繆春平，姚正盛，佘冰英

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院藥劑科，福建 福安　355000)

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專項(xiàng)整治后福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院抗菌藥物使用趨勢調(diào)查與分析

繆春平*，姚正盛，佘冰英

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院藥劑科，福建 福安355000)

目的：了解抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治后福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物使用情況及其合理性，為繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作提供參考。方法：從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2011—2014年我院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，對抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)、抗菌藥物使用率(使用人數(shù))和用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：專項(xiàng)整治活動(dòng)期間，抗菌藥物從2011年的127個(gè)品規(guī)降為2014年的68個(gè)品規(guī)；住院患者抗菌藥物使用率從2011年的57.06%降為2013年的47.15%，AUD從2011年的46.97 DDDs/(100人·d)降為2013年的32.60 DDDs/(100人·d)；但是，2014年抗菌藥物使用率為53.51%、AUD為35.68 DDDs/(100人·d)，又有上升趨勢。結(jié)論：3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作效果顯著，但還存在不合理用藥現(xiàn)象。因此，醫(yī)院應(yīng)重視抗菌藥物的合理應(yīng)用，制定可持續(xù)、循環(huán)的改進(jìn)制度和措施。

抗菌藥物； 專項(xiàng)整治； AUD； DDDs； 用藥趨勢

隨著抗菌藥物在臨床上的大量使用，其不合理應(yīng)用問題逐漸凸顯，泛耐藥細(xì)菌、多重耐藥菌、新的耐藥菌株隨之出現(xiàn)[1]，給臨床應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇帶來了困難，也給患者造成了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2011年，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，要求全國范圍內(nèi)開展為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。現(xiàn)對專項(xiàng)整治后福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物使用情況及其合理性進(jìn)行調(diào)查與分析，為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

資料來源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)2011—2014年抗菌藥物消耗數(shù)據(jù)，包括藥品劑型、名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額；細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)、細(xì)菌學(xué)檢查數(shù)據(jù)來自院感科和臨床藥學(xué)室。按照衛(wèi)生部臨床藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的規(guī)定，計(jì)算抗菌藥物的限定日劑量(defined daily dose，DDD)、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD值，DDDs越大，表明患者對該藥的選擇傾向性大、用藥時(shí)間越長；AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]；同一藥品通用名不同規(guī)格和不同商品名的藥品作為同一品規(guī)來計(jì)算總用量[2]。依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)[3]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)[4]、《關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)[5]、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[6]的要求評價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。

2　結(jié)果

專項(xiàng)整治活動(dòng)期間，我院抗菌藥物從2011年的127個(gè)品規(guī)降為2014年的68個(gè)品規(guī)。專項(xiàng)整治后我院抗菌藥物總體使用情況見表1；專項(xiàng)整治后我院各類抗菌藥物的DDDs及其排序見表2；專項(xiàng)整治后我院主要科室住院患者抗菌藥物使用率及AUD見表3；專項(xiàng)整治后我院臨床微生物室檢出細(xì)菌見表4；專項(xiàng)整治后各級別抗菌藥物細(xì)菌學(xué)檢查送檢率見表5。

表1　專項(xiàng)整治后我院抗菌藥物總體使用情況

表2　專項(xiàng)整治后我院各類抗菌藥物的DDDs及其排序

3　討論

3.1專項(xiàng)整治后抗菌藥物總體應(yīng)用情況

抗菌藥物總體使用率逐年下降，AUD和Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率也不斷降低。由表1可見，2011—2013年我院抗菌藥物銷售金額、藥品總銷售金額均逐年增加，其主要原因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療保障的全面實(shí)行，使我院住院患者數(shù)不斷增加，使住院床位數(shù)也從2011年的1 193張隨之增至2014年1 426張；但抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例逐年降低，說明專項(xiàng)整治已取得顯著效果。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率由2011年的36.43%降至2014年的32.79%，說明經(jīng)過專項(xiàng)整治，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥更具有針對性，術(shù)前預(yù)防性用藥由較高檔抗菌藥物(如頭孢曲松)轉(zhuǎn)為組織濃度較高的殺菌劑，以及性價(jià)比高、安全、有效的抗菌藥物(如頭孢唑林鈉、頭孢呋辛)。由表3可見，抗菌藥物總使用率由2011年的57.06%降至2013年的47.15%，2014年又小幅反彈為53.51%；AUD由2011年的46.97 DDDs/(100人·d)降至2013年的32.60 DDDs/(100人·d)，2014年也小幅反彈為35.68 DDDs/(100人·d)，但均已達(dá)到衛(wèi)生部的要求[抗菌藥物使用率<60%，AUD<40 DDDs/(100人·d)][4-7]。13個(gè)科室對抗菌藥物使用率和AUD的控制很好，9個(gè)科室控制一般，8個(gè)科室控制較差。

