龔文鋒　陸世東　鐘鑒宏　張秋明　王小波　馬良　張志明　向邦德　黎樂群

術(shù)前抗病毒治療對HBV-DNA陰性肝細(xì)胞癌患者術(shù)后病毒再激活及肝功能的影響*

龔文鋒①②陸世東①②鐘鑒宏①②張秋明③④王小波①②馬良①②張志明①②向邦德①②黎樂群①②

目的：評估術(shù)前抗病毒治療對術(shù)后乙肝病毒再激活以及肝功能的影響。方法：2012年7月至2016年3月將廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰脾外科乙肝病毒DNA陰性的HCC患者分成抗病毒組（66例）及對照組（108例），抗病毒組術(shù)前給予恩替卡韋分散片抗病毒治療，對照組未給予抗病毒治療。統(tǒng)計分析術(shù)后HBV再激活及肝功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果：抗病毒組HBV激活率為3%（2/66），對照組為27.8%（30/108）。多因素分析顯示小部分肝切術(shù)（HR=4.695；95%CI：1.257-17.537，P=0.021）及術(shù)前未抗病毒治療（HR=8.164；95%CI：1.831-36.397，P=0.006）是術(shù)后HBV再激活的危險因素?？共《窘M與未抗病毒組，激活組與未激活組術(shù)后7天內(nèi)肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后30天比較，ALT及ALB差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于DNA陰性的HCC患者，肝切除術(shù)可導(dǎo)致HBV再激活，術(shù)前抗病毒治療能有效降低HBV再激活風(fēng)險及保護(hù)肝功能。

HBV-DNA肝細(xì)胞癌再激活抗病毒治療肝切除術(shù)

Correspondence to：Bangde XIANG and Lequn LI，E-mail：lilequn_gwf@163.com

1Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China；2Guangxi Liver Cancer Diagnosis and Treatment Engineering and Technology Research Center，Nanning 530021，China；3Department of Ward Comprehensive，The Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Qinzhou 535000，China；4Department of Ward Comprehensive，The First People's Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，China

This work was supported by the National Science and Technology Major Special Project of the Ministry of Science and Technology of China（No.2012ZX10002010001009），The National Natural Science Foundation of China（No.81462998，81160262），The Guangxi University of Science and Technology Research Projects（No.KY2015LX056），the Self-Raised Scientific Research Fund of the Ministry of Health of Guangxi Province（No.GZPT1240，GZZC15-34，Z2015621，Z2015601），Youth Science Foundation of Guangxi Medical University（No.GXMUYSF201517）and the Guangxi Science and Technology Development Projects（No.14124003-4）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最主要的致病因素，我國95%以上的HCC患者合并HBV感染［1］。肝切除術(shù)是治療HCC的首選方法，然而術(shù)后高病毒激活率及復(fù)發(fā)率仍是最大難題。國內(nèi)外文獻(xiàn)證實HBV-DNA高載量是HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，術(shù)后HBV再激活是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素［2］，為了降低術(shù)后再激活及降低腫瘤復(fù)發(fā)，HBV相關(guān)性HCC患者抗病毒治療日益受到重視。

抗病毒治療能有效控制肝炎活動、保護(hù)肝功能、降低腫瘤復(fù)發(fā)、為腫瘤復(fù)發(fā)的后續(xù)治療提供機(jī)會以及改善HCC患者預(yù)后等［3］。國內(nèi)外抗病毒指南及專家共識［4-7］指出：HBV-DNA陽性的HCC患者給予肝切除術(shù)、肝動脈化療栓塞等抗腫瘤治療期間可導(dǎo)致HBV再激活，從而增加了腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，導(dǎo)致肝功能損害，影響患者預(yù)后。因此術(shù)前應(yīng)聯(lián)合強(qiáng)效高耐藥屏障核苷酸類藥物［8］抗病毒治療。

對于HBV-DNA陰性的HCC患者在接受肝切除術(shù)前是否需要抗病毒治療目前仍缺乏高級別證據(jù)。本研究擬以HBV-DNA陰性的HCC手術(shù)患者為研究對象，前瞻性觀察術(shù)后HBV再激活率以及抗病毒治療對肝功能的影響，旨在為HBV-DNA陰性的HCC患者在接受手術(shù)前是否需要抗病毒治療提供可靠的臨床依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

