葉方，蘭樹華，吳泉州（浙江省麗水市中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 麗水 323000）

論 著

膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的療效分析*

葉方，蘭樹華，吳泉州
（浙江省麗水市中心醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 麗水 323000）

目的 研究膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折的療效。方法 收集2011年9月-2014年9月該院骨科收治的脛骨平臺后外側(cè)骨折72例，隨機(jī)將入組患者分為實(shí)驗(yàn)組（36例）和對照組（36例），實(shí)驗(yàn)組采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療，對照組采用傳統(tǒng)切開手術(shù)治療，比較兩組切口長度、手術(shù)時間、住院時間、切口愈合時間和骨愈合時間等一般特征差異；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異；比較兩組膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位情況差異。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組切口長度明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間、住院時間、切口愈合時間和骨愈合時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。RASMUSSEN功能評分和放射學(xué)評分實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折較統(tǒng)切開手術(shù)，切口小，手術(shù)時間、住院時間和愈合時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)位效果好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可作為后外側(cè)脛骨平臺治療的常規(guī)方法。

關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)固定；后外側(cè)脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折常為高能量損傷，脛骨平臺骨折的40.00%～60.00%為道路交通事故傷［1］。任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折都需要手術(shù)治療，只有通過手術(shù)才能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，關(guān)節(jié)骨折塊復(fù)位和穩(wěn)定的固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的條件［2-3］。脛骨平臺后外側(cè)骨折作為脛骨平臺骨折的特殊類型，其特點(diǎn)為周圍有重要血管、神經(jīng)，暴露困難，以致手術(shù)入路選擇困難，復(fù)位困難，內(nèi)固定材料的安放困難。在傳統(tǒng)切開直視下的復(fù)位內(nèi)固定，由于視野范圍的限制，反復(fù)透視下復(fù)位，不僅會導(dǎo)致創(chuàng)傷的增大，也導(dǎo)致復(fù)位效果不如意，最終致膝關(guān)節(jié)功能差［4-6］。已有多項(xiàng)研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定脛骨平臺骨折的療效佳［7-9］，但專門針對后外側(cè)脛骨平臺骨折的研究報道尚少，本研究將系統(tǒng)分析膝關(guān)節(jié)鏡在后外側(cè)脛骨平臺骨折中的應(yīng)用療效。

1　資料和方法

1.1一般資料

收集2011年9月-2014年9月我院骨科收治的脛骨平臺后外側(cè)骨折病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師和2名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師同時確診為脛骨平臺后外側(cè)骨折；骨折均為閉合性骨折；術(shù)前評估無明顯血管、神經(jīng)損傷患者；排除不能配合完成治療病例；排除雙側(cè)骨折病例；排除合并韌帶、半月板等損傷病例。最終納入研究病例72例。其中，男39例，女33例，平均年齡（42.38±17.45）歲（26～61歲）。按照手術(shù)方式不同將入組患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組單純劈裂骨折17例，劈裂并壓縮骨折19例，對照組單純劈裂骨折20例，劈裂并壓縮骨折16例。實(shí)驗(yàn)組采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療，對照組采用傳統(tǒng)切開手術(shù)治療，兩組在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、患肢和骨折類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法

取后外側(cè)入路，采用后外側(cè)支撐鋼板固定，對照組傳統(tǒng)切開，直視下復(fù)位內(nèi)固定，實(shí)驗(yàn)組在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定。RASMUSSEN［10］功能評分：包括疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等5項(xiàng)，每項(xiàng)6分，共30分，＞27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，＜6分為差。RASMUSSEN放射學(xué)評分：包括髁塌陷、髁寬增加和膝內(nèi)外翻等3項(xiàng)，每項(xiàng)6分，共18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，＜6分為差。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0對獲取的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對符合正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組和對照組一般特征指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組切口長度明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間、住院時間、切口愈合時間和骨愈合時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組切口感染、關(guān)節(jié)感染和皮膚壞死等近期并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組16.67%，延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.56%，明顯低于對照組延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率25.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表1　實(shí)驗(yàn)組和對照組一般特征指標(biāo)?。ā纒）

表1　實(shí)驗(yàn)組和對照組一般特征指標(biāo)?。ā纒）

組別　　切口長度/cm　　手術(shù)時間/min　　住院時間/d　　切口愈合時間/d　　骨愈合時間/月實(shí)驗(yàn)組（n =36）　6.34±1.27　83.26±27.93　7.23±3.17　10.34±2.58　2.83±0.72對照組（n =36）　11.08±2.46　108.46±38.15　10.42±3.57　13.09±3.04　3.72±0.84 t值　6.34　7.06　5.27　5.18　6.79 P值　0.017　0.008　0.032　0.034　0.014

