郭景陽，楊文增，張彥橋，古德強，安豐，魏若晶（河北大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

論 著

腎臟多發(fā)或鹿角形結石多鏡聯(lián)合軟鏡碎石為主與硬鏡碎石為主效果對比分析

郭景陽，楊文增，張彥橋，古德強，安豐，魏若晶
（河北大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 對比分析多鏡聯(lián)合治療腎臟多發(fā)或鹿角形結石中硬鏡碎石為主和軟鏡碎石為主兩種方式的優(yōu)缺點。方法 2012年5月-2015年3月80例于該院住院的腎多發(fā)結石及鹿角狀結石，隨機分成兩組，每組各40例，A組采用球囊擴張建立標準通道硬性腎鏡碎石為主軟鏡輔助治療方法，B組采用軟鏡碎石為主硬性腎鏡輔助。對比分析兩組患者臨床資料，包括手術時間，出血量、結石清石率、住院時間和手術并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。結果 兩組患者均Ⅰ期順利實施手術，A組手術時間50.4 min，碎石時間25.6 min，B組手術時間90.3 min，碎石時間70.3 min，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義。其余指標如出血量、結石清石率和并發(fā)癥發(fā)生率等指標無明顯變化。結論 在處理多發(fā)或鹿角形腎結石時，為了提高結石清石率，往往采用多鏡聯(lián)合的手術方式，而以硬鏡為主的多鏡聯(lián)合手術時間明顯較軟鏡為主的手術短，對于兩種手術方式均熟練掌握的單位，應提倡前者。

經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；多鏡聯(lián)合；腎多發(fā)、鹿角形結石

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療復雜上尿路結石的金標準［1］，但是硬性腎鏡存在視野盲區(qū)，在處理腎臟多發(fā)結石或鹿角狀結石時常常需要建立多通道以彌補單通道視野盲區(qū)。但建立多通道的同時也對腎臟實質的損傷有所增加［2］。多鏡聯(lián)合是近年來治療腎臟多發(fā)結石和鹿角狀結石的新技術。通過輸尿管軟鏡可以不再建立新的通道而對硬鏡視野盲區(qū)內的結石進行處理，如激光碎石或利用套石網籃將結石轉移至硬鏡的視野內進行處理。目前，不同單位在采取多鏡聯(lián)合的方法時多有所側重。如以硬鏡碎石為主，軟鏡配合；或軟鏡碎石為主，硬鏡負責配合軟鏡將結石碎屑吸出。本研究目的是觀察兩種聯(lián)合方法治療腎臟多發(fā)及鹿角型結石的效果有無差異。

1　資料與方法

1.1一般資料

80例于我院住院的腎多發(fā)結石及鹿角狀結石患者，隨機分成兩組，每組各40例。A組采用球囊擴張建立標準通道硬性腎鏡碎石為主輔助軟鏡方式，本組男22例，女18例，年齡30～65歲，平均42歲，結石直徑平均4.3 cm，其中多發(fā)結石17例，鹿角型結石23例，結石位于左腎20例，右腎20例。B組采用軟鏡碎石為主硬性腎鏡輔助吸出結石碎屑，本組患者中男20例，女20例，年齡30～68歲，平均47歲，結石直徑平均4.6 cm，其中多發(fā)結石19例，鹿角型結石21例，結石位于左腎24例，右腎16例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術方法

兩組患者均采用全身麻醉，取斜仰臥截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌單，經尿道將輸尿管鏡插入膀胱，將輸尿管導管插入患側輸尿管內，自尿道順利退出輸尿管鏡，將輸尿管導管連接加壓沖水系統(tǒng)。行患側腎超聲掃描檢查，選擇合適穿刺點，在B超引導下將穿刺套管針插至目標腎盞，退出針芯，插入導絲，用尖刀切開皮膚，沿導絲用F8筋膜擴張器擴張針道，見尿液流出后拔除F8筋膜擴張器，在原測量深度基礎上增加2.0 cm置入球囊擴張導管，連接氣壓泵，球囊內注入無菌生理鹽水，直至壓力達25 kPa，維持3 min，將通道擴張至F24，順利置入F24鞘，退出球囊擴張器，置入腎鏡及超聲碎石探桿。

