梅　丹，顧宏剛，馬恩偉，梁曉強，楊吉勇，張靜喆

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

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清膽膠囊配合雙鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石伴急性膽管炎

梅丹，顧宏剛*，馬恩偉，梁曉強，楊吉勇，張靜喆

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

目的觀察清膽膠囊配合雙鏡聯(lián)合治療老年膽囊結(jié)石伴急性膽管炎的臨床療效。方法將62例患者隨機分為治療組和對照組，前者采取清膽膠囊配合雙鏡的治療方案，后者采取西醫(yī)雙鏡治療，對比2組ALT、AST、TBIL、血淀粉酶、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排便時間及總住院天數(shù)等情況。結(jié)果治療組較對照組在ALT、TBIL、血淀粉酶的下降方面明顯加快(P<0．05)，術(shù)后胃腸功能恢復明顯加快(P<0．05)，住院總天數(shù)明顯縮短(P<0．05)。結(jié)論清膽膠囊配合雙鏡治療老年膽囊結(jié)石伴急性膽管炎，可加快患者術(shù)后恢復，加速胃腸功能恢復及減少住院總天數(shù)。

清膽膠囊；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；急性膽管炎

膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石是臨床常見的普外科疾病，如急性發(fā)作，也是臨床較為常見的急腹癥之一。臨床工作中，通常采取手術(shù)治療作為首選治療方案[1-2]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)的不斷進步，臨床上逐漸由傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)及膽總管切開取石加T管引流術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合十二指腸鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)及十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)。由于老年患者年紀大，身體情況差，手術(shù)治療后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復慢，因此近年來，大量學者研究證實，術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥治療可有效降低并發(fā)癥，加快患者術(shù)后恢復。筆者對于老年膽囊結(jié)石伴急性膽管炎患者，首先采取雙鏡聯(lián)合治療方法，隨后給予中藥治療，取得良好療效。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取2014年1月—2015年7月在我院住院治療62例患者作為研究對象。女33例，男29例；平均年齡72．97歲。所有患者經(jīng)過本院B超、CT、MRCP等檢查符合膽囊結(jié)石伴急性膽管炎的診斷標準。采用隨機數(shù)字表法分為對照組(單純手術(shù))和治療組(術(shù)后加用清膽膠囊)，各31例。2組在年齡、性別以及疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2治療方法2組入院后積極完善相關(guān)檢查，給予常規(guī)治療，包括吸氧、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、補液等，排除禁忌癥后行ERCP加LC術(shù)，在全身麻醉下進行:1)患者取左側(cè)臥位，十二指腸鏡插入至十二指腸降段，尋至乳頭，導絲插入十二指腸乳頭開口，抽取膽汁，緩慢注入濃度為20%泛影葡胺至膽總管造影，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)以及膽總管內(nèi)結(jié)石的大小和數(shù)量。將乳頭點切刀插入膽總管，根據(jù)乳頭形態(tài)、結(jié)石大小行EST。再予取石網(wǎng)籃或氣囊取石。2)隨后患者取平臥位，行LC術(shù)。一般采取四孔法，全麻下建立CO2氣腹后于臍下弧形切口處置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線、右側(cè)腋前線建立操作孔。膽囊及膽囊三角充分暴露后，予超聲刀進行鈍性分離，行膽囊切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置ENBD，復查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血淀粉酶、血常規(guī)等，待實驗室指標恢復，排氣排便后予進食。治療組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后6 h給予清膽膠囊輔助口服治療，3粒/次，口服，3次/d。

1．3觀察指標分別觀察2組ALT、AST、TBIL、血淀粉酶、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排便時間及總住院天數(shù)等情況。

2　結(jié)果

2．12組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較2組手術(shù)成功率均為100%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，均經(jīng)過內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院。見表1。

表1　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=31)　例

2．22組術(shù)后第3天各項實驗室指標比較見表2。

表2　2組術(shù)后第3天各項實驗室指標比較±s，n=31)

注：與對照組比較，#P<0．05

2．32組術(shù)后排便時間及住院總天數(shù)比較見表3。

表3　2組術(shù)后排便時間及住院總天數(shù)比較±s，n=31)

注：與對照組比較，#P<0．05

3　討論

目前，對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石病人的最佳治療方法仍存在爭議[3]。隨著ERCP及LC等微創(chuàng)手術(shù)方式的出現(xiàn)，大大降低了此類患者手術(shù)風險，且安全，有效，創(chuàng)傷小，恢復快，目前在臨床診療中已成為首先考慮的治療手段之一。張磊等[4]運用序貫性多鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石834例，其中十二指腸鏡加腹腔鏡成功率達95．08%，41例“二鏡”轉(zhuǎn)“三鏡”治療，成功率達95．12%，并發(fā)癥少，充分發(fā)揮各內(nèi)鏡的優(yōu)勢，盡可能取凈膽管結(jié)石，降低殘石率，提高了手術(shù)治療的成功率。楊東曉等[5]采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石46例，手術(shù)成功率100%，且具有損傷小、疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少、切口微小美觀、住院時間短、費用低等優(yōu)點，值得在臨床推廣。然而，有學者指出，EST后Oddi括約肌功能會永久喪失，失去其對于十二指腸膽汁反流的屏障保護作用。因此，膽汁反流會使細菌逆行入膽總管造成感染的概率明顯上升，慢性的感染會使膽道上皮惡變的概率增加[6]。王小東[7]研究證實，在老年患者膽囊炎膽石癥的手術(shù)基礎(chǔ)上，運用疏肝利膽湯加以干預治療，可以明顯提高治愈率，減少手術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率，是一種可以值得推廣及使用的有效方法。喬風磊等[8]運用大柴胡湯加味配合雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石80例，結(jié)果顯示，治療組手術(shù)成功率100%，對照組為92%，治療組手術(shù)成功率明顯高于對照組(P<0．05)。在術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后胃腸功能恢復時間、進食時間及住院天數(shù)等方面均較對照組有明顯改善。

