林瑞　杜君　張艷輝　陳倩倩　李宏蕾　姚欣

EORTC危險評分系統(tǒng)對T1期非肌層浸潤性膀胱癌患者的預后評價

林瑞杜君張艷輝陳倩倩李宏蕾姚欣

目的：評價歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）膀胱癌預后風險評分表對T1期非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）患者預后判斷的準確性。分析T1期NMIBC復發(fā)進展相關因素，探討更適用于T1期NMIBC的危險分層方法。方法：回顧性分析2011年1月至2013年6月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院108例行經尿道膀胱腫物電切術的T1期NMIBC患者的臨床病理資料。根據患者不良預后指標進行評分，應用ROC曲線獲取臨界值重新進行危險分層，建立新的危險評分模型。結果：108例患者中男性90例（83%）、女性18例（17%），中位年齡65（24～88）歲，21例（19.4%）復發(fā)，11例（10.2%）進展。結論：EORTC評分系統(tǒng)對T1期NMIBC患者復發(fā)進展預測效能不準確。腫瘤大小及既往復發(fā)概率為腫瘤復發(fā)的獨立性預后因素，腫瘤分級及既往復發(fā)概率為腫瘤進展的獨立性預后因素。應用新的危險評分模型能夠更準確的預測T1期NMIBC患者的復發(fā)進展風險。

T1期非肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)進展獨立預后因素

膀胱癌為一類生物學特性多樣且復發(fā)進展率較高的腫瘤［1］，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。在美國，男、女性膀胱癌發(fā)病率分別占惡性腫瘤第4、第9位，且其新發(fā)病例數呈逐年增長趨勢［2］。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第7位、女性居第10位以上［3］。近年來，我國部分城市膀胱癌的發(fā)病率有增高趨勢。

T1期膀胱癌具有較大異質性，部分患者病情惡化較快，腫瘤的復發(fā)進展為影響其預后的主要問題，進展為肌層浸潤性膀胱癌的預后極差［4］。如何早期識別該部分患者，是臨床亟待解決的難題。因此，發(fā)現T1期非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）復發(fā)進展的風險預測有效指標可對T1期膀胱癌患者的預后產生重要意義。

1　材料與方法

1.1材料

回顧性分析2011年1月至2013年6月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院108例行經尿道膀胱腫物電切術的T1 期NMIBC患者的臨床病理資料及術后隨訪資料，108例患者中男性90例（83%）、女性18例（17%）。年齡為24～88歲，中位年齡65歲。所有病理切片由同一位病理科專家復習，排除Ta及T2期以上患者。

1.2方法

復發(fā)進展時間為患者手術時間至腫瘤第1次復發(fā)或進展為肌層浸潤性膀胱癌的時間，分析患者臨床病理資料，評價歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）膀胱癌預后風險評分表的預后效能。根據患者不良預后指標進行評分，應用ROC曲線獲取臨界值重新進行危險分層，建立新的危險評分模型。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據統(tǒng)計學處理。單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log rank檢驗，多因素分析采用Cox風險回歸模型。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

108例患者的中位年齡為65歲，83%（90/108）為男性，74%（80/108）腫瘤大?。? cm，62%（67/108）為單發(fā)，75%（81/108）為初發(fā)，15%（16/108）伴有原位癌（carcinoma in situ，CIS）。108例患者中腫瘤復發(fā)為21例（19%），復發(fā)時間為4.2～47.9個月；進展為肌層浸潤性膀胱癌為11例（10%），進展時間為8.5～25.3個月。根據EORTC評分系統(tǒng)對108例患者進行評分，其中復發(fā)中危組為98例（91%）、高危組為10例（9%），進展中危組為23例（21%）、高危組為85例（79%）。Kaplan-Meier法單因素分析結果顯示，腫瘤大小與分級分別為腫瘤復發(fā)與進展的影響因素，而腫瘤數目與既往復發(fā)概率同為腫瘤復發(fā)進展的不良預后指標（P＜0.05，表1）。EORTC評分系統(tǒng)對本研究T1期NMIBC患者復發(fā)預測效能較好（圖1A），對于進展預測較差（圖1B）。Cox風險回歸模型多因素分析結果顯示，腫瘤大小及既往復發(fā)概率為腫瘤復發(fā)風險的獨立性預后因素，而腫瘤分級及既往復發(fā)概率為腫瘤進展的獨立性預后因素（P＜0.05，表2）。

本研究采用現有數據對T1期NMIBC患者重新進行危險評分。根據不良預后的指標對患者進行評分，腫瘤大小為1～2分，既往復發(fā)概率為0～2分，腫瘤分級為1～3分。應用ROC曲線獲得復發(fā)進展評分的臨界值，復發(fā)風險評分臨界值為2分、進展風險評分臨界值為3分，應用Kaplan-Meier生存分析進行評估，發(fā)現新的危險分層更適合預測T1期NMIBC的預后（圖2）。

表1　108例患者基本臨床病理特征及影響患者預后的單因素分析Table 1　Clinicopathologic data and univariate analysis of the prognosis of 108 patients

表1　108例患者基本臨床病理特征及影響患者預后的單因素分析（續(xù)表1）Table 1　Clinicopathologic data and univariate analysis of the prognosis of 108 patients

