樊琴，王岳松，王學(xué)忠，邵旭武，馬禮坤

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫(yī)院)

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替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

樊琴1，2，王岳松2，王學(xué)忠2，邵旭武2，馬禮坤1

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫(yī)院)

目的觀察替格瑞洛在急性前壁心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中的抗血小板效果。方法 將67例急性前壁心肌梗死行急診PCI的患者隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組。兩組入院后均接受其他常規(guī)治療，氯吡格雷組術(shù)前給予氯吡格雷負(fù)荷劑量、術(shù)后給予氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量口服治療，替格瑞洛組術(shù)前給予替格瑞洛負(fù)荷劑量、術(shù)后給予替格瑞洛標(biāo)準(zhǔn)劑量口服治療。比較兩組血小板最大聚集率(MPAR)和血小板聚集抑制率(IPA)、手術(shù)前后TIMI血流分級(jí)及心臟彩超結(jié)果[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)]、術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件及出血并發(fā)癥。結(jié)果替格瑞洛組服藥后1、2、24 h及服藥后7 d MPAR低于氯吡格雷組，IPA高于氯吡格雷組(P均<0.05)；替格瑞洛組術(shù)后TIMI分級(jí)和LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD低于氯吡格雷組(P均<0.05)。替格瑞洛組主要不良心血管事件發(fā)生率低于氯吡格雷組(P<0.05)，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論急診PCI治療急性前壁心肌梗死時(shí)，使用替格瑞洛抗血小板治療效果較氯吡格雷更佳，安全性更高。

替格瑞洛；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；急性前壁心肌梗死；氯吡格雷

急性心肌梗死對(duì)心功能具有破壞性傷害，可能導(dǎo)致心力衰竭。前壁心肌梗死在心肌梗死中的發(fā)生率較高，對(duì)心臟功能的危害較其他部位梗死更大。在一定時(shí)間窗內(nèi)，再灌注治療可以開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善心肌缺血患者的預(yù)后[1]。阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑雙重抗血小板治療是治療急性冠脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在預(yù)防支架血栓形成方面起到重要作用[2]。氯吡格雷是腺苷二磷酸(ADP) 受體拮抗劑，其作為無活性的前體藥物，需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性產(chǎn)物后，方能發(fā)揮抗血小板作用。而替格瑞洛是新型ADP受體拮抗劑，其作為選擇性P2Y12受體抑制劑，無需經(jīng)肝臟代謝激活，具有獨(dú)特的作用方式,包括抑制P2Y12和平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(ENT1)[3，4]。2014年1月～2015年8月，我們對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性前壁心肌梗死患者分別應(yīng)用替格瑞洛與氯吡格雷，觀察替格瑞洛的療效與安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期我院收治的初發(fā)急性前壁心肌梗死患者67例，男47例、女20例，年齡40～79歲，BMI(23.9±1.7)kg/m2。均符合急性心肌梗死診斷和治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)。病變范圍為前間壁(V1～V3)24例、局部前壁(V3～V5)25例、廣泛前壁(V1～V6)18例。Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)7例。合并高血壓41例，糖尿病31例，高血脂13例，COPD 3例；吸煙49例；既往有腦血管病史14例，心肌梗死史2例，PCI 5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用阿司匹林、替格瑞洛及氯吡格雷禁忌或過敏者；惡性腫瘤及臟器功能衰竭者；既往接受過溶栓治療；出血性疾病或先天性凝血障礙；行永久性心臟起搏器安置術(shù)或合并有束支傳導(dǎo)阻滯心電圖改變者。將患者隨機(jī)分為替格瑞洛組34例和氯吡格雷組33例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2治療方法替格瑞洛組入院后直接行PCI治療，術(shù)中給予低分子肝素100 U/kg，替羅非班起始0.4 μg/(kg·min)，30 min內(nèi)輸注完畢，繼續(xù)以0.1 μg/(kg·min)滴注維持24～48 h；術(shù)前給予替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量口服，術(shù)后90 mg/次、2次/d維持；術(shù)前給予阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量，術(shù)后100 mg/次、1次/d維持。住院期間常規(guī)使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑。氯吡格雷組術(shù)前給予氯吡格雷600 mg口服，術(shù)后75 mg、1次/d維持。其余治療同替格瑞洛組。