2.3RASMUSSEN功能及放射學(xué)評分

RASMUSSEN功能評分實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良人數(shù)為32人，優(yōu)良率為88.89%，對照組優(yōu)良人數(shù)為26人，優(yōu)良率為72.22%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。RASMUSSEN放射學(xué)評分實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良人數(shù)為31人，優(yōu)良率為86.11%，對照組優(yōu)良人數(shù)為24人，優(yōu)良率為66.67%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2　實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥　例

表3　RASMUSSEN功能及放射學(xué)評分　例

3　討論

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以往的治療模式更注重內(nèi)固定的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的連續(xù)和穩(wěn)定性，忽略了周圍軟組織的損傷，導(dǎo)致對實(shí)際損傷評估不夠。術(shù)后導(dǎo)致感染、恢復(fù)時間長及關(guān)節(jié)僵硬等多方面并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終影響膝關(guān)節(jié)功能［11-13］?，F(xiàn)代治療觀念在注重內(nèi)固定穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面連續(xù)問題的同時，也逐漸將軟組織的損傷修復(fù)及保護(hù)作為重點(diǎn)，形成生物學(xué)固定模式［14］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，在膝關(guān)節(jié)脛骨平臺的骨折中也逐漸將內(nèi)鏡輔助下的內(nèi)固定治療模式引進(jìn)，由此可解決直視范圍受局限的難題，更加直觀地觀察骨折端復(fù)位的效果，尤其對于后外側(cè)脛骨平臺骨折，解決了傳統(tǒng)切開手術(shù)因暴露困難，視野狹小所致的復(fù)位困難和復(fù)位失敗，減少因反復(fù)復(fù)位所致的軟組織創(chuàng)傷，現(xiàn)將本研究結(jié)果匯報如下。

本研究一般特征指標(biāo)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組切口長度明顯短于對照組，手術(shù)時間、住院時間、切口愈合時間和骨愈合時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)大切口復(fù)位內(nèi)固定的目的是為了更好地顯露骨折部位，獲得更好的視野，以期更好的骨折端復(fù)位，為了達(dá)到此目的，傳統(tǒng)的切開可能不限于一個切口，如此增加了創(chuàng)傷。視野的限制，致復(fù)位難度增加，反復(fù)不斷的嘗試在增加手術(shù)時間的同時，導(dǎo)致軟組織長時間的暴露和反復(fù)的牽拉，創(chuàng)傷進(jìn)一步增大。本研究結(jié)果顯示，對照組手術(shù)時間明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明，手術(shù)時間的長短與手術(shù)部位的感染及皮膚壞死等密切相關(guān)，隨著時間的延長感染及皮膚壞死的幾率也隨之增大，那么切口平均愈合時間會隨之增加。反復(fù)的牽拉致肌肉、韌帶等軟組織損傷加重，可致膝關(guān)節(jié)術(shù)后炎癥反應(yīng)加重，瘢痕組織增生明顯，膝關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)的幾率增加。有研究表明，脛骨平臺骨折患者手術(shù)時間長的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果差，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的概率高［15-16］。膝關(guān)節(jié)鏡輔助下的內(nèi)固定在一定程度上解決了視野狹小的問題，可借助關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折端，避免反復(fù)復(fù)位所致的軟組織損傷，縮短手術(shù)時間，同時可獲得更好的復(fù)位效果，降低因復(fù)位效果不佳所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。RASMUSSEN功能及放射學(xué)評分結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率均明顯高于對照組，表明實(shí)驗(yàn)組復(fù)位效果及膝關(guān)節(jié)功能更佳。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療后外側(cè)脛骨平臺骨折切口更小，手術(shù)時間、住院時間和愈合時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)位效果好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。但本研究納入的患者均經(jīng)過嚴(yán)格篩選，入組患者均為閉合損傷，骨折類型僅包含劈裂和壓縮，未納入有嚴(yán)重粉碎的患者，整體損傷嚴(yán)重程度較輕。因此，針對所有類型后外側(cè)脛骨平臺患者，是否首選關(guān)節(jié)鏡輔助治療及其他類型骨折患者的治療療效還待進(jìn)一步研究。

［1］ 中華創(chuàng)傷骨科雜志編輯委員會. 脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015， 17（1）: 3-7.

