王馬列　祝彩霞　梁潤彩

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·臨床研究論著·

妊娠合并完全性子宮破裂10例臨床分析

王馬列祝彩霞梁潤彩

目的探討妊娠合并完全性子宮破裂的臨床特點。方法收集近10年間中山大學附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治的10例妊娠合并完全性子宮破裂患者的臨床資料，歸納、分析其臨床特點。結(jié)果10例妊娠合并完全性子宮破裂患者中，瘢痕子宮6例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮1例、子宮肌瘤或腺肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮5例；胎盤植入3例，其中合并單角子宮1例、有人工流產(chǎn)史1例；余1例患者無明確相關(guān)病史。10例中，表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛6例，其余4例無典型子宮破裂的臨床表現(xiàn)；產(chǎn)后出血7例，輸紅細胞6例，子宮切除3例，無產(chǎn)婦死亡；胎死宮內(nèi)4例，早產(chǎn)3例，其中新生兒重度窒息1例。結(jié)論瘢痕子宮是妊娠完全性子宮破裂的重要原因。完全性子宮破裂多以持續(xù)性下腹痛為首發(fā)癥狀，母胎妊娠結(jié)局差。妊娠期急腹癥患者應(yīng)首先排除子宮破裂，對于存在明確相關(guān)病史或可疑子宮破裂的患者，應(yīng)加強監(jiān)測并及時處理。

妊娠；子宮破裂；完全性；高危因素；診斷；臨床特點

子宮破裂是指在分娩期或妊娠期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，發(fā)生率低。妊娠合并子宮破裂是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，如治療不及時易引起孕產(chǎn)婦及胎兒死亡等嚴重不良結(jié)局[1]。本研究收集近10年我院收治的10例妊娠合并完全性子宮破裂患者的臨床資料，旨在探討妊娠合并完全性子宮破裂的臨床特點，以供臨床參考。

對象與方法

一、研究對象

2005年5月至2015年4月我院產(chǎn)科收治的妊娠合并完全性子宮破裂10例患者，占同期分娩總數(shù)0.31‰，患者年齡27～39歲、中位年齡32歲，孕20+4～38周、中位孕周31周。所有完全性子宮破裂患者在術(shù)前均行急診B超檢查，且均在術(shù)中確診。

二、研究方法

收集10例妊娠合并完全性子宮破裂患者的臨床資料，分析其病史、子宮破裂原因及臨床表現(xiàn)。

結(jié)　　果

一、病史

10例患者的臨床資料詳見表1。病例1患者子宮破裂原因不明，此患者妊娠34+1周，以“下腹陣發(fā)性疼痛9+h”入院，入院后行B超懷疑子宮破裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂口在右側(cè)子宮角處，大小3.5 cm×2.5 cm。6例瘢痕子宮完全性子宮破裂患者主訴為持續(xù)性下腹疼痛。其中病例2患者為雙胎妊娠合并雙角子宮，此患者曾于5年前行子宮體部剖宮產(chǎn)1胎，本次術(shù)中見子宮破裂在原手術(shù)切口，兩角之間連接處后壁完全裂開，破口處有陳舊性縫線殘留；其余5例(病例3～7)均有腹腔鏡下剔除子宮肌瘤或腺肌瘤手術(shù)史，術(shù)中見子宮破裂均在原手術(shù)切口位置。3例胎盤植入患者中，病例8患者為單角子宮，此患者妊娠26周，以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2周”為主訴，誤診為急性闌尾炎收入普通外科，后行B超檢查見腹腔內(nèi)積血，即行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量血性腹水及凝血塊，胎盤植入子宮深肌層，子宮表面有3個直徑約0.5 cm大小的破裂口；病例9患者有2次人工流產(chǎn)手術(shù)史，此患者妊娠20+4周，以“腹瀉伴惡心嘔吐5 d、腹痛1 d”為主訴在外院住院，外院超聲檢查見腹腔大量積液，行腹腔穿刺見出血性腹水后轉(zhuǎn)我院，剖腹探查術(shù)中見腹腔內(nèi)鮮紅色血液及血塊共約1 500 ml，子宮下段左后壁有一破口約3 cm×3 cm，出血兇猛，胎盤穿透子宮肌層嵌頓于破口處；病例10患者為雙胎妊娠，妊娠32周，以“下腹脹15 h，陰道少量流血4 h”為主訴，剖腹探查術(shù)中見腹腔積血約1 000 ml，右側(cè)子宮角處肌層菲薄，右側(cè)子宮角有一大小約0.5 cm×0.2 cm破裂口，可見活動性出血。

