黃帆，洪向麗，郭麗麗

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經(jīng)陰道超聲在輸卵管異位妊娠早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

黃帆，洪向麗，郭麗麗

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海200040)

目的：探討分析經(jīng)陰道超聲在輸卵管異位妊娠早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)我院自2013年01月至2015年03月來院的190例疑似輸卵管異位妊娠患者，對(duì)其進(jìn)行早期經(jīng)陰道超聲診斷，并將結(jié)果與最終臨床診斷進(jìn)行比較分析。結(jié)果：190例疑似輸卵管異位妊娠患者，經(jīng)手術(shù)后均得到確診。術(shù)前經(jīng)陰道超聲診斷后確診為187例，正確率為98.42%。其中，壺腹部妊娠168例(88.42%)，峽部妊娠16例(8.42%)，間質(zhì)部妊娠3例(1.58%)。誤診2例(1.05%)，漏診1例(0.53%)。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲對(duì)早期診斷輸卵管異位妊娠準(zhǔn)確率高，誤診及漏診率低，為患者及時(shí)有效的治療提供了臨床依據(jù)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

異位妊娠；輸卵管；超聲檢查；早期診斷

0 引言

正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)，即宮內(nèi)孕。但當(dāng)受精卵著床于宮體以外部位常可對(duì)患者造成很嚴(yán)重的影響，甚至危及生命，這種情況稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。相比于上個(gè)世紀(jì)，異位妊娠的發(fā)生率顯著上升，已高達(dá)2%，且主要發(fā)生在26歲到36歲之間[1]。其中，宮外孕以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%~98%。輸卵管異位妊娠患者早期癥狀并不明顯，與正常妊娠的區(qū)別也不顯著，但隨著胚胎的發(fā)育可造成腹腔內(nèi)出血，甚至危及孕婦生命。必需盡早診斷，并及時(shí)處理，使危險(xiǎn)降到最低。超聲檢查是診斷宮外孕常用的輔助手段，診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率達(dá)77%～94%，且陰道超聲優(yōu)于腹部超聲[2]。本文主要探討經(jīng)陰道檢查輸卵管異位妊娠的超聲表現(xiàn)，以期為臨床診斷提供更具參考價(jià)值的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2013年01月至2015年3月有疑似輸卵管異位妊娠患者190例，年齡在23~38歲，平均年齡30.12±2.43歲。主訴為腹痛、停經(jīng)和陰道不規(guī)則流血，停經(jīng)時(shí)間38～81天，平均45.52±4.76天。190例患者中，首次妊娠患者78例，多次妊娠患者112例，其中32例曾有宮外孕病史。所有患者血β-HCG測(cè)定均為陽性。

1.2 儀器與方法

采用Philips HD15型超聲診斷儀，配有腔內(nèi)探頭C8-4V及腹部探頭C5-1。行陰道超聲前先排空膀胱，取膀胱截石位，將超聲探頭面抹少量消毒耦合劑，套入避孕套，避孕套外再次抹少許消毒耦合劑后，放入陰道內(nèi)合適部位行全面掃查并記錄，確定子宮的大小、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)有無妊娠囊和假孕囊、雙側(cè)附件區(qū)有無異常、盆腔有無積液。對(duì)前傾子宮以及腹壁腫塊患者可適當(dāng)墊高患者臀部。利用彩色多普勒觀測(cè)異常包塊和周圍血流情況的信號(hào)特征。

所有疑似病例經(jīng)陰道超聲診斷，并對(duì)發(fā)現(xiàn)異位妊娠的超聲聲像圖分為兩組：胚囊型和包塊型，如能在輸卵管內(nèi)發(fā)現(xiàn)明確的胚囊組織，則歸為胚囊型，如因輸卵管妊娠的胚囊發(fā)育不良、流產(chǎn)、破裂等因素，在聲像圖上未探及胚囊組織，但可探及由增粗的輸卵管、壞死的絨毛組織、凝血塊等構(gòu)成的包塊，則歸為破裂型。此兩型均追蹤其臨床結(jié)局，并與最終臨床診斷(包括手術(shù)所見及病理結(jié)果)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