表1　兩組患者一般資料

另一組醫(yī)師通過將輸尿管導管拔除，置入斑馬導絲，沿導絲置入Cook F14輸尿管擴張鞘達腎盂輸尿管連接部水平，保留外鞘，沿外鞘置F8“鉑立”組合式輸尿管軟鏡進入腎盂。將碎石器械準備好后，A組患者采用硬性腎鏡進行碎石，輸尿管軟鏡輔助將硬鏡盲區(qū)內結石移至硬鏡視野內，或將較小的結石粉末化。B組采用輸尿管軟鏡碎石，硬鏡輔助將結石碎屑吸出。碎石效果滿意后留置腎造瘺管、DJ管及尿管。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據均用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，檢測數(shù)據的比較采用兩組獨立樣本t檢驗，兩組率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

表2　兩組患者手術指標對比

表2顯示，兩組患者均Ⅰ期順利實施手術，A組手術時間50.4 min，碎石時間25.6 min，B組手術時間90.3 min，碎石時間70.3 min，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義。其余指標如出血量、結石清石率和并發(fā)癥發(fā)生率等指標無明顯變化。A組術后2例發(fā)熱，3例疼痛，經對癥治療恢復；B組2例發(fā)熱，4例出現(xiàn)疼痛，經對癥治療后恢復。所有患者均無胸腔積液、腸管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無需輸血或介入手術止血患者，術后第1天及術后1個月復查尿路平片，未見明顯結石殘留，結石清石率達98%。

3　討論

腎多發(fā)結石和鹿角狀結石在臨床中非常多見，尤其是經濟欠發(fā)達的地區(qū)，這類結石的形成原因是部分人群就醫(yī)時間不及時，導致結石生長時間較長，或是因為感染形成的結石，如鳥糞石，感染所致結石的特點是結石質地松散、生長速度快，容易導致反復泌尿系感染，腎功能損害，大負荷結石往往容易繼發(fā)小的結石，這種小結石的特點是體積較小，表面光滑、形態(tài)較圓，容易移動至輸尿管內導致梗阻。故一旦診斷為腎臟多發(fā)結石或鹿角狀結石都需及時處理［3］。以往該類結石的治療方案是開放性腎實質切開取石術，標準通道PCNL具有手術時間短、碎石快和創(chuàng)傷小的優(yōu)點，因而在處理腎結石方面具有明顯的優(yōu)勢。腎臟本身的結構導致了單通道時硬性腎鏡僅能夠觀察到并處理部分腎盞、腎盂內的結石，其余部位結石的處理往往需要再次建立通道。如患者是多發(fā)結石或鹿角狀結石，則單通道手術術后結石殘留率非常高［4］。尤其是處于通道相平行的腎盞或是存在盞頸較細的腎盞時，如經驗較少的醫(yī)師實施手術時，選擇的手術入路不能兼顧的腎盞較多，硬鏡大角度的操作會導致穿刺入路上的腎實質發(fā)生撕裂，導致出血等嚴重后果。這就導致了臨床上在處理腎臟多發(fā)、鹿角型結石時不可避免的建立多個通道或采取近來更加微創(chuàng)的輸尿管軟鏡技術進行軟硬鏡聯(lián)合，從而彌補單通道視野盲區(qū)的不足。

多通道技術雖然可以彌補單通道的不足，但是對腎臟的損傷機會增加。并且再次建立通道較第一次要復雜，隨著碎石手術的進行，腎積水程度會不同程度的減輕而灌注液外滲到腎周會逐漸增多，這都會導致超聲圖像清晰度降低，腎盂內出血也會影響到超聲圖像，因而穿刺會隨著通道建立的數(shù)量增加而難度增加。另外多通道會增加腎實質的損傷，增加出血的風險。文獻提示建立多通道時出血及介入的機會較單通道增高［5］。

軟硬鏡聯(lián)合是近來出現(xiàn)的新型手術技術，利用輸尿管軟鏡鏡體細、末端靈活彎曲可進入任意腎盞的優(yōu)點，可以彌補硬鏡的不足，同時也避免了再次建立通道的弊端。軟硬鏡在聯(lián)合手術中，可以將兩者的優(yōu)點集中。本組患者資料顯示，軟硬鏡聯(lián)合治療腎臟多發(fā)、鹿角狀結石手術并發(fā)癥少，結石清除率高。