3.2各類抗菌藥物的應(yīng)用趨勢

由表2可見，3年來，氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的DDDs均呈明顯下降趨勢；第1、2、3代頭孢菌素及頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的DDDs及其排序均呈明顯上升趨勢。2011年氟喹諾酮類抗菌藥物的DDDs排序居第3位，但由于專項(xiàng)整治活動(dòng)的開展，以及其不良反應(yīng)發(fā)生率較高(10%～15%)、革蘭陰性桿菌對其的耐藥率>40%，2012年以后其DDDs排序即居前3位之外，其品規(guī)也由9個(gè)優(yōu)化為4個(gè)，現(xiàn)在主要使用用于呼吸系統(tǒng)感染的第4代氟喹諾酮類抗菌藥物莫西沙星和性價(jià)比高的鹽酸左氧氟沙星[8]?？拐婢幨褂脧?qiáng)度有減少趨勢。真菌感染主要為由于廣譜抗菌藥物使用過多所引起的二重感染，抗真菌藥使用強(qiáng)度減少說明廣譜抗菌藥物的濫用在減少。

3.3細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率顯著升高，經(jīng)驗(yàn)性用藥明顯減少

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，三級甲等醫(yī)院住院患者使用非限制使用級(一線)和限制使用級(二線)抗菌藥物治療前的細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率應(yīng)不低于50%，使用特殊使用級(三線)抗菌藥物治療前的細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率應(yīng)不低于80%。由表5可見，我院抗菌藥物細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本送檢率逐年升高，增幅明顯，說明經(jīng)驗(yàn)性用藥明顯減少。

3.4抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

專項(xiàng)整治工作實(shí)現(xiàn)長周期整治后，個(gè)別臨床醫(yī)師認(rèn)為專項(xiàng)整治活動(dòng)已結(jié)束，思想松懈，出現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的行為，導(dǎo)致各項(xiàng)得以控制的硬指標(biāo)出現(xiàn)松動(dòng)。例如：(1)抗菌藥物使用療程過長，如耳鼻喉外科患者鼻腔術(shù)后普遍存在連續(xù)多日鼻腔內(nèi)填塞抗菌藥物凡士林沙條的情況，導(dǎo)致在抗菌藥物使用率控制良好的情況下AUD達(dá)標(biāo)情況較差。近年來，由于抗菌藥物用于創(chuàng)傷性診療不斷增多，新的耐藥菌株不斷出現(xiàn)，特別是耐多藥菌株引起的醫(yī)院感染日益增加，已引起了衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院的高度關(guān)注[9]。(2)抗菌藥物超劑量使用，如產(chǎn)科在預(yù)防性使用頭孢硫脒時(shí)普遍劑量為2.0 g，而該藥預(yù)防性用藥的劑量推薦為1.0 g。(3)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征把握不嚴(yán)，如中醫(yī)科在聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物抗感染時(shí)存在指征不明確的情況；另外，頻繁更換和長期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，可誘導(dǎo)耐藥基因突變而形成耐多藥基因的復(fù)合體[10]。另外，2012—2013年國家食品藥品監(jiān)督管理總局多次頒布氟喹諾酮類抗菌藥物致不良反應(yīng)/事件，修改了左氧氟沙星的說明書并強(qiáng)調(diào)應(yīng)按藥品說明書用藥，警示了氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。而我院氟喹諾酮類抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、DDDs排序均無明顯變化，應(yīng)注意其使用是否合理、規(guī)范。

表3　專項(xiàng)整治后我院主要科室住院患者抗菌藥物使用率及AUD

注：“()”中的數(shù)據(jù)為2014年各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任指標(biāo)；“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“()”stands for the responsibility indicators of clinical antibiotics in different departments of our hospital in 2014