二、妊娠結(jié)局

10例患者術(shù)中出血200～4 500 ml不等，其中產(chǎn)后出血7例、需輸紅細胞6例、子宮切除3例，無產(chǎn)婦死亡。所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，順利出院。胎死宮內(nèi)4例(孕20+4～27+3周)，活產(chǎn)6例(包括早產(chǎn)3例)，其中1例新生兒重度窒息，余5例患者所分娩的新生兒阿普加評分1 min、5 min均為10分，詳見表2。

表1　10例妊娠合并完全性子宮破裂患者的臨床資料

注：aG為孕次，P為產(chǎn)次

表2　10例妊娠合并完全性子宮破裂患者的治療及轉(zhuǎn)歸

討　　論

子宮破裂分為不完全性子宮破裂及完全性子宮破裂。子宮破裂的危險因素包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、使用引產(chǎn)藥物、先天性子宮畸形、胎盤植入以及外傷等[2]。

本組病例中，有5例(5/10)子宮破裂發(fā)生于腹腔鏡子宮肌瘤或腺肌瘤剔除術(shù)后。文獻報道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的原因包括雙極電凝的使用及肌層縫合技術(shù)不適當[3]。Cobellis等(2004年)發(fā)現(xiàn)開腹術(shù)后子宮肌層厚度與正常子宮肌層相似，而腹腔鏡術(shù)后子宮瘢痕邊界不清，比正常子宮肌層薄，并認為兩者不同與腹腔鏡手術(shù)中使用了雙極電凝有關(guān)，電凝對子宮肌層的熱損傷導致了結(jié)締組織的增生。本組病例中，4例患者子宮肌瘤剔除手術(shù)全部在我院完成，術(shù)中均使用了雙極電凝，提示子宮破裂可能與電凝損傷有關(guān)。此外，病例7為漿膜下子宮肌瘤(有瘤蒂)，術(shù)中僅使用雙極電凝，未予縫合，在術(shù)后11個月妊娠，妊娠38周時發(fā)生子宮破裂。由此可見，盡管是帶蒂的漿膜下肌瘤，電凝仍會對子宮肌層造成損傷，并可能導致妊娠后發(fā)生子宮破裂。這提示我們，在處理帶蒂漿膜下肌瘤時仍不能輕視，必要時仍應(yīng)予縫合加固，尤其是對有生育意愿的婦女。還有1例(病例3)是子宮腺肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的患者，27個月前在我院行腹腔鏡子宮后壁腺肌瘤剔除術(shù)(術(shù)中使用雙極電凝與縫合)，此次妊娠37周在住院期間突發(fā)子宮破裂，子宮破裂部位在子宮后壁腺肌瘤剔除部位。子宮腺肌瘤無假包膜，與周圍正常組織的界限不清，難以完整手術(shù)切除，殘存病灶可能影響傷口的愈合，此外子宮肌纖維彈性降低，再加上術(shù)中使用電凝等，以上因素導致了子宮破裂。另外，子宮破裂也與鏡下縫合技術(shù)有關(guān)。Pistofidis等[4]認為，提高腹腔鏡手術(shù)技巧，如增加縫合層次、減少電凝使用、充分止血避免局部血腫形成等，有利于術(shù)后傷口愈合，減少子宮破裂的發(fā)生。國外文獻顯示，近十余年由于鏡下縫合技術(shù)的改進及提高，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生病例少見[5-6]。然而，在決定腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)仍應(yīng)慎重，尤其是有生育意愿的婦女，若鏡下縫合技術(shù)欠嫻熟，宜首選開腹手術(shù)。王靜文等[7]對55例行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～3年內(nèi)妊娠共34例，3例行人工流產(chǎn)手術(shù)，29例足月妊娠，2例早產(chǎn)，其中10例行剖宮產(chǎn)術(shù)，21例經(jīng)陰道分娩成功，無子宮破裂。查閱我院資料，至目前為止尚未發(fā)現(xiàn)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后再妊娠發(fā)生子宮破裂的病例。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠與子宮破裂有關(guān)的因素包括剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)方式、2次分娩的時間間隔、子宮縫合方法等。近幾十年來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率明顯降低，這與新式剖宮產(chǎn)術(shù)取代古典剖宮產(chǎn)術(shù)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織連結(jié)，術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化程度最高。之后子宮瘢痕肌肉化的程度開始降低，并隨術(shù)后再次妊娠時間的延長而逐漸退化。由此可見，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。另外，不同的子宮縫合方法可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的修復(fù)有關(guān)。Yazicioglu等(2006年)探討是否應(yīng)縫合子宮內(nèi)膜層，發(fā)現(xiàn)全層縫合子宮的方法可以顯著降低術(shù)后子宮瘢痕不完全修復(fù)的發(fā)生率(OR=2.718，95% CI 1.016～7.268)。本組病例中，1例患者(病例2)為雙胎妊娠合并雙角子宮，5年前在外院行子宮體部剖宮產(chǎn)手術(shù)，本次妊娠27+3周即發(fā)生完全性子宮破裂。分析其子宮破裂原因有：其一，合并雙角子宮畸形，子宮肌纖維擴展性差；其二，上次手術(shù)為經(jīng)典剖宮產(chǎn)；其三，2次分娩時間間隔長，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性。另外，雙胎妊娠也是子宮破裂的促進因素。從這個病例我們也應(yīng)意識到，對于子宮畸形或有剖宮產(chǎn)史的患者，是不宜生育雙胎的。若為雙胎妊娠，建議盡早行減胎術(shù)。