1.3觀察指標(biāo)①于服藥前及服藥后1、2、24 h和7 d采用PL-11血小板聚集分析儀及配套試劑(以ADP為誘聚劑)檢測(cè)血小板最大聚集率(MPAR)，計(jì)算血小板聚集抑制率(IPA)，IPA=(服藥前MPAR-服藥后各時(shí)間點(diǎn)MPAR)/服藥前MPAR×100%[5]。②手術(shù)前后行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)定TIMI血流分級(jí)，心臟彩超測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，術(shù)中支架植入后在X線下造影觀察無復(fù)流/慢血流的發(fā)生。③觀察術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件(MACE)和出血的發(fā)生情況。MACE包括心源性猝死、急性左心功能衰竭、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和靶血管血運(yùn)重建；出血[2]包括主要出血[(致命性顱內(nèi)出血、心臟壓塞的心包內(nèi)出血、低血容量性休克、需要升壓藥的嚴(yán)重低血壓、大量手術(shù)出血(血紅蛋白降低≥50 g/dL或需要至少4 U的輸血)]、次要出血(需要干預(yù)但不符合大出血定義的出血)、輕微出血(不需要干預(yù)的出血)。

2　結(jié)果

2.1兩組服藥前后MPAR、IPA比較見表1。

表1　兩組服藥前后MPAR、IPA比較

注：與氯吡格雷組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.01。

2.2兩組手術(shù)前后心功能比較替格瑞洛組和氯吡格雷組分別有0、1例發(fā)生無復(fù)流/慢血流。兩組手術(shù)前后心功能比較見表2。

2.3兩組術(shù)后MACE和出血情況比較PCI術(shù)后6個(gè)月，替格瑞洛組發(fā)生MACE 1例，氯吡格雷組為7例，兩組比較P<0.05。替格瑞洛組發(fā)生出血7例，其中次要出血6例、輕微出血1例；氯吡格雷組發(fā)生出血2例，均為輕微出血。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2　兩組手術(shù)前后心功能比較±s)

注：與氯吡格雷組比較，*P<0.05。

3　討論

急性心肌梗死的主要治療方法是在時(shí)間窗內(nèi)給予介入再灌注治療和抗血小板治療。目前，常用的抗血小板治療是雙聯(lián)抗血小板治療方式。最新的ESC指南推薦使用新型P2Y12抑制劑替格瑞洛和普拉格雷，而新藥無效或禁忌時(shí)再使用氯吡格雷[8]。氯吡格雷的藥物代謝不良發(fā)生率在亞洲人群中明顯比其他國家人群常見，這是由于這些亞洲患者功能基因CYP2C19的缺失導(dǎo)致的。而血栓形成(如支架血栓)的發(fā)生率在亞洲人群中一般低于美國和歐洲人群。提示血栓形成的地域性差異也可能影響氯吡格雷在急性心肌梗死患者中的使用。

替格瑞洛作為新型口服P2Y12受體拮抗劑，能夠可逆性阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。與氯吡格雷不同，替格瑞洛本身即是一種活性藥物，不需要通過CYP450酶激活。研究表明，替格瑞洛與氯吡格雷相比，能更有效地抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[9]。替格瑞洛在急診PCI治療急性前壁心肌梗死中使用較氯吡格雷可能更具優(yōu)勢(shì)。研究顯示，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者分別給予替格瑞洛和氯吡格雷，服藥后30 min替格瑞洛組IPA(41%)明顯高于氯吡格雷組(8%)[10]。PLATO研究對(duì)18 624例ST段抬高和非ST段抬高的ACS患者進(jìn)行多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，替格瑞洛組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率、次要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率、總體病死率均明顯低于氯吡格雷組，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但替格瑞洛組非CABG相關(guān)的大出血事件高于氯吡格雷組[11]。上述研究均提示替格瑞洛較氯吡格雷具有更好的治療效果。

本研究顯示，急診PCI治療急性前壁心肌梗死患者時(shí)，使用替格瑞洛較氯吡格雷亦具有明顯的療效及安全性優(yōu)勢(shì)。替格瑞洛組在服藥后2、24 h及術(shù)后7 d的MPAR高于氯吡格雷組，IPA低于氯吡格雷組，提示替格瑞洛比氯吡格雷具有更強(qiáng)的抗血小板聚集能力。在圍手術(shù)期，替格瑞洛組術(shù)后冠脈TIMI分級(jí)、LVEF和LVEDD均顯著優(yōu)于氯吡格雷組，提示替格瑞洛較氯吡格雷能夠更好地改善急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后的血運(yùn)及心臟功能。通過對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月的MACE及出血并發(fā)癥的比較發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組的MACE明顯低于氯吡格雷組。本研究中替格瑞洛組的次要出血事件發(fā)生率高于氯吡格雷組，與以往報(bào)道[2]不一致，可能與本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)；但兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均無主要出血事件。提示替格瑞洛具有更強(qiáng)的抗血小板聚集能力，用于急診PCI治療急性前壁心肌梗死，可降低MACE發(fā)生率，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。

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安徽省國際科技合作項(xiàng)目(0908703042)。

馬禮坤(E-mail: lkma119@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.015

R542.2

B

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2016-01-24)