2012年7月至2016年3月收集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰脾外科首次行肝切除術(shù)的HBV陽性HCC患者174例，其中男性150例、女性24例；年齡24～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）乙肝表面抗原（HBsAg）陽性；2）HBV-DNA陰性；3）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）正常；4）肝功能Child-Pugh分級A級；5）術(shù)后病理證實HCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前給予TACE和或其他抗腫瘤治療；2）近1年有抗病毒治療史；3）合并免疫代謝性疾病、其他腫瘤或嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)，在簽署知情同意的情況下將患者分成抗病毒組及對照組。

1.2方法

1.2.1圍手術(shù)期管理抗病毒組術(shù)前3天給予恩替卡韋分散片（entecavir，ENT）0.5 mg/d抗病毒治療直至術(shù)后至少1個月。對照組未給予任何抗病毒治療，如術(shù)后HBV激活且符合抗病毒標(biāo)準(zhǔn)則給予抗病毒治療。所有患者術(shù)前檢測乙肝兩對半、丙肝抗體、轉(zhuǎn)氨酶、肝功能、凝血功能、HBV-DNA、肝臟增強(qiáng)CT、甲胎蛋白等。術(shù)中記錄手術(shù)方式、出血量、輸血量、腫瘤大小、包膜情況、手術(shù)時間等。術(shù)后1，3，5，7，30天各復(fù)查肝功能、凝血功能、HBV-DNA。兩組患者圍手術(shù)期未接受任何的免疫治療。

1.2.2HBV術(shù)后再激活標(biāo)準(zhǔn)［9-11］術(shù)前HBV-DNA陰性，術(shù)后HBV-DNA陽性，則定義為HBV再激活。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量以x±s表示，t檢驗進(jìn)行分析；計數(shù)資料采用百分比表示，χ2或Fisher's檢驗進(jìn)行分析，采用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料比較

共66例HBV-DNA陰性的HCC患者接受抗病毒治療，108例HCC未接受抗病毒治療，兩組術(shù)前白蛋白比較（40.24±5.19 vs.42.57±4.61，P=0.032），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組切肝量比較（P=0.041）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組臨床數(shù)據(jù)比較見表1。

2.2HBV激活率比較

HBV分別于術(shù)后d1激活8例，d3激活16例，d5激活5例，d7激活2例，d9激活1例，d30激活0例。抗病毒組HBV激活率3.0%（2/64），未抗病毒組HBV激活率27.8%（30/108），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

單因素分析，術(shù)前存在肝硬化、白蛋白、小部分肝切術(shù)以及未抗病毒治療是HBV激活的風(fēng)險因素（表2）；采用logistic回歸多因素分析，小部分肝切術(shù)及未抗病毒治療是HBV激活的風(fēng)險因素（表3）。

2.3HBV激活對肝功能的影響

術(shù)后d3，d5，d7，抗病毒組及對照組在ALT、TBil、ALB、PT方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30天比較，ALT及ALB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

術(shù)后d3，d5，d7，HBV激活組及未激活組在ALT、TBil、ALB、PT方面比較。差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30天比較，ALT及ALB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖2）。

表1　患者一般臨床特征Table 1　Baseline characteristics of all included patients

表1　患者一般臨床特征 （續(xù)表1）Table 1　Baseline characteristics of all included patients

圖1　抗病毒組與對照組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較Figure 1　Comparison of liver function between patients in the antiviral group and control group

表2　圍手術(shù)期HBV再激活單因素分析Table 2　Univariate analysis of factors related to HBV reactivation during the perioperative period

表3　圍手術(shù)期HBV再激活logistic回歸多因素分析Table 3　Multivariate analysis using logistic regression analyses of factors related to HBV reactivation during the perioperative period

圖2　激活組與未激活組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較Figure 2　Comparison of liver function among patients in reactivation group and non-reactivation group

