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(1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都　610000； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶　404100； 3.成都市婦女兒童中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都　610000)

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醫(yī)用幾丁糖預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后組織黏連的療效觀察

張家佳1*，趙純?nèi)?#，干曉琴1，王秦3

(1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都610000； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶404100； 3.成都市婦女兒童中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都610000)

目的：探討醫(yī)用幾丁糖在婦產(chǎn)科術(shù)后防止組織黏連的臨床療效。方法：選取2011年 1月—2014年1月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的行婦產(chǎn)科手術(shù)的患者461例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組254例和對照組207例。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前將醫(yī)用幾丁糖涂抹于手術(shù)創(chuàng)面及腹腔內(nèi)，對照組患者未使用醫(yī)用幾丁糖。觀察2組患者術(shù)后1周基本情況；觀察患者術(shù)后6個(gè)月、1年的慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻情況；術(shù)后2年內(nèi)，觀察患者手術(shù)的療效。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)、6月—1年內(nèi)，慢性盆腔痛、腹膜囊腫、不完全腸梗阻的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2年內(nèi)，觀察組患者的手術(shù)療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：醫(yī)用幾丁糖預(yù)防術(shù)后組織黏連，安全、有效。

醫(yī)用幾丁糖； 婦產(chǎn)科手術(shù)； 組織黏連

婦產(chǎn)科術(shù)后常出現(xiàn)組織黏連的問題。組織黏連容易引起慢性盆腔痛、腹膜囊腫，影響患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的可能會出現(xiàn)腸梗阻，對患者的生活產(chǎn)生極大影響。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)用幾丁糖可用于預(yù)防術(shù)后組織黏連[1]，但對其安全性、術(shù)后能否減少慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻的發(fā)生以及再次手術(shù)的影響卻鮮有文獻(xiàn)闡述。本研究對婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)中是否應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖的術(shù)后情況進(jìn)行觀察、隨訪、跟蹤、對比，探討了醫(yī)用幾丁糖用于預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后組織黏連的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

選取2011年1月—2014年1月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的因婦產(chǎn)科疾病需進(jìn)行手術(shù)治療(包括腹腔鏡)的患者461例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為16～60歲因婦產(chǎn)科疾病(子宮及附件相關(guān)腫瘤、附件囊腫、妊娠)需進(jìn)行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：婦科惡性腫瘤中、晚期患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組254例和對照組207例。觀察組患者中，年齡17～57歲，平均(42.47±10.92)歲；手術(shù)方式為全子宮切除術(shù)45例，附件手術(shù)43例，子宮肌瘤剝除術(shù)34例，剖宮產(chǎn)術(shù)81例，廣泛性子宮切除術(shù)19例。對照組患者中，年齡18～52歲，平均(40.82±9.76)歲；手術(shù)方式為全子宮切除術(shù)36例，附件手術(shù)33例，子宮肌瘤剝除術(shù)25例，剖宮產(chǎn)術(shù)78例，廣泛性子宮切除術(shù)14例。手術(shù)操作者均為副主任及以上級別醫(yī)師。2組患者一般資料相似，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

患者根據(jù)其疾病情況采用相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療。術(shù)前，麻醉方式均為全身麻醉(除剖宮產(chǎn)術(shù)行腰硬聯(lián)合麻醉外)。術(shù)中，待各創(chuàng)面徹底止血后，用生理鹽水沖洗盆腔并吸盡沖洗液。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前，給予醫(yī)用幾丁糖[上海其勝生物材料技術(shù)研究所，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第3640002號，pH：7.0～7.2]10 ml，涂抹于手術(shù)創(chuàng)面、盆/腹腔臟器表面。對照組患者未使用醫(yī)用幾丁糖。術(shù)畢，常規(guī)關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1周內(nèi)，觀察患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后體溫、術(shù)后3 d血常規(guī)[成人白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常參考值為(3.5～9.5)×109/L]、有無過敏反應(yīng)和手術(shù)切口愈合等情況。術(shù)后6個(gè)月、1年及2年，觀察患者有無慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻及二次手術(shù)患者的盆腔黏連情況。術(shù)后2年內(nèi)因各種原因行二次手術(shù)的患者，根據(jù)開腹后盆腹腔組織黏連情況判斷療效，療效標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：無腹痛，術(shù)中見盆腹腔無黏連，子宮表面光滑；有效：無腹痛，但腹腔內(nèi)有少許大網(wǎng)膜與腸曲、子宮切口黏連；無效：經(jīng)常腹痛，大網(wǎng)膜與腸曲、子宮表面廣泛黏連[2]。手術(shù)切口均為Ⅱ類切口，愈合分級為：甲級，愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級，愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿；丙級，切口化膿，需切開引流。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)后1周各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(32.12±5.34) h，明顯短于對照組的(36.45±6.12) h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后均存在發(fā)熱現(xiàn)象(≥38 ℃)，其中觀察組患者發(fā)熱≥3 d的發(fā)生率為5.51%(14/254)，對照組為7.25%(15/207)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)，觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高21例，對照組20例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者均無過敏反應(yīng)發(fā)生；觀察組患者愈合甲、乙、丙級病例數(shù)分別為223、29、2例，對照組為171、35、1例，2組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥情況比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者失訪22例，對照組失訪20例。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)慢性盆腔痛、腹膜囊腫、不完全腸梗阻、完全腸梗阻的發(fā)生率均低于對照組，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：除去失訪病例數(shù)