表4　專項(xiàng)整治后我院臨床微生物室檢出細(xì)菌

表5　專項(xiàng)整治后各級別抗菌藥物細(xì)菌學(xué)標(biāo)本檢查送檢率

3.5加強(qiáng)整治，鞏固成效

(1)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院長為第一責(zé)任人；各科室相應(yīng)責(zé)任分解到科室主任，再由科室主任進(jìn)行相應(yīng)的落實(shí)。切實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)指標(biāo)及其獎(jiǎng)懲制度；抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治應(yīng)作為一項(xiàng)長期常態(tài)化的工作。專門成立抗菌藥物管理專項(xiàng)小組，由院感科、質(zhì)控科、臨床藥學(xué)室等部門組成。(2)加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)、宣教，組織合理用藥知識學(xué)習(xí)班，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組依據(jù)相關(guān)制度組織醫(yī)師學(xué)習(xí)。(3)加強(qiáng)對用藥適應(yīng)證、用法及用量、療程、藥物使用頻率合理性的點(diǎn)評，結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果，對一線和二線使用抗菌藥物病歷的病歷進(jìn)行歸檔、檢查，將不合理用藥的點(diǎn)評結(jié)果在我院《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》上公布。

綜上所述，合理應(yīng)用抗菌藥物，病原學(xué)檢查是基礎(chǔ)，技術(shù)是關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果、適應(yīng)證、抗菌譜、藥物組織濃度、不良反應(yīng)等綜合考慮，合理選擇抗菌藥物，同時(shí)，手衛(wèi)生和消毒隔離要規(guī)范，這需要多部門多學(xué)科的團(tuán)結(jié)協(xié)作?？衫眯畔⑾到y(tǒng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用過程進(jìn)行控制，逐步實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警，發(fā)現(xiàn)不合理使用情況及時(shí)實(shí)施干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用及管理水平，最終有效控制細(xì)菌耐藥性。

[1]朱亞虹，陸惠平，顧正平，等.三種清潔圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(12)：2356-2358.

[2]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014，14(5)：365-374.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號.2011-04-18.

[5]衛(wèi)計(jì)委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號，2015-07-24.

[6]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[7]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[8]楊杰，王萍，仲鵬磊，等.專項(xiàng)整治前后某院喹諾酮類抗菌藥應(yīng)用情況對比分析[J].中國藥師，2015，18(4)：636-640.

[9]Mah TF，Pitts B，Pellock B，et al.A genetic basis for Pseudomonas aeruginosa biofilm antibiotic resistance[J].Nature，2003，426(6964)：306-310.

[10]國家食品監(jiān)督管理總局.藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)(第58期)：關(guān)注氟喹諾酮類藥品的嚴(yán)重不良反應(yīng)[EB/OL].[2013-11-21].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/94324.html.

[11]國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于修訂左氧氟沙星口服和注射劑說明書的通知[S].國食藥監(jiān)注〔2012〕373號.2012-12-31.

[12]陳燕.33例喹諾酮類藥物導(dǎo)致臨床不良反應(yīng)及安全用藥分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(31)：307-308.

[13]謝勵(lì)明，王振元，葉斌主.75例老年人氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10(14)：132-133.

Investigation and Analysis on Application Tendency of Antibiotics in Inpatients from Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University After Special Rectification

MIAO Chunping, YAO Zhengsheng, SHE Bingying

(Dept.of Pharmacy, Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fujian Fu’an 355000, China)

To investigate the application status and rationality of antibiotics in inpatients from Mindong Hospital affiliated to Fujian Medical University after special rectification(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the further development of special rectification in clinical antibiotics. METHODS: The application data of antibiotics during 2011-2014 were extracted from the hospital information system(HIS), statistical analysis was conducted on the antibiotics use density(AUD), application rate of antibiotics(number of cases) and defined daily dose system(DDDs), etc.. RESULTS: During special rectifications, the product regulations of antibiotics decreased from 127 to 68 in 2014; the application rate of antibiotics in inpatients decreased from 57.06% in 2011 to 47.15% in 2013; and AUD decreased from 46.97 DDDs/(100 persons·d)in 2011 to 32.60 DDDs/(100 persons·d)in 2013. However, the application rate of antibiotics was 53.51% in 2014, and AUD was 35.68 DDDs/(100 persons·d), both of which were in a increasing trend. CONCLUSIONS: The effects of three-year special rectification were significant, yet there are still some irrational phenomenon. It is necessary for the hospital to attach more importance to the rational application of antibiotics, and formulate sustainable, periodic improvement regulations and measures.

Antibiotics; Special rectification; AUD; DDDs; Medication tendency

R978.1

A

1672-2124(2016)08-1112-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.036

2016-02-12)

*副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：709090581@qq.com