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時間和住院時間均低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者肋骨骨折經(jīng)繃帶固定法治療后均痊愈，觀察組患者入組后均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。且觀察組和對照組患者創(chuàng)傷性膈疝的臨床有效率分別為91.67%和79.16%，觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.32%和37.48%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 采用胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝對患者造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且療效較佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以在臨床上進一步推廣和使用。

多發(fā)肋骨骨折；創(chuàng)傷性膈疝；開胸手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)

多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝多發(fā)于嚴重的胸腹聯(lián)合傷。造成胸腹損傷的主要原因為直接暴力、交通事故和高空墜落等，患者多處多根肋骨骨折會造成浮動胸壁，對其循環(huán)功能和正常呼吸產(chǎn)生嚴重影響［1］。通?；颊咴谑軅?dāng)時或者短期內(nèi)，腹腔臟器即疝入胸腔，常見的疝入胸腔臟器為大小腸、胃、網(wǎng)膜、肝臟和脾臟等［2］。病情較輕的創(chuàng)傷性膈疝患者可能出現(xiàn)疼痛、呼吸循環(huán)障礙和胃腸道梗阻癥狀等癥狀，嚴重者出現(xiàn)紫紺、呼吸苦難和休克等癥狀。多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床癥狀復(fù)雜且嚴重，且由于創(chuàng)傷性膈疝缺乏一定的特異性，極易被多發(fā)肋骨骨折的癥狀掩蓋，造成臨床漏診率和誤診率較高［3］。對于多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，臨床多采用手術(shù)方法對多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝進行治療，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢［4］。因此，本研究對開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的手術(shù)療效進行了對比，以期能為后期臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年1月-2016年1月我院收治的48例多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床資料。兩組患者一般資料差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組有腹腔臟器損傷、盆骨骨折、四肢骨折、心、腎和顱腦等損傷的合并傷患者首先對合并傷進行針對性處理，然后進行開胸手術(shù)治療?；颊卟捎脷夤軆?nèi)全麻插管，采取健側(cè)臥位。根據(jù)患者肋骨骨折的具體位置選擇便于進行肋骨骨折內(nèi)固定的第5肋間或第7肋間進入胸腔。將胸腔內(nèi)的積血清除，對大血管、心臟、肺組織和肋間動靜脈等進行探查，確定其是否存在活動性出血，若存在活動性出血則立即給予止血處理，采用絲線間斷褥式縫合對肺裂傷口進行縫合。對腹腔供血和疝入胸腔臟器情況進行探查，排除腹部臟器破裂、穿孔和壞死等需要進行外科干預(yù)的損傷后，將疝入的腹腔臟器還納，對膈肌破裂邊緣進行仔細的探查，進行止血處理后并將壞死組織清除，采用絲線“8”字縫合及Prolene線加固縫合裂口兩端。復(fù)位肋骨骨折斷端，并使用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器對復(fù)位肋骨進行固定。

1.2.2觀察組有腹腔臟器損傷、盆骨骨折、四肢骨折、心、腎和顱腦等損傷的合并傷患者首先對合并傷進行針對性處理，然后進行胸腔鏡手術(shù)治療。患者采用氣管內(nèi)全麻插管，采取健側(cè)臥位。在患者患側(cè)腋前線第4肋間做一條長1.0 cm的切口，然后將胸腔鏡置入胸腔，在腋后線第8肋間和腋前線第7肋間分別做1.5～2.0 cm的切口，然后將操作器械置入胸腔。將胸腔內(nèi)的積血清除，對大血管、心臟、肺組織和肋間動靜脈等進行探查，確定其是否存在活動性出血，若存在活動性出血則立即給予止血處理，采用絲線間斷褥式縫合對肺裂傷口進行縫合。對腹腔供血和疝入胸腔臟器情況進行探查，排除腹部臟器破裂、穿孔和壞死等需要進行外科干預(yù)的損傷后，將疝入的腹腔臟器還納，對膈肌破裂邊緣進行仔細的探查，進行止血處理后并將壞死組織清除，采用絲線“8”字縫合及Prolene線加固縫合裂口兩端。經(jīng)胸腔鏡觀察對肋骨骨折的具體部位進行確定，將骨折程度最嚴重的部位作為中心，以方便固定作為原則平行肋間做一條5.0～7.0 cm長的切口，經(jīng)胸腔鏡直視對骨折肋骨進行復(fù)位，并使用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器對復(fù)位肋骨進行固定。