Note：Exclude the number of cases lost to follow-up

2.32組患者術(shù)后6個(gè)月到1年的并發(fā)癥情況比較

術(shù)后6個(gè)月到1年，觀察組患者共失訪49例，對照組失訪51例。觀察組患者的慢性盆腔痛、腹膜囊腫、不完全腸梗阻的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者均無完全性腸梗阻現(xiàn)象發(fā)生，見表2。

表2　2組患者術(shù)后6個(gè)月到1年并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：除去失訪病例數(shù)；“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：Exclude the number of cases lost to follow-up；“—” stands for no relevant data

2.4術(shù)后2年內(nèi)行二次手術(shù)的盆腔黏連情況比較

術(shù)后2年內(nèi)，觀察組行二次手術(shù)患者28例，對照組為16例。觀察組總有效率為92.86%，對照組為37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　2組患者術(shù)后2年內(nèi)療效比較[例(%)]

3　討論

如何預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后組織黏連一直是臨床上的棘手問題。黏連是腹膜對損傷的過度生理反應(yīng)，而纖溶酶原激活劑與其抑制劑的平衡在黏連形成過程中起著關(guān)鍵作用[3]。術(shù)后的組織黏連一方面是組織的防御反應(yīng)，能使炎癥局限、修復(fù)創(chuàng)面、包裹異物及促使新的血管生長等；另一方面過度的防御會引起損傷作用，引發(fā)盆腹腔黏連，甚至導(dǎo)致腸梗阻[4]。有些由嚴(yán)重黏連引起腸梗阻的患者可能需要再次手術(shù)松解黏連甚至切除壞死的腸組織，但更廣泛的手術(shù)創(chuàng)傷可能又會造成新的黏連[5]。此外，婦產(chǎn)科手術(shù)相對于其他手術(shù)難度大，特點(diǎn)多。由于女性內(nèi)外生殖器的解剖特點(diǎn)，手術(shù)視野深、難于暴露、易損傷鄰近器官，且女性內(nèi)外生殖器通過陰道與外界相通，鄰近尿道口和肛門易受微生物侵犯發(fā)生感染，極易加重術(shù)后的組織黏連[6]。目前的一些研究結(jié)果證明，手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)方式的改進(jìn)、圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用等雖能在一定程度上改善患者的預(yù)后，但是對于預(yù)防術(shù)后組織黏連仍缺乏有效方法。

醫(yī)用幾丁糖又稱殼聚糖，是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì)經(jīng)脫N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，是一種具有良好生物相容性、生物學(xué)活性和生物可降解性等特點(diǎn)的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)[7-8]。其防止術(shù)后組織黏連的機(jī)理主要有：(1)具有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長而抑制成纖維細(xì)胞生長的生物特性，從而促進(jìn)組織生理性修復(fù)，抑制疤痕形成，減少組織黏連[9]；(2)具有局部止血及抑制纖維蛋白束形成的作用，從而減少因血腫機(jī)化而造成的組織黏連[10]；(3)具有潤滑及生物屏障作用，能有效地阻止黏連發(fā)生[11]。此外，醫(yī)用幾丁糖的抑制炎癥反應(yīng)和潤滑組織的作用，能有效緩解疼痛，利于早期功能鍛煉，調(diào)節(jié)纖維組織形成，促進(jìn)傷口愈合[12-13]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，使用醫(yī)用幾丁糖不會引發(fā)全身不良反應(yīng)、影響手術(shù)切口愈合[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者于腹部手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖，沒有出現(xiàn)影響術(shù)后切口的愈合和引發(fā)術(shù)后全身不良反應(yīng)的現(xiàn)象?？梢?，醫(yī)用幾丁糖作為一種無菌、無熱源、無刺激及無抗原的生物材料可安全用于預(yù)防術(shù)后組織黏連[15]。