硬鏡碎石為主可充分發(fā)揮硬鏡碎石效率高的優(yōu)點，尤其是標準通道下的PCNL，可選擇超聲或雙導管碎石過程中與清石過程同時進行，軟鏡配合將大塊結石移至硬鏡視野范圍內，僅較小結石采用軟鏡粉末化。軟鏡碎石為主則手術時間明顯延長，雖然與硬鏡聯(lián)合將碎石吸出，增加了軟鏡的首次結石清除率，但軟鏡操作通道小，可選碎石器械僅為激光。因此，雖然能夠順利進入各腎盞，但腎盂內或盞內的大塊結石仍然浪費較多時間。本研究也證實了軟鏡碎石為主的方法較硬鏡碎石為主的方法手術時間及碎石時間明顯延長。

綜上所述，多鏡聯(lián)合治療腎臟多發(fā)結石、鹿角型結石安全可行、效果良好，明顯地縮短了手術時間、降低手術并發(fā)癥發(fā)生，而且具有較高的結石清除率。硬鏡為主的方案較軟鏡為主的治療方案手術時間具有明顯優(yōu)勢，值得提倡。

［1］ ETEMADIAN M， MAGHSOUDI R， ABDOLLAHPOUR V， et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney: our 5-year experience［J］. Urol J， 2013， 10（2）: 856-860.

［2］ EL-SHAZLY M， SALEM S， ALLAM A， et al. Balloon dilator versus telescopic metal dilators for tract dilatation during percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones and calyceal stones［J］. Arab J Urol， 2015， 13（2）: 80-83.

［3］ PASTORE A L， PALLESCHI G， SILVESTRI L， et al. Combined laparoscopic pyelolithotomy and endoscopic pyelolithotripsy for staghorn calculi: long-term follow-up results from a case series［J］. Ther Adv Urol， 2016， 8（1）: 3-8.

［4］ FALAHATKAR S， MOGHADDAM K G， KAZEMNEZHAD E， et al. Factors affecting complications according to the modified clavien classification in complete supine percutaneous nephrolithotomy［J］. Can Urol Assoc J， 2015， 9（1-2）: 83-92.

［5］ ROSETTE J， ASSIMOS D， DESAI M， et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications， complications， and outcomes in 5803 patients［J］. J Endourol， 2011， 25（1）: 11-17.

（曾文軍 編輯）

Comparison and analysis of advantages and disadvantages of rigid and fl exible ureteroscopy in treatment of renal multiple stones or staghorn calculi

Jing-yang Guo， Wen-zeng Yang， Yan-qiao Zhang， De-qiang Gu， Feng An， Ruo-jing Wei
（Department of Urology， the Affi liated Hospital of Hebei University， Baoding， Hebei 071000， China）

Objective Comparing and analyzing the advantages and disadvantages of rigid and flexible ureteroscopy in treatment of renal multiple stones or staghorn calculi. Methods 80 patients of renal multiple stones and staghorn calculi from May 2012 to March 2015 were randomly divided into two groups， group A: flexible ureteroscopy as adjuvant technique of balloon dilatation to establish standards channel of rigid nephrolithotripsy， group B: rigid ureteroscopy as auxiliary to fl exible ureteroscopy nephrolithotomy. Clinical data of the two groups including operative time， blood loss， stones clearance rate， hospital stay and other indicators of surgical complications were comparatively analyzed. Results TAll the patients received successful surgical procedures. The operation time in group A was 50.4 min， gravel time was 25.6 min， while operation time in group B was 90.3 min， gravel time was 70.3 min. The differences between the two groups was statistically signifi cant. Other indicators such as blood loss， stones clearance rate， complication rate showed no statistical signifi cance. Conclusion Combined techniques of rigid and fl exible ureteroscopy was proceeded widely to improve stone clearance rate when dealing with multiple stones and staghorn calculi， while rigid-ureterscopy-based combination has advantages of shorter operation time and this combination should be promoted in top units.

percutaneous nephrolithotomy； standard PCNL； combination of rigid and fl exible ureteroscopy；renal multiple stones and staghorn calculi

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.009

1007-1989（2016）08-0038-03

2016-02-19

楊文增，E-mail：hbguojingyang@163