1.2.3肋骨骨折復(fù)位肋骨骨折斷端，使用肋骨固定板固定骨折部位，并使用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器對復(fù)位肋骨進行固定，采用繃帶固定，固定時間為3或4周。

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組患者的圍術(shù)期情況、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1圍術(shù)期情況包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時間和住院時間。

1.3.2臨床療效①治愈：患者胸部疼痛和臨床癥狀完全消失，經(jīng)X線片檢查肺部、膈肌、心臟均恢復(fù)正常狀態(tài)；②有效：患者胸部疼痛得到緩解，臨床癥狀消失大部分，經(jīng)X線片檢查肺部、膈肌、心臟基本恢復(fù)正常狀態(tài)；③無效：患者再次發(fā)生膈肌破裂，且胸部疼痛加重。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生情況包括術(shù)后復(fù)發(fā)及遲發(fā)性血胸、傷肺膨脹不良和胸腔包裹性積液。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，用t檢驗對計量資料進行檢驗，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行檢驗，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1典型病例資料

患者胸腔鏡下肋骨骨折影像圖和手術(shù)前肋骨三維CT重建，見圖1。胸腔鏡下采用3個0的普力林線修補破損的膈肌，見圖2；手術(shù)后患者的X線片，可見肋骨骨折處完整解剖對位，見圖3；患者術(shù)后切口與留置引流管圖片，見圖4。

2.2圍術(shù)期情況比較

觀察組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時間和住院時間均低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

圖2　胸腔鏡手術(shù)縫損傷膈肌

圖3　手術(shù)后患者的X線片

圖4　術(shù)后切口照片

表2　圍術(shù)期情況比較 （±s）

表2　圍術(shù)期情況比較 （±s）

組別　　切口長度/cm　　手術(shù)時間/min　　術(shù)中出血量/ml　　術(shù)后胸腔引流時間/d　　住院時間/d觀察組（n =24）　3.08±0.95　70.38±15.68　211.36±10.74　2.74±1.14　14.07±1.35對照組（n =24）　10.57±1.02　125.44±18.27　389.65±27.45　5.94±2.15　22.54±1.68 t值　2.57　2.49　1.99　2.52　2.56 P值　0.011　0.024　0.047　0.018　0.013

2.3臨床療效比較

兩組患者肋骨骨折經(jīng)繃帶固定法治療后均痊愈。觀察組患者入組后均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。且觀察組和對照組患者創(chuàng)傷性膈疝的臨床有效率分別為91.67%和79.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.32%和37.48%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表3　臨床療效比較　例（%）

表4　并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例（%）

3　討論

多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的受傷部位多為胸腹聯(lián)合位置，致傷原因多為現(xiàn)代高能損傷。肋骨骨折發(fā)生的部位多在第4肋骨平面之下，患者常常合并嚴重的多發(fā)傷，癥狀復(fù)雜［5］。且由于膈疝本身無明顯的臨床征象，患者存在的多發(fā)傷很容易將膈疝的臨床征象掩蓋，因而誤診率較高，可能會對患者的生命產(chǎn)生影響。這將對膈疝早期進行正確診斷能對治療效果產(chǎn)生影響。因此，多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)診斷，應(yīng)當(dāng)立即進行手術(shù)治療［6］。傳統(tǒng)的治療多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的手術(shù)方式為開胸手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較大，且患者恢復(fù)緩慢，多數(shù)危重患者對手術(shù)的耐受性較差［7］。近幾年胸腔鏡手術(shù)因其對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于對多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的治療中［8］。本研究對開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的手術(shù)療效進行了對比，以期能為后期臨床治療提供參考。