圖1EORTC評分系統(tǒng)對T1期NMIBC患者預后的預測效能Figure 1　Prognosis prediction of T1 NMIBC patients using EORTC

表2　影響患者預后的多因素分析Table 2　Multivariate analysis of patient prognosis

圖2　新的危險評分模型對T1期NMIBC患者預后的預測效能Figure 2　Prognosis predictions for T1 NMIBC patients using the new risk scoring model

3　討論

膀胱癌最常見的病理類型為尿路上皮癌，根據2002年國際抗癌協(xié)會TNM分期（第六版）［5］，膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）。約75%膀胱癌患者初診時為NMIBC，在NMIBC患者中70%為非浸潤性尿路上皮癌（Ta期）、20%浸潤黏膜層（T1期）、10%為CIS。T1期NMIBC確診率較高，但約50%患者兩年內復發(fā)，且近25%患者進展為肌層浸潤性膀胱癌［6］。當T1期NMIBC患者進展為肌層浸潤性膀胱癌，即使行膀胱全切術，預后也是不理想［7］。因此T1期膀胱癌患者治療方案的選擇存在風險，一方面保守治療有可能導致腫瘤進展甚至死亡；另一方面若選擇膀胱全切術，對于未進展的患者則為過度治療。如果能有一些預測指標可更早的指導分辨易于進展的患者，以采取更為密切的檢測或者積極的治療，對于提高患者預后有較大的意義。

NMIBC的預后與臨床病理特征之間的關系已進行較多的研究［6，8-10］。目前臨床最常用的為EORTC風險表［8］，此表是通過多因素分析而得出6個臨床病理指標來預測腫瘤復發(fā)進展率。但這種預測工具在臨床工作中的應用并不廣泛，其中一個原因就是其在臨床應用中并不能精確的指導治療方案的制定［11］，且此表是針對所有NMIBC患者進行評估，而非進展風險較大、預后較差的T1期膀胱癌患者。

本研究分析108例T1期NMIBC患者的臨床病理特征，發(fā)現EORTC評分系統(tǒng)對于T1期非肌層浸潤性膀胱癌的復發(fā)風險預測性較好，而對進展風險的預測性則較差，并進行單因素及多因素分析發(fā)現腫瘤大小及既往復發(fā)概率為腫瘤復發(fā)風險的獨立性預后因素，而腫瘤分級及既往復發(fā)概率為腫瘤進展的獨立性預后因素。根據研究結果對患者重新進行危險評分，結果顯示新的危險評分模型能夠更準確的預測T1期NMIBC患者的復發(fā)進展風險。本研究的新的危險評分模型更加簡單易行，對于T1期NMIBC的預測效能更加準確，更適用于臨床預后分析。但本研究屬于回顧性分析，樣本量較少，尚需更大樣本量的臨床資料的驗證。此外，近年關于T1期NMIBC預后指標的研究越來越多，臨床病理資料結合生物標志物等將以期發(fā)現更加精準的T1期非肌層浸潤性膀胱癌預后體系，也將為以后的研究指明方向。

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（2016-05-18收稿）（2016-07-14修回）

The use of European Organization of Research and Treatment of Cancer Risk Tables to predict the prognosis of patients with T1 non-muscle-invasive bladder cancer

Rui LIN，Jun DU，Yanhui ZHANG，Qinanqian CHEN，Honglei LI，and Xin YAO
Correspondence to：Xin YAO；E-mail：yaoxin1969@hotmail.com
Department of Genitourinary Oncology，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China

Objective：To assess the accuracy of the European Organization of Research and Treatment of Cancer（EORTC）Risk Tables in predicting the prognosis of patients with T1 non-muscle-invasive bladder cancer（NMIBC）treated in the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital（TMUCIH）.The prognostic factors of T1 NMIBC are also explored，and a new risk scoring model suitable for T1 NMIBC is determined.Methods：We retrospectively reviewed the clinicopathologic characteristics of 108 patients with T1 NMIBC who underwent transurethral resections in TMUCIH from January 2011 to June 2013.We scored patients based on the number of adverse factors.Afterwards，divided them into different risk groups by the limits determined using receiver operating characteristic curve （ROC）analysis，and created a new risk scoring model.Results：In a group of 108 patients，90（83%）were male and 18 were female （17%）.The median age was 65 years old（ranging from 24 to 88）.Furthermore，21 patients（19.4%）had a recurrence and 11 cases （10.2%）progressed to muscle-invasive disease.Conclusion：The EORTC cannot accurately predict the recurrence and progressive rate of T1 NMIBC.The most important prognostic factors for recurrence were tumor size and prior recurrence rate.Tumor grade and prior recurrence rate are independent prognostic factors for tumor progression.The new risk scoring model is more accurate in predicting the recurrence risk and progression of T1 NMIBC.

T1，non-muscle-invasive bladder cancer，recurrence，progression，independent prognostic factors

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.15.578

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市300060）

姚欣yaoxin1969@hotmail.com

林瑞專業(yè)方向為泌尿腫瘤臨床及基礎治療。E-mail：linrui9114@126.com