190例疑似輸卵管異位妊娠患者，均經(jīng)手術(shù)確診，而術(shù)前經(jīng)陰道超聲診斷后確診病例為187例，超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)98.42%(187/190)。其中，壺腹部妊娠168例(168/190，占88.42%)，峽部妊娠16例(16/190，占8.42%)，間質(zhì)部妊娠3例(3/190，占1.58%)。另外，術(shù)前誤診2例(2/190，占1.05%)，漏診1例(1/190，占0.52%)。經(jīng)陰道超聲誤診的2例其中1例為宮角妊娠誤診，另1例與外生性黃體混淆。而漏診的1例為流產(chǎn)型異位妊娠，并合并嚴(yán)重腺肌癥，因無法經(jīng)陰道超聲觀察，后經(jīng)腹部超聲檢查。187例經(jīng)陰道超聲診斷的輸卵管異位妊娠按照是否為胎囊型(未破裂型)或包塊型輸卵管妊娠，其分布情況見表1。

表1 187例輸卵管異位妊娠

本組經(jīng)陰道超聲診斷的187例輸卵管妊娠患者中，156例患者經(jīng)超聲檢測(cè)顯示子宮內(nèi)膜增厚(見圖1)；48例患者宮腔內(nèi)可見假孕囊(見圖2)，此為宮腔內(nèi)少量積血，周邊的蛻膜回聲稍高形似胚囊，與真胚囊需仔細(xì)鑒別；103例患者超聲檢測(cè)其附件區(qū)不規(guī)則包塊，且能檢出真孕囊存在(見圖3)，其中52例孕囊內(nèi)可見胚芽，并見心管搏動(dòng)(見圖4)；98例輸卵管發(fā)生破裂。超聲顯示其血凝塊及妊娠組織的不規(guī)則團(tuán)塊，包塊大小與出血量多少有關(guān)，也與出血后距檢查時(shí)間有關(guān)，出血量多包塊就大，如出血時(shí)間短所形成的血塊回聲偏低，如出血時(shí)間長(zhǎng)，血塊機(jī)化，回聲增高(見圖5)；48例患者由于流產(chǎn)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血癥狀，子宮幾乎全部被無回聲的液體覆蓋(見圖6)。

對(duì)187例經(jīng)陰道超聲診斷的輸卵管妊娠患者使用彩色多普勒(Color Doppler Flow Imaging)檢測(cè)，患者附件區(qū)包塊內(nèi)均引出血流信號(hào)。宮外孕病變以局部血供為主，血流均來自卵巢外，其多普勒流速曲線可表現(xiàn)為多種形態(tài)：包括極低阻力型血流流速曲線(阻力指數(shù)RI<0.4，見圖7)、低阻力型血流流速曲線(阻力指數(shù)0.4~0.5)、高阻力型血流流速曲線(0.51~0.99，見圖8)、無舒張期血流頻譜(見圖9)及反向舒張期血流流速曲線[3]。187例患者包塊內(nèi)血流比較見表2。

表2 187例患者包塊內(nèi)血流比較

3 討論

宮外孕根據(jù)發(fā)病部位常分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、復(fù)合妊娠等，最常見為輸卵管妊娠，即受精卵種植于輸卵管，占所有病例的95%[4]。輸卵管妊娠常分為：間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、漏斗部妊娠、傘端妊娠等[5]。一般臨床癥狀為：腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、暈厥以及休克，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，盡早診斷并給予及時(shí)有效的治療至關(guān)重要，能最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，并降低病死率。