［2］ 王光輝， 段莉， 黃江鴻， 等. 關(guān)節(jié)軟骨組織再生動物模型研究進(jìn)展［J］. 國際骨科學(xué)雜志， 2014， 35（5）: 322-324.

［3］ MOLLON B， KANDEL R， CHAHAL J， et al. The clinical status of cartilage tissue regeneration in humans［J］. Osteoarthritis Cartilage，2013， 21（12）: 1824-1833..

［4］ 胡孫君， 張英琪， 張世民. 脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2014， 16（10）: 898-901.

［5］ ELSOE R， LARSEN P， SHEKHRAJKA N， et al. The outcomeafter lateral tibial plateau fracture treated with percutaneus screw fixation show a tendency towards worse functional outcome compared with a reference population［J］. Eur J Trauma Emerg Surg， 2016， 42（2）: 177-184.

［6］ 夏江， 俞光榮， 周家鈐， 等. 經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究及應(yīng)用［J］. 中國臨床解剖學(xué)雜志， 2010，28（4）: 369-374.

［7］ GARNER M R， WARNER S J， LORICH D G. Surgical approaches to posterolateral tibial plateau fractures［J］. J Knee Surg， 2016，29（1）: 12-20.

［8］ 崔白日， 徐世田. 關(guān)節(jié)鏡與C型臂監(jiān)視下治療脛骨平臺骨折78例［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2006， 12（3）: 316-317.

［9］ 王安硈， 趙帥， 陳富強(qiáng)， 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療外側(cè)脛骨平臺骨折［J］. 實(shí)用骨科雜志， 2011， 17（7）: 599-602.

［10］ RASMUSSEN P S. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］. J Bone Joint Surg Am， 1973， 55（7）: 1331-1350.

［11］ 侯永洋， 龐施義， 趙家宏， 等. 脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析與防治［J］. 實(shí)用骨科雜志， 2010， 16（4）: 300-302.

［12］ METCALFE D， HICKSON C J， MCKEE L， et al. External versus internal fi xation for bicondylar tibial plateau fractures: systematic review and meta-analysis［J］. J Orthop Traumatol， 2015， 16（4）: 275-285.

［13］ 相大勇， 顧立強(qiáng)， 裴國獻(xiàn). 脛骨平臺骨折的并發(fā)癥［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2004， 6（3）: 328-330.

［14］ 侯筱魁， 孫駿. 脛骨平臺骨折的現(xiàn)代治療［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2004， 6（3）: 244-245.

［15］ 李永山， 董健， 岳雄， 等. 脛骨平臺骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的處理與分析［J］. 中國骨傷， 2015， 28（9）: 846-849.

［16］ 賈其余， 鄭曙翹， 董力軍， 等. 影響脛骨平臺骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2007， 22（9）: 726-728.

（吳靜 編輯）

Effi cacy of fi xation with knee arthroscopy as adjuvant therapy for lateral tibial plateau fracture*

Fang Ye， Shu-hua Lan， Quan-zhou Wu
（Department of Traumatic Orthopedics， Lishui Central Hospital， Lishui， Zhejing 323000， China）

Objective To study the effi cacy of fi xation with knee arthroscopy as adjuvant therapy for lateral tibial plateau fracture. Methods 72 cases with lateral tibial plateau fracture of our hospital from September 2011 to September 2014 were divided into experimental group （36 cases） and control group （36 cases）， according to different operation method， the experimental group using arthroscopic， while the control group using traditional incision surgery. Then the incision length， operative time， hospital stay， wound healing， bone healing time were compared. Complications， knee function and reduction of the fracture were compared. Results The incision length of experimental group was signifi cantly lower than the control group， the difference was statistically signifi cant （P ＜0.05）. Operative time， hospital stay， wound healing time， the bone healing time were signifi cantly lower than the control group， the differences were statistically signifi cant （P ＜ 0.05）. Delay healing， joint stiffness and traumatic arthritis were significantly lower than the control group， the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）. RASMUSSEN function score and radiographic scores in the experimental group were signifi cantly higher than the control group， the differences were statistically signifi cant （P ＜ 0.05）. Conclusion Fixation with knee arthroscopy as adjuvant therapy for lateral tibial plateau fracture has advantages of smaller incision， shorter operative time and hospital stay and healing time， lower complication rate while better reduction of the fracture and function thanconventional methods.

arthroscopy； internal fi xation； posterolateral tibial plateau fracture

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.006

1007-1989（2016）08-0025-04

2016-03-20

麗水市科技局一般計劃項(xiàng)目（No：2013JYZB32）

蘭樹華，E-mail：lsh2681225@163.com