3　討論

核苷類似物是治療慢性乙型病毒性肝炎最主要的抗病毒藥物，然而卻很難殺滅所有HBV，主要原因是肝細(xì)胞內(nèi)存在共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）。cccDNA作為微型染色體以組蛋白及非組蛋白的形式存在于感染HBV的肝細(xì)胞核內(nèi)，只有徹底清除了細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA，才能徹底消除HBV。然而，目前沒有能夠徹底清除及抑制cccDNA的藥物。核苷類似物可顯著抑制術(shù)后HBV復(fù)制及再激活，由于恩替卡韋及替諾福韋的強(qiáng)效抑制病毒能力及低耐藥性，國內(nèi)外指南共識［4，6-7］建議作為抗HBV的一線治療用藥。研究表明，肝切除術(shù)、放療、射頻消融、肝動脈化療栓塞、化療等抗腫瘤治療可導(dǎo)致基因擴(kuò)增［5］最終導(dǎo)致HBV復(fù)制及再激活。

術(shù)前抗病毒治療能有效防治HBV病毒再激活，減少肝功能損傷并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者愈后［3，12］。2013年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組制定的專家建議［8］中明確指出若術(shù)前HBV-DNA陽性應(yīng)給予抗病毒治療，對于HCC合并HBV-DNA陰性者，術(shù)前抗病毒治療能否減少HBV再激活，目前缺乏高等級證據(jù)。建議［8］中還指出HBV-DNA陰性HCC患者接受經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞、放射治療或全身化療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBV-DNA，若HBV-DNA為陽性，應(yīng)給予抗病毒治療?！堵砸倚透窝追乐沃改希?015年版）》［13］中指出：在接受化療、免疫抑制劑治療的非活動性HBsAg攜帶者，治療前應(yīng)抗病毒治療。然而，上述的專家建議和指南均未明確HCC合并HBV-DNA陰性者術(shù)前是否需抗病毒治療。

Kubo等［14］研究報道了HCC患者肝切術(shù)后HBV再激活率為28%及34%誘發(fā)急性肝炎。一項前瞻性隨機(jī)對照試驗［15］表明對于HBV-DNA≥1.0×104copies/mL 的HCC患者肝切術(shù)后未抗病毒治療HBV再激活率顯著高于抗病毒者（31.8%vs.2.5%，P＜0.001）。有研究報道［2］對于術(shù)前HBV-DNA＜2 000 IU/mL者，手術(shù)打擊可導(dǎo)致19.1%的HBV再激活，HBV-DNA＜2000 IU/mL 及HBV再激活是HCC患者無瘤生存及總體生存時間的獨(dú)立風(fēng)險因素。這些研究表明肝切術(shù)術(shù)前宜常規(guī)使用抗病毒治療。然而，對于HBV-DNA陰性HCC者尚無術(shù)前給予抗病毒治療的研究。本研究納入174例HBV-DNA陰性的HCC患者，研究結(jié)果顯示，術(shù)前未抗病毒治療導(dǎo)致HBV再激活率明顯高于術(shù)前抗病毒者（27.8%vs.3.0%，P＜0.001）。

本研究發(fā)現(xiàn)小部分肝切術(shù)（≤3肝段）及術(shù)前未抗病毒治療是術(shù)后HBV再激活的風(fēng)險因素。術(shù)前未抗病毒治療增加術(shù)后HBV再激活風(fēng)險（HR=8.164，95%CI：1.831～36.397，P=0.006）。小部分肝切術(shù)較大部分肝切術(shù)（＞3肝段）更易引起HBV再激活（HR= 4.695，95%CI：1.257～17.537，P=0.021）。盡管關(guān)于小部分肝切術(shù)導(dǎo)致再激活原因尚不明確，然而理論上，大部分肝切術(shù)會將大量的HBV從肝細(xì)胞內(nèi)移除，剩余HBV基數(shù)及肝體積偏小，短時間之內(nèi)肝細(xì)胞再生能力下降，受HBV感染細(xì)胞隨之減少，因此血清中較難檢測出HBV。然而，小部分肝切術(shù)引起肝體積減少不明顯，體內(nèi)HBV基數(shù)較大且肝細(xì)胞再生能力較強(qiáng)，因此，HBV侵入再生肝細(xì)胞能力較強(qiáng)，從而圍手術(shù)期內(nèi)體內(nèi)較易檢測出HBV。本研究中心前期研究［16］所顯示腫瘤直徑5～10 cm的HCC患者行肝切術(shù)是HBV再激活的獨(dú)立風(fēng)險因素。