輸卵管異位妊娠一般的檢查手段包括無創(chuàng)的超聲檢查和絨毛膜促性腺激素的測(cè)定，以及有創(chuàng)的腹腔穿刺、腹腔鏡以及診斷性刮宮。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)水平的不斷提高，超聲檢查因其無痛苦以及較高的準(zhǔn)確率，逐漸成為首選的檢查方法。據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管異位妊娠破裂的彩色多普勒超聲圖像不難確認(rèn)，而普通B超圖像的分辨率低，明確診斷仍存在一定難度，因此正確選擇超聲檢查方法仍然是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵，普通B超診斷成功率為70%，而彩色多普勒超聲診斷成功率一般約為93%[6]。經(jīng)陰道超聲診斷因其探頭反射頻率高，故軸向分辨率也高，并貼近盆腔臟器，使異位妊娠病灶能早期發(fā)現(xiàn)，并能準(zhǔn)確顯示異位妊娠的影像學(xué)特征[7]。本組190例經(jīng)手術(shù)確診的輸卵管異位妊娠患者，經(jīng)陰道超聲診斷后確診病例為187例，超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)98.42%。由此可見，超聲檢查特別是經(jīng)陰道超聲檢查可有效地在早期檢出輸卵管異位妊娠病例。依據(jù)以往的文獻(xiàn)報(bào)道，并結(jié)合我們的臨床體會(huì)，早期準(zhǔn)確判斷輸卵管異位妊娠的超聲圖像特征為：當(dāng)異位妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，附件包塊多呈胎囊型。異位妊娠流產(chǎn)或反復(fù)出血可形成輸卵管周圍血腫，聲像圖多呈混合性回聲，盆腔可見少、中量積液。當(dāng)異位妊娠發(fā)生破裂時(shí)，盆腔內(nèi)可見中量以上積液。除發(fā)現(xiàn)附件包塊外，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，但內(nèi)膜增厚呈蛻膜樣反應(yīng)。CDFI有助于提高診斷的敏感性和特異性，異位妊娠的多普勒血流流速曲線由于胚胎著床的部位及絨毛成活能力不同而形態(tài)各異，需與妊娠黃體血流流速曲線相鑒別。

輸卵管妊娠的治療原則分保守治療和手術(shù)治療兩種[8]。確診后應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，決定保守治療或手術(shù)治療。手術(shù)治療又可分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)。近年來國(guó)內(nèi)外更傾向于開展腹腔鏡手術(shù)對(duì)輸卵管妊娠進(jìn)行診斷和治療[9]。除手術(shù)治療外，有些患者還可以采取積極的藥物治療方法，可避免手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者的痛苦，保留患者輸卵管，還可避免手術(shù)治療引起的術(shù)后粘連等。但在藥物治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握緊急手術(shù)指征，凡效果不佳，出現(xiàn)嚴(yán)重出血癥狀者，不能采用保守治療手段時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)[10]。

4 結(jié)論

綜上所述，異位妊娠是十分危險(xiǎn)的婦科疾病，故應(yīng)十分注重尋找有效的檢查方法，早診斷早治療，盡量避免發(fā)生嚴(yán)重后果。經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管異位妊娠的準(zhǔn)確率較高，方法安全簡(jiǎn)單，易于操作，是診斷異位妊娠最理想的無創(chuàng)性檢查手段。

[1] 趙海濤. 異位妊娠早期超聲診斷臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2013, 8(21): 110.

ZHAO Haitao. Ultrasonographic early diagnosis and clinical analysis of ectopic pregnancy [J]. China Medical Journal of Engineering, 2013, 8(21): 110.

[2] 張愛紅, 瑪依努爾, 張建剛, 等. 陰道超聲診斷異位妊娠的臨床價(jià)值[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18(24): 287.

ZHANG Aihong, Mayinuer, ZHANG Jiangang, et al. Clinical value of transvaginal ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy [J]. Journal of Modern Medicine, 2012, 18 (24): 287.

[3] 張蒂榮, 王雙雙, 陳小敏, 等. 宮外孕與妊娠黃體的經(jīng)陰道彩色多普勒血流顯像及頻譜形態(tài)分析[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(1): 62-64.

[4] ZHANG Dirong, WANG Shuangshuang, CHEN Xiaomin, et al. Evalution of color doppler flow imaging and Doppler flow spectrum in the differential diagnosis of ectopic pregnancy and corpus luteum of pregnancy[J]. Chinese J Ultrasound Med, 2009, 25(1): 62-64.