膽石癥屬中醫(yī)“腹痛”“脅痛”等范疇，以“六腑以通為用”為主要原則。清膽膠囊由大黃、虎杖、陳皮組成，具清除濕熱、行氣活血、緩下通便、健脾和中之功效。方中大黃清泄?jié)駸幔懴S；虎杖清熱解毒、利濕、活血，兼緩下通便；陳皮行氣，與大黃、虎杖相配可奏行氣活血之效，以達“通則不痛”的目的。其在膽寧片的基礎(chǔ)上進一步發(fā)掘，在藥效學、預臨床、毒理學、工藝及質(zhì)量標準方面都較膽寧片有了提高，能調(diào)節(jié)膽汁中各種膽紅素比例構(gòu)成，抑制膽紅素結(jié)石的形成，還可以將已形成的結(jié)石逐步消融，并且具有顯著的抗炎、解痙、止痛作用[9]。亦有研究證實，清膽膠囊可能通過抑制NF-κB核轉(zhuǎn)位來調(diào)節(jié)參與炎癥應答、氧化應激等應激反應的基因表達,影響膽固醇、脂質(zhì)代謝系統(tǒng),從而達到實現(xiàn)防治結(jié)石的目的[10-11]。

[1]諶班超.探討內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應用[J].醫(yī)學美學美容(中旬刊),2014,23(3):84-85.

[2]李天生,張豫峰.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略[J].河南醫(yī)學研究,2014,23(2):149-151.

[3]ROGERS S J,CELLO J P,HORN J K,et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Archives of Surgery (Chicago,Ill.:1960),2010,145(1):28-33.

[4]張磊,宋曉靜,周文策,等.十二指腸鏡、電子膽道鏡和腹腔鏡序貫治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石834例臨床觀察[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(5):428-430.

[5]楊東曉,楊明穩(wěn),張勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的應用體會[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(11):1132-1134.

[6]TRANTER S E,THOMPSON M H.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].The British Journal of Surgery,2002,89(12):1495-1504.

[7]王小東.中西醫(yī)結(jié)合治療老年膽囊炎膽石癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(2):286-287.

[8]喬風磊,馬飛國,劉正才.雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(25):2819-2821.

[9]朱培庭,王以實,宋華榮.清膽膠囊治療慢性膽道感染及膽石病的臨床療效[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,1997,3(3):8-10.

[10]李陽,梁曉強,張靜喆,等.清膽膠囊對膽石病C57小鼠肝臟基因表達譜的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2011,45(5):78-81,86.

[11]梁曉強,章學林,張靜喆,等.清膽膠囊對膽色素結(jié)石豚鼠膽汁中CRP及黏蛋白含量的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2010,12(2):43-45.

Duodenal endoscopy combined with Laparoscopy with Qingdan Capsule in treatment of cholecystolithiasis and acute cholangitis in aged patients

MEI Dan,GU Honggang*,MA Enwei,LIANG Xiaoqiang,YANG Jiyong,ZHANG jingzhe

(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of duodenal endoscopy combined with laparoscopy plus Qingdan capsule in the treatment of cholecystolithiasis and acute cholangitisin old patients.MethodsSixty-two aged patients suffered from choledocholithiasis and cholecystolithiasis were divided into two groups.Thirty-one patients in control group were treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography with laparoscopic cholecystectomy,while thirty-one patients in treatment group were treated with Qingdan capsule in addition.alanine aminotransferase,aspartate transaminase,total bilirubin,amylase,complication rate,gastrointestinal function recovery time,hospitalization time were observed and analzyed.ResultsCompared with control group,alanine aminotransferase,total bilirubin,amylase,gastrointestinal function recovery time,hospitalization time were decreased (P<0.05).ConclusionDuodenal endoscopy combined with laparoscopy plus Qingdan capsule is effective and feasible in the treatment of cholecystolithiasis and acute cholangitis in aged patients.It has advantages such as better effect,rapider recovery and shorter length of hospitalization.

Qingdan capsule;LC;cholecystolithiasis;acute cholangitis

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.044

國家自然科學基金資助項目(81173267；81403305)；上海市衛(wèi)計委課題(20124054)。

梅丹(1986-)，男，博士，主要從事膽胰疾病防治及圍手術(shù)期處理研究。

顧宏剛，電話-13601655672，電子信箱-hongganggu@126.com

R256.49

A

2095-6258(2016)04-0783-03

2015-10-22)