本研究顯示，胎盤植入也是完全性子宮破裂的原因之一。胎盤植入的高危因素包括：宮腔手術(shù)，如人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等；胎盤附著于子宮肌層薄弱部位，如子宮下段或?qū)m角部，絨毛易侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層。國外文獻報道，胎盤植入并發(fā)子宮破裂的發(fā)生率約為1/5 000。目前多為個案報道。Medel等[8]報道1例有過1次人工流產(chǎn)史的患者，在妊娠18周由于胎盤植入并發(fā)子宮破裂而死于失血性休克及DIC。另有類似報道，2例患者分別在妊娠14周及21周時發(fā)生胎盤植入并發(fā)子宮破裂而行子宮切除術(shù)[9-10]。本組病例中，有3例穿透性胎盤植入，2例在妊娠中期即發(fā)生子宮破裂，并行子宮切除術(shù)。另1例在妊娠32周發(fā)生子宮破裂，發(fā)生部位在右側(cè)宮角處，最后行右側(cè)子宮楔形切除術(shù)。分析此3例穿透性胎盤植入發(fā)生原因發(fā)現(xiàn)，與子宮畸形、多次宮腔手術(shù)及胎盤附著部位異常有關(guān)。這提示我們，對于有子宮畸形、多次宮腔手術(shù)史的患者行超聲檢查時應(yīng)注意檢查胎盤附著的位置，并仔細檢查有無胎盤植入的情況，必要時需行MRI檢查以明確。值得注意的是，相比瘢痕子宮所致的子宮破裂，胎盤植入所致的子宮破裂發(fā)生孕周更早，妊娠結(jié)局更差，處理更棘手，往往需行子宮切除術(shù)。

