王國(guó)杰，李穎勤，秦培鑫，李坤煒，柳學(xué)國(guó)

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

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左心房憩室的影像學(xué)解剖及收縮性評(píng)價(jià)

王國(guó)杰，李穎勤，秦培鑫，李坤煒，柳學(xué)國(guó)

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

目的利用雙源CT冠狀動(dòng)脈造影圖像，評(píng)估左心房憩室的形態(tài)、大小、分布及收縮性。方法 選擇212例行雙源CT冠狀動(dòng)脈造影的患者，通過連續(xù)薄層軸位、多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)技術(shù)，觀察左心房憩室的形態(tài)、分布，測(cè)量心房收縮期、舒張期憩室最大斷面直徑及深徑。結(jié)果212例患者中，存在左心房憩室121例(57.1%)，共182個(gè)憩室，其中囊狀136個(gè)、管狀46個(gè)，位于左心房頂壁及前壁113個(gè)、左側(cè)壁67個(gè)、右側(cè)壁2個(gè)。心房收縮期憩室最大斷面直徑、深徑分別為(0.82±0.29)、(0.60±0.43)cm，心房舒張期分別為(1.04±0.38)、(0.67±0.48)cm。憩室最大斷面直徑、深徑在心房收縮期、舒張期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；在不同年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論左心房憩室發(fā)生率高，以囊狀為主，多數(shù)位于左心房頂壁及前壁，具有收縮性，不隨年齡變化，更可能是一種先天性解剖變異。

左心房憩室；冠狀動(dòng)脈造影;電子計(jì)算機(jī)斷層掃描;收縮性；解剖變異

雙源CT(DSCT)冠狀動(dòng)脈造影能夠很好地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈，同時(shí)清晰顯示心臟及大血管的解剖結(jié)構(gòu)。左心房憩室(LAD)泛指心房壁上的囊狀突起[1]，在CT冠狀動(dòng)脈造影檢查中較常見。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)AD是一種解剖變異，也有部分學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)AD是一種異常病變，可能引起房顫，并對(duì)房顫射頻消融治療的預(yù)后帶來不利影響。本研究采用DSCT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)LAD進(jìn)行觀察，并根據(jù)憩室在心房收縮期、舒張期的變化評(píng)估其收縮性，從而為其性質(zhì)的判定提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月～2014年2月在我院行DSCT冠狀動(dòng)脈造影的患者212例，男129例、女83例，年齡14～82(56.6±11.4)歲。其中185例懷疑冠心病或既往有明確的冠心病史(13例已行冠狀動(dòng)脈支架置入或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù))，3例心律異常，24例為體檢篩查。

1.2檢查方法檢查前對(duì)受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描前5 min舌下含服硝酸甘油5 mg(有禁忌證者除外)。采用DSCT掃描儀(Siemens Somatom Definition)，使用雙球管雙探測(cè)器，應(yīng)用回顧性心電門控，行心臟鈣化積分及冠狀動(dòng)脈CTA掃描。掃描時(shí)囑患者屏氣，范圍自氣管分叉部至左膈面下。使用雙通道高壓注射器18 G留置針經(jīng)肘前靜脈以5 mL/s注入50～80 mL非離子型對(duì)比劑歐乃派克，隨后以相同流率注入40～50 mL生理鹽水；應(yīng)用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)在主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)(ROI)監(jiān)測(cè)CT值，觸發(fā)閾值150 HU。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流利用Care Dose 4D技術(shù)，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.4，準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm，螺距0.20～0.50。

1.3圖像后處理掃描完成后按照R-R間期每隔5%重建，選擇心房收縮期(心電圖處于P波位置，提示心房收縮)、心房舒張期(心電圖處于T波位置，提示心房舒張)的圖像，將其傳送至Siemens Syngovia工作站。應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影專用處理軟件Cadiac，利用連續(xù)薄層軸位、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)，對(duì)左心房的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，尋找突出左心房表面的囊狀結(jié)構(gòu)，記錄其數(shù)目、位置。在MPR圖像上選取形態(tài)規(guī)則(邊緣光滑、無不規(guī)則突起)、輪廓清晰的憩室，在心房收縮期、舒張期分別測(cè)量LAD最大斷面的直徑(長(zhǎng)徑+垂直短徑/2)、深徑，并計(jì)算斷面直徑與深徑的比值。如果斷面平均直徑≥深徑，則憩室為囊狀，反之為管狀。

2　結(jié)果

2.1LAD數(shù)量、形態(tài)、分布情況212例患者中，存在LAD 121例，共檢出LAD 182個(gè)。囊狀136個(gè)，管狀46個(gè)。位于左心房頂壁及前壁113個(gè)，左側(cè)壁67個(gè)，右側(cè)壁2個(gè)。

2.2不同性別、不同年齡段LAD的發(fā)生情況121例LAD患者中，男71例、女50例，年齡32～82歲。男性LAD發(fā)生率為55.0%，女性為60.2%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。31～40、41～50、51～60、61～70、71～80歲年齡段LAD發(fā)生率分別為50.0%(8/16)、67.3%(35/52)、58.1%(36/62)、51.9%(28/54)、50.0%(13/26)，不同年齡段LAD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！?0歲及≥81歲年齡段分別為1例，未納入分析。

2.3不同年齡段LAD在心房收縮期及舒張期最大斷面直徑和深徑比較182個(gè)LAD中，除去形態(tài)不規(guī)則、輪廓欠清晰的LAD，最終測(cè)量44個(gè)，其中31～40、41～50、51～60、61～70、71～80歲年齡段分別為7、11、11、12、3個(gè)(71～80歲年齡段僅3例，未納入分析)。LAD最大斷面直徑、深徑在心房收縮期、舒張期的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不同年齡段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3　討論