陸玲, 劉小菊. 異位妊娠病因的臨床探討[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師: 綜合版, 2010, 15(18): 96.

LU Ling, LIU Xiaoju. Clinical study of the causes of ectopic pregnancy[J]. Chinese Community Physicians: Comprehensive Edition, 2010, 15 (18): 96.

[5] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 1326- 1327

CAO Zeyi. Chinese Obstetrics and Gynecology [M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2003: 1326-1327.

[6] 宋義倫. 輸卵管異位妊娠的超聲學(xué)診斷[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2010, 7(25): 9-11.

SONG Yilun. Ultrasound diagnosis of the tubal ectopic pregnancy [J]. Chinese Innovative Medicine Journal, 2010, 7 (25): 9-11.

[7] 鄧連桂, 王小波, 鄭梅芳, 等. 經(jīng)陰道超聲動(dòng)態(tài)觀察早期診斷異位妊娠的臨床應(yīng)用研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2006, 16(5): 539-540.

DENG Lianggui, WANG Xiaobo, ZHENG Mengfang, et al. Clinical application research of transvaginal ultrasonic dynamic observation for early diagnosis of ectopic pregnancy[J]. Journal of Medical Imaging, 2006, 16(5): 539-540.

[8] ALKATOUT I, HONEMEYER U, STRAUSS A, et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J]. Obstet Gynecol Surv, 2013, 68(8): 571-581.

[9] 高玉麗, 楊繼慧, 靳鳳. 經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)信息上旬刊, 2010, 23(6): 1675-1677.

GAO Yuli, YANG Jihui, JIN Feng. The diagnostic value of transvaginal ultrasound in ectopic pregnancy[J]. Medical Information Journal on a, 2010, 23 (6): 1675-1677.

[10] ODEJINMI F, RIZZUTO I, OLIVER R, et al. Beyond guidelines: effectiveness of a programme in achieving operative laparoscopy for all women requiring surgical management of ectopic pregnancy[J]. Gynecol Obstet Invest. 2015, 80(1):46-53.

Evaluating the value of transvaginal ultrasonography in early diagnosis of tubal ectopic pregnancy

HUANG Fan, HONG Xiang-li, GUO Li-li

(Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200040,China)

Objective:To evaluate the clinical value of transvaginalultrasonography in early diagnosis of tubal ectopic pregnancy. Methods: Between January 2013 and March 2015, 190 cases with suspected tubal ectopic pregnancy in our hospital underwent transvaginalultrasound diagnosis,and then the ultrasound diagnosis results were compared with thefinal operation and pathology results.Results:All the 190 cases with suspected patients are proved to be tubal ectopic pregnancy by operations, and 187 cases are diagnosed with transvaginal ultrasound before operation, the diagnostic accordance rate is 98.42%. In the 187 cases of tubal ectopic pregnancy, ampullary tubal pregnancy accounts for 88.42% (=168) , isthmic ectopic pregnancy for 8.42% (=16) and ectopic pregnancy at interstitial segment of the fallopian tube for1.58% (=3). Besides, 2 cases are misdiagnosed (1.05%) and 1 case is missed diagnosis (0.53%).Conclusion:Transvaginalultrasound diagnosis of tubal ectopic pregnancy has high accuracy rate with low rates of misdiagnosis and miss diagnosis. Transvaginalultrasoundcan provide the clinical guidance for the effective and early treatment of patients with tubal ectopic pregnancy, which has well clinical application value.

ectopic pregnancy; fallopian tube; ultrasound; early diagnosis

TB566

A

1000-3630(2016)-02-0137-05

10.16300/j.cnki.1000-3630.2016.02.010

2015-06-05;

2015-08-26

黃帆(1983－), 女, 江蘇南通人, 主治醫(yī)師, 研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科超聲。

洪向麗, E-mail: ni_xiaofan@163.com