目前公認(rèn)術(shù)后HBV再激活可加劇肝功能損害。本研究表明對于術(shù)前是否抗病毒治療以及術(shù)后HBV是否激活在肝切除術(shù)后1周對肝功能變化無明顯影響。然而，比較術(shù)后30天肝功能發(fā)現(xiàn)，抗病毒組及未激活組相對于未抗病毒組及激活組在ALT及ALB方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，前者指標(biāo)較好。這種現(xiàn)象可能因術(shù)后第1周內(nèi)肝功能指標(biāo)主要受到手術(shù)等臨床因素的影響，而HBV再激活導(dǎo)致的肝損害是一個慢性連續(xù)的過程，因此，術(shù)后1周肝功能指標(biāo)未見明顯的差異，而術(shù)后30天出現(xiàn)ALT及ALB的差異。

有研究［17］報道HCC行肝切除術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)高達(dá)75%，腫瘤一旦復(fù)發(fā)，需繼續(xù)接受再次手術(shù)、肝動脈化療栓塞、射頻消融、放療等多模式綜合治療，而這些治療手段［3，18-19］可導(dǎo)致HBV再激活及肝功能損害。因此，圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測HBV-DNA水平，一旦HBV再激活需積極給予抗病毒治療。本研究尚需更大樣本、設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗證實。

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（2016-04-13收稿）

（2016-07-12修回）

（編輯：楊紅欣校對：鄭莉）

龔文鋒專業(yè)方向為原發(fā)性肝癌、肝門部膽管癌、胰腺癌等消化道腫瘤的診斷治療及其基礎(chǔ)研究。

E-mail：gwf0771@163.com

Influence of preoperative antiviral therapy on HBV reactivation and liver function after liver resection in HBV-DNA-negative hepatocellular carcinoma patients

Wenfeng GONG1，2，Shidong LU1，2，Jianhong ZHONG1，2，Qiuming ZHANG3，4，Xiaobo WANG1，2，Liang MA1，2，Zhiming ZHANG1，2，Bangde XIANG1，2，Lequn LI1，2

Objective：To evaluate the effect of antiviral therapy on HBV reactivation and liver function after liver resection in patients with hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods：A total of 174 HBV-DNA（-）HCC patients were recruited into two groups：antiviral therapy group（66 cases）and control group（108 cases）.In the antiviral group，patients were given entecavir dispersible tablet，whereas no antiviral therapies were given in the control group.The HBV reactivation and liver function index rates were statistically analyzed.Results：Rates of HBV reactivation after hepatectomy were 3.0%and 27.8%in the antiviral therapy group and control group，respectively. Multivariate analysis revealed that minor hepatectomy（HR，4.695；95%CI，1.257-17.537，P=0.021）and no antiviral therapy（HR，8.164；95%CI，1.831-36.397，P=0.006）were independent risk factors for HBV reactivation.The levels of ALT，TBil，ALB，and PT within 7 days after liver resection were similar between the antiviral therapy group and the control group and between the reactivation group and noreactivation group.However，the ALT and ALB levels were significantly better in the antiviral group compared with that in the control group after 30 days.Conclusion：HBV reactivation can occur after liver resection for HBV-DNA（-）HCC patients.Preoperative antiviral therapy can reduce the risk of HBV reactivation，thus protecting liver function in patients undergoing liver resection.

HBV-DNA，hepatocellular carcinoma，reactivation，antiviral therapy，liver resection

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.15.421

①廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰脾外科（南寧市530021）；②廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心；③廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科；④廣西欽州市第一人民醫(yī)院綜合內(nèi)科

*本文課題受國家科技重大專項課題（編號：2012ZX10002010001009）、國家自然科學(xué)基金（編號：81462988，81160262）、廣西高校科學(xué)技術(shù)研究項目（編號：KY2015LX056）、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳研究項目（編號：GZPT1240，GZZC15-34，Z2015601，Z2015621）、廣西醫(yī)科大學(xué)青年科學(xué)基金項目（編號：GXMUYSF201517）、廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃（桂科攻：14124003-4）資助

黎樂群lilequn_gwf@163.com