LAD于1954年首次被報(bào)道，由于當(dāng)時(shí)檢測(cè)手段有限，相關(guān)報(bào)道并不多。近年來，隨著CT冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，LAD檢出率顯著升高，文獻(xiàn)報(bào)道為18.3%～46.7%[2～6]。本研究LAD檢出率為57.1%，明顯高于以往報(bào)道，這是因?yàn)槲覀儼阉型怀鲇谧笮姆勘砻娴哪覡罱Y(jié)構(gòu)均統(tǒng)計(jì)為L(zhǎng)AD，而既往研究把不規(guī)則的心房囊狀突出歸入心房附屬結(jié)構(gòu)的范疇，或僅把大于5 mm的憩室納入統(tǒng)計(jì)范圍。本研究中LAD主要分布于頂、前壁，其次是左側(cè)壁、右側(cè)壁，與文獻(xiàn)[2～6]報(bào)道相近。Duerinckx等[7]根據(jù)憩室的形態(tài)將其分為寬基底型、窄基底型，Wan等[1]按照體長(zhǎng)與頸寬的比值將LAD分為囊型(比值<2)和管型(比值≥2)。本文則根據(jù)憩室的最大斷面直徑及深徑的比值將其分為囊狀(比值≥1)、管狀(比值<1)兩種類型，其中囊狀136個(gè)(75.1%)、管狀46個(gè)(24.9%)，與前人的研究結(jié)果均有所不同。Peng等[4]、Shin等[5]測(cè)得LAD開口直徑及深徑分別為2.7～8.2 mm、2.6～8.9 mm。本研究選取LAD的最大斷面進(jìn)行測(cè)量，目的是減小左心房自身的收縮舒張對(duì)憩室的影響，力求所測(cè)得的數(shù)據(jù)反映的是憩室真實(shí)的收縮性，測(cè)得LAD最大斷面直徑、深徑在收縮期、舒張期分別為(0.83±0.28)、(0.60±0.44)，(1.04±0.39)、(0.68±0.48)cm，所得數(shù)值均大于文獻(xiàn)報(bào)道。其原因主要有兩方面：一是本次研究測(cè)量的是LAD的最大斷面直徑，而上述文獻(xiàn)測(cè)量的是LAD開口直徑；二是測(cè)量數(shù)值比較少，僅選取了182個(gè)LAD中的44例進(jìn)行測(cè)量。

表1　不同年齡段LAD心房收縮期及舒張期最大斷面直徑和深徑比較

注：與舒張期比較，*P<0.05。

由于對(duì)LAD的性質(zhì)有不同的認(rèn)識(shí)，對(duì)其命名也有所不同，部分研究者將其稱為左心房副心耳[7]、左心房囊狀結(jié)構(gòu)[8]、房壁瘤[9]等。Kawata等[9,10]認(rèn)為，LAD是由于左心房壁局部先天性薄弱膨出所致，是原發(fā)性房壁瘤，極少數(shù)可能引起心悸、胸悶、胸痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至穿孔；它與繼發(fā)性房壁瘤的不同之處在于LAD具有收縮性，同時(shí)引發(fā)的臨床癥狀明顯少于繼發(fā)性房壁瘤。另外，繼發(fā)性房壁瘤可能由于年齡增大、血壓升高等原因逐漸增大。但本研究中LAD大小并不會(huì)隨年齡增加而變化，因此有理由推測(cè)它是一種先天性結(jié)構(gòu)。De Ponti等[11]認(rèn)為，存在LAD的房顫患者，對(duì)射頻消融的安全性及有效性并無影響，但在消融治療中仍有可能局部過熱，甚至穿孔；Wongcharoen等[12]則認(rèn)為，LAD可能在消融線上形成溝樣結(jié)構(gòu)，使消融不夠徹底，導(dǎo)致手術(shù)失敗、房顫復(fù)發(fā)。但新近研究證實(shí)，LAD在房顫患者及竇性心律患者之間的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13，14]，LAD與房顫射頻消融后復(fù)發(fā)及心臟穿孔、血栓形成等手術(shù)并發(fā)癥之間也無明確相關(guān)性[15]。本研究因?yàn)榉款澔颊咻^少，并未對(duì)房顫患者與竇性心率患者進(jìn)行對(duì)比。

Killeen等[16]利用CT冠狀動(dòng)脈造影測(cè)得LAD具有明顯的收縮性，尤其是在矢狀長(zhǎng)度(深度)。本研究測(cè)得LAD最大斷面直徑、深徑在心房收縮、舒張期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也證實(shí)了LAD具有收縮性。

本研究亦存在幾點(diǎn)不足，一方面是病例數(shù)較少，此外為了測(cè)量的需要把形態(tài)不規(guī)則的LAD排除在外，最終取得測(cè)量數(shù)據(jù)的LAD只有44個(gè)；另一方面本研究測(cè)量的數(shù)據(jù)是憩室的斷面直徑及深徑而非容積，不能夠真實(shí)、全面反映憩室的大小及在心房收縮、舒張期的變化情況。

總之，LAD發(fā)生率高，隨心房收縮舒張，不會(huì)隨年齡變大，與房顫、房顫消融后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥沒有必然的相關(guān)性，有理由推測(cè)LAD更可能是一種先天性解剖變異或心房附屬結(jié)構(gòu)。

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柳學(xué)國(guó)(E-mail: liuxueg@mail.sysu.edu.cn)

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R445.2

B

1002-266X(2016)22-0052-03

2015-11-21)