妊娠期子宮破裂的診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查。妊娠期子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期，妊娠早期少見。Ramphal等[11]認為，發(fā)生子宮下段瘢痕的子宮破裂，羊膜囊完整，沒有血液或者只有很少的血液流入腹腔及陰道。影像學檢查(超聲檢查或MRI檢查)應(yīng)該關(guān)注子宮的大小，瘢痕子宮的影像學檢查結(jié)果若有異位妊娠的特點對于子宮破裂有著高度警示的作用。不完全性子宮破裂患者癥狀往往較輕，完全性子宮破裂患者常突然感到下腹撕裂樣痛并為持續(xù)性，可有陰道流血以及腹腔積血刺激胃腸道出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。如果子宮破裂累及膀胱，可出現(xiàn)血尿。另外子宮破裂可誘發(fā)子宮收縮，子宮收縮多不協(xié)調(diào)。腹腔積血多時可出現(xiàn)腹膜刺激征，移動性濁音陽性，甚至休克，胎心異常甚至死胎。超聲檢查可探及腹腔積液，腹腔穿刺可抽出不凝固血。鑒別診斷包括急性闌尾炎、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂或肝脾破裂等急腹癥。本組6例瘢痕子宮完全性子宮破裂患者均有持續(xù)性下腹疼痛的典型臨床癥狀而容易診斷。然而，穿透性胎盤植入所致子宮破裂的患者起始時往往無典型的臨床癥狀，而表現(xiàn)為輕度腹痛等，究其原因可能為子宮破裂口小，胎盤覆蓋破口導致出血速度緩慢，而隨著時間推移，腹腔內(nèi)積血增多后再出現(xiàn)腹痛加重、腹膜刺激征等。這種情況患者容易忽視而延遲就診，而醫(yī)生也易誤診為外科或內(nèi)科疾病。本組病例有3例為穿透性胎盤植入并子宮破裂患者，病例9以“腹瀉伴惡心嘔吐5 d，腹痛1 d”為主訴，在外院被誤診為胃腸炎處理，直至腹腔穿刺出血性液體轉(zhuǎn)至我院；病例10以“下腹脹15 h，陰道少量流血4 h”為主訴，也極易漏診子宮破裂；病例8則以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2周”為主訴，被誤診為急性闌尾炎收入普通外科，最后導致了嚴重的不良妊娠結(jié)局。這提示我們，在接診妊娠合并急性腹痛患者時，尤其出現(xiàn)腹膜刺激征時，應(yīng)詳細詢問病史并仔細甄別，在考慮內(nèi)外科急腹癥疾病之前應(yīng)首先排除子宮破裂，避免貽誤治療時機導致嚴重妊娠結(jié)局的發(fā)生。對于存在明確相關(guān)病史或可疑子宮破裂的，應(yīng)加強監(jiān)測以期早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

子宮破裂是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，處理不及時可導致孕產(chǎn)婦死亡及胎死宮內(nèi)等。本組病例顯示完全性子宮破裂母胎圍生結(jié)局差，其不良結(jié)局包括子宮切除、產(chǎn)后出血、輸血、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)及新生兒窒息等。減少子宮破裂發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防，而這有賴于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和孕婦認知水平的共同提高。嚴格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，積極降低剖宮產(chǎn)率；嚴格把握子宮良性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機及手術(shù)方式，提高手術(shù)技巧(尤其是腹腔鏡下手術(shù))；加強子宮破裂高危孕婦的管理，規(guī)律產(chǎn)檢，計劃分娩，通過超聲或MRI檢查監(jiān)測子宮肌層完整性、胎盤植入的情況。此外，還應(yīng)加強全社會健康教育宣教，做好避孕，減少非意愿性妊娠，降低多次人工流產(chǎn)率，減少子宮內(nèi)膜的損傷及胎盤植入的發(fā)生。

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(本文編輯：林燕薇)

Clinical analysis of 10 cases of pregnancy combined with complete uterus rupture

Wang Malie, Zhu Caixia, Liang Runcai.

Department of Gynecology and Obstetrics, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China Corresponding author, Liang Runcai, E-mail: drliang@tom.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of pregnancy combined with complete uterine rupture. MethodA retrospective analysis of 10 cases of pregnacy combined with complete uterine rupture were carried out in recent 10 years in obstetrics department of the First Affiliated Hospital of SunYat-sen University, and the clinical data were summarized and analyzed. ResultsThere were 6 cases of scarred uterus in 10 cases of complete rupture of uterine, which included 1 case of scar uterus after cesarean section, 5 cases of scar uterus after excision of uterine myoma or adenomyoma. There were 3 cases of placenta impantation, among which, 1 cases had single angle uterus, 1 cases had a history of artificial abortion, and 1 patients had no specific history. 6 pregnancy cases of complete uterine rupture (6/10) had a characterized manifestation as persistent lower abdominal pain, while the rest (4/10) had no typical manifestations. All of the lying-in women survived, including 7 cases of postpartum hemorrhage, 6 cases of transfusion of red blood cells, 3 cases of performing hysterectomy. There were 4 cases of dead fetus in uterus, 3 cases of premature labor including 1 cases of severe asphyxia of newborn. ConclusionsScarred uterus was the most important cause of complete uterine rupture. The initial symptom of complete uterine rupture was persistent lower abdominal pain, the pregnancy outcome is poor. Pregnancy patients with acute abdomen should first exclude uterine rupture. It’s supposed to strengthen the monitoring and take treatment in time when there is a related history or patients with suspicious uterine rupture.

Pregnancy; Uterine rupture; Complete; Risk factors; Diagnosis;Clinical characteristics

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.08.012

510080 廣州，中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

，梁潤彩，E-mail: drliang@tom.com

2016-04-15)