本研究中，對照組患者在1周—6個(gè)月期間，有3例患者發(fā)生嚴(yán)重的腸梗阻癥狀，分別為2例全子宮切除術(shù)患者和1例附件手術(shù)患者，3例患者因腸梗阻癥狀較重行二次手術(shù)分離黏連及壞死腸管切除，術(shù)后患者癥狀雖得到一定程度的緩解，但是生活質(zhì)量還是受到很大影響。在1周—1年的隨訪期內(nèi)，經(jīng)常規(guī)婦科檢查和陰道超聲檢查，觀察組患者發(fā)生慢性盆腔痛的患者14例，腹膜囊腫的患者8例；對照組發(fā)生慢性盆腔痛的患者59例，腹膜囊腫35例，表明使用醫(yī)用幾丁糖后，腸梗阻、慢性盆腔痛和腹膜囊腫的發(fā)生率明顯降低。

在隨訪的2年內(nèi)，觀察組患者因不同原因(分別為：妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)18例，輸卵管系膜囊腫4例，對側(cè)卵巢腫瘤復(fù)發(fā)3例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥1例，子宮腺肌病2例)行二次手術(shù)的患者有28例，19例患者開腹見原手術(shù)部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內(nèi)臟器無黏連或黏連較輕，切口全部甲級愈合，7例有效，僅有2例在開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔黏連較重，分別為右卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后和行廣泛性子宮切除術(shù)后。因不能排除內(nèi)膜異位的病灶以及手術(shù)的范圍較廣加重黏連程度，對于本身存在黏連特性的疾病，為防止或減輕盆腹腔黏連，可增加醫(yī)用幾丁糖的用量至20～30 ml，以觀察療效。對照組患者中行二次手術(shù)的患者16例，發(fā)現(xiàn)盆腔黏連較重的10例。因此，使用醫(yī)用幾丁糖后，術(shù)后預(yù)防組織黏連的效果較好，降低了再次手術(shù)的操作難度。

綜上所述，醫(yī)用幾丁糖可安全用于預(yù)防術(shù)后組織黏連，能降低術(shù)后慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻等的發(fā)生率和再次手術(shù)的操作難度。

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Observation on Efficacy of Medical Chitosan in Prevention of Postoperative Tissue Adhesion in Department of Gynecology and Obstetrics

ZHANG Jiajia1, ZHAO Chunquan2, GAN Xiaoqin1, WANG Qin3

(1.Dept.of Obstetrics and Gynecology, Chengdu Women and Children’s Center Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China; 2.Dept.of Obstetrics and Gynecology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 404100, China; 3.Dept.of Clinical Laboratory, Chengdu Women and Children Center Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China)

OBJECTIVE：To probe into the clinical efficacy of medical chitosan in prevention of postoperative tissue adhesion in department of gynecology and obstetrics. METHODS: 461 patients undergoing gynecologic surgery admitted into Chengdu Women and Children’s Center Hospital from Jan. 2011 to Jan. 2014 were selected to be divided into observation group(254 cases) and control group(207 cases) via the random number table. The observation group were injected chitosan in wound surface and around abdominal cavity, and the control group were closed up the incision without any prevention. The conditions after surgery of 1 week was observed. The chronic pelvic pain, peritoneal cysts, intestinal obstruction in two groups were observed after surgery of 6 months, 1 year and 2 years. The efficacy of surgery was observed in the follow-up period of 2 years. RESULTS: The incidence of chronic pelvic pain, peritoneal cysts, intestinal obstruction in observation group were lower than that of control group after surgery of 6 months, 1 year and 2 years(P<0.05), and the efficacy of observation group was better than that of control group, with statistical significance in the follow-up period of 2 years (P<0.05). CONCLUSIONS: Medical chitosan can be safely and effectively used in prevention of postoperative tissue adhesion.

Medical chitosan; Gynecology and obstetric surgery; Tissue adhesion

副主任醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤。E-mail：zcq113@aliyun.com

R984

A

1672-2124(2016)08-1062-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.021

2016-03-18)

*主治醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤。E-mail：249711465@qq.com