多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙，這主要是由于多發(fā)肋骨骨折患者的胸廓明顯塌陷，嚴重者存在縱膈擺動和反常呼吸，對患者的通氣功能和循環(huán)功能造成嚴重影響［9］。其次由于胸腔的正常生理狀態(tài)為負壓，當(dāng)膈肌破裂后，患者腹腔組織器官會疝入胸腔，對患者的通氣功能產(chǎn)生影響，且若患者發(fā)生肺挫傷也會導(dǎo)致肺實質(zhì)損傷進而造成氣體交換功能障礙［10］。本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時間和住院時間均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。觀察組和對照組患者的臨床有效率分別為91.67%和79.16%，觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.32%和37.48%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這是由于較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)來說，胸腔鏡手術(shù)的視野清晰，具有局部放大功能和深部照明功能，能夠較好地發(fā)現(xiàn)病情，及時處理肺、心和大血管出血，在胸腔鏡的直視下醫(yī)師能夠精確地確定肋骨骨折的位置和程度，以此作為依據(jù)選擇最佳的手術(shù)位置和手術(shù)切口長度［11］。且經(jīng)胸腔鏡直視，能夠?qū)蕲h(huán)和疝囊充分暴露出來，并通過膈肌破裂的方向和位置確定最佳的手術(shù)路徑［12］。觀察組2例患者因伴有其他臟器的多發(fā)性損傷，出現(xiàn)心功能衰竭、嚴重的呼吸循環(huán)障礙、創(chuàng)傷性休克等現(xiàn)象而搶救無效死亡，因而確診為手術(shù)無效。對照組5例患者中3例患者因上述原因死亡，2例患者術(shù)后因瞬間用力過猛導(dǎo)致膈疝復(fù)發(fā)，確診為手術(shù)無效。但是有研究指出對于大血管和心臟活動性出血無法控制的患者以及胸腹鏡下無法分離疝入胸腔的腹腔臟器的患者需要進行中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)治療，本研究中并未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者，需要擴大研究對象進一步進行研究［13］。

綜上所述，采用胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并發(fā)創(chuàng)傷性膈疝對患者造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且療效較佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以在臨床上進一步推廣和使用。

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（吳靜 編輯）

Minimally invasive surgery in patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia

Wen-yu Zhu， Yan Wang， Gang Shu， Ying Li， Rui-hua Wang
（Department of Thoracic Surgery， Liupanshui People's Hospital， Liupanshui， Guizhou 553000， China）

Objective To explore the effect of minimally invasive surgery in patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 48 patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia from January 2010 to January 2016 were retrospective analyzed. All the patients were divided into control group and observation group according to the operation method， 24 cases in each. Patients in control group were treated with thoracotomy， while patients in observation group were treated by video-assisted thoracic surgery. Results The incision length， operative time， blood loss， postoperative thoracic drainage time and hospital stay in the observation group were signifi cantly lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P ＜ 0.05）. Patients with fractured ribs of the two groups were cured after bandage fi xation and the observation group were treated with no conversion to thoracotomy. Clinical effi ciency of the two groups were 91.67% and 79.16% and the overall complication rate was 8.32% and 37.48% respectively，the difference is statistically signifi cant （P ＜ 0.05）. Conclusion The video-assisted thoracic surgery in treatment of multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia has advantages of less trauma and blood loss during operation， shorter operation time， faster postoperative recovery， and better curative effect， lower incidence of complications. It can be further promoted and used in clinical.

multiple fractured ribs； traumatic diaphragmatic hernia； thoracotomy； video-assisted thoracic surgery

R655.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.017

1007-1989（2016）08-0074-05

2016-04-13

王瑞華，E-mail：wangrh1123@163.com；Tel：13195189581