周　銳，竹　夢(mèng)，王建祥

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手術(shù)斷流與藥物保守治療門靜脈高壓癥胃出血的效果研究

周銳，竹夢(mèng)，王建祥

目的總結(jié)分析手術(shù)斷流及藥物保守治療在門靜脈高壓癥胃出血治療中的應(yīng)用效果。方法選擇我院收治的80例門靜脈高壓癥胃出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為手術(shù)治療組45例、藥物治療組35例，手術(shù)治療組患者接受斷流手術(shù)治療，藥物治療組患者接受奧曲肽治療，觀察比較兩組治療前后門靜脈壓力變化、血象變化以及1年內(nèi)再出血率、死亡率。結(jié)果治療后觀察的FPP水平(30.9±1.3)mmHg明顯低于對(duì)照組，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)(7.5±2.5)×109/L 、血小板計(jì)數(shù)(110.5±13.8)×109/L均明顯高于藥物治療組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 觀察組治療有效率86.67%高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0259<0.05)；隨訪1年，觀察組再出血率4.44%低于對(duì)照組再出血率20.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組死亡率2.22%低于對(duì)照組11.43%，差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于門靜脈高壓癥胃出血患者來說，藥物保守治療可快速止血，不良反應(yīng)少，易被患者接受，但停藥后在出血率高。手術(shù)斷流治療的長期療效更佳，術(shù)后再出血率低，安全性高，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

手術(shù)斷流；藥物止血；門靜脈高壓癥；上消化道出血

門靜脈高壓(portal hypertension，PHT)是肝硬化等多種原因引起的肝門靜脈處血流不通暢繼發(fā)引起靜脈壓力超高，出現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張、脾大而功能亢進(jìn)、肝功能失代償、腹水等臨床癥狀。食管及胃底靜脈曲張破裂會(huì)導(dǎo)致消化道出血，這也是肝病終末期合并門靜脈高壓最危險(xiǎn)的一種致死因素[1]。現(xiàn)將我院收治的80例門靜脈高壓上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年6月期間我院收治的80例門靜脈高壓癥上消化道出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為手術(shù)治療組45例、藥物治療組35例，其中手術(shù)治療組：男性28例，女性17例；年齡25～78(46.8±1.2)歲；術(shù)前出血量350～852 (625.5±12.8) ml；初次出血11例、多次出血34例。藥物治療組：男性24例，女性16例；年齡27～72歲(46.4±1.5)歲；術(shù)前出血量363～832 (624.9±12.5) ml；初次出血13例、多次出血27例。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2治療方法① 手術(shù)治療組：所有患者都選擇全麻，進(jìn)行氣管插管，在左上腹肋緣下作一個(gè)L型切口，以胃網(wǎng)膜血管插管方法測量FPP(門靜脈壓力)。再探查門靜脈、肝脾血管變化情況。結(jié)扎脾動(dòng)靜脈，切除腫大脾臟。沿胃大彎結(jié)扎切斷網(wǎng)膜血管進(jìn)入胃壁的各個(gè)分支 ，再沿胃小彎結(jié)扎進(jìn)入胃壁的未左靜脈支，但保留其主干靜脈支。放入食管吻合器、橫斷食管后進(jìn)行吻合，測定FPP。在左膈處留置引流管，止血充分后關(guān)腹。② 藥物治療組：所有患者靜臥下接受輸液、吸氧、禁食、補(bǔ)充血容量等治療。0.1 mg奧曲肽(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H 20061309 )用20 ml生理鹽水稀釋后靜脈推注。之后0.3 mg奧曲肽+60 ml 5%葡萄糖溶液以25 μg/h靜脈輸入。在止血后藥物減量維持治療3 d。兩組患者均給予胃出血止血治療，包括藥物止血、內(nèi)鏡止血及三腔二囊管壓迫止血等。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后FPP變化、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)變化，給予隨訪1年，觀察隨訪期間兩組再出血量及死亡率。治療效果：治療后患者血常規(guī)檢查正常、內(nèi)鏡檢查無出血?jiǎng)t為治療有效，否則為無效。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較兩組患者治療后FPP明顯下降，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯上升。但治療后觀察的FPP水平(30.9±1.3)mmHg明顯低于對(duì)照組，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)(7.5±2.5)×109/L 、血小板計(jì)數(shù)(110.5±13.8)×109/L均明顯高于藥物治療組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較±s)

2.2兩組患者隨訪結(jié)果比較見表2。觀察組治療有效率86.67%明顯高于對(duì)照組；隨訪1年，觀察組再出血率4.44%明顯低于對(duì)照組再出血率20.00%(χ2=3.34，P>0.05)；觀察組死亡率2.22%低于對(duì)照組11.43%(χ2=1.49,P>0.05)。

表2　兩組療效及隨訪結(jié)果比較　(n，%)

3　討　論

門靜脈高壓上消化道出血是常見的臨床急癥，40%以上患者食管及胃底靜脈曲張，60%患者大出血[2]。內(nèi)科藥物保守治療只能作為一個(gè)過渡性處理，常用的外科止血治療手段有斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流聯(lián)合分流術(shù)等，其外科手術(shù)的實(shí)質(zhì)都在于剝奪門靜脈流向肝的血流。有效的止血措施可以預(yù)防休克、肝性腦病的發(fā)生，搶救患者的生命。本組對(duì)比斷流術(shù)與藥物止血治療，發(fā)現(xiàn)斷流手術(shù)組患者的FPP、白細(xì)胞及血小板、術(shù)后再出血率、治療效果等指標(biāo)都優(yōu)于藥物治療組。這是因?yàn)閿嗔魇中g(shù)徹底阻斷曲張靜脈血流來源，縮短了血流淤積的時(shí)間，快速緩解了門脈高壓狀態(tài)。從理論上說，奧曲肽是可以選擇性對(duì)抗胰高血糖素來降低門脈壓力，但其降壓效果不及斷流術(shù)。另外，斷流術(shù)后外周血白細(xì)胞及血小板均快速回升，這說明脾臟切除還可以對(duì)抗脾功能亢進(jìn)性白細(xì)胞及血小板下降。研究還發(fā)現(xiàn)，斷流術(shù)在緩解脾功能亢進(jìn)的同時(shí)，不僅阻斷了肝門系統(tǒng)的異常血流，局部壓力下降、出血得到控制，還可保證門靜脈血流可以順利流入肝臟，有利于改善肝功能。與藥物保守治療相比，斷流術(shù)后患者的生活質(zhì)量也明顯提高。雖然奧曲肽止血藥物的應(yīng)用比斷流手術(shù)操作簡單、費(fèi)用低廉、止血更快，但不能解除出血的根本原因，再出血率高、致死率更高，所以建議藥物保守治療僅作為基層醫(yī)院的初步止血方案，最終仍需接受外科手術(shù)止血治療。綜上所述，藥物保守治療對(duì)門靜脈高壓癥上消化出血患者來說可以短期內(nèi)快速止血，但從長遠(yuǎn)來看還應(yīng)接受手術(shù)斷流治療，以減少再出血的可能，提高生活質(zhì)量。

[1]王志宏．擇期聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥并上消化道出血25例體會(huì)[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23(1)：127．

[2]潘威進(jìn)．雙介入術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血臨床觀察[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012，19(6)：20-21．

(2016-03-19收稿2016-05-22修回)

(本文編輯彭海文)

430033湖北省武漢市普愛醫(yī)院東院區(qū)普外科

[中國圖書資料分類號(hào)]R 657.34B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.036