顧倩蘭，李金桃，熊婷婷，劉　寒，賈　萍（四川省婦幼保健院藥劑科，成都610045）

藥品調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析及防范措施

顧倩蘭，李金桃，熊婷婷，劉寒，賈萍△（四川省婦幼保健院藥劑科，成都610045）

目的總結(jié)藥品調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生原因，并提出防范措施。方法對(duì)該院2014年1～12月門診藥房用藥差錯(cuò)登記表中78例差錯(cuò)報(bào)告進(jìn)行分析。結(jié)果按照美國國家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）制定的用藥錯(cuò)誤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，78例調(diào)劑差錯(cuò)中，B級(jí)差錯(cuò)71例（91.03%），C級(jí)差錯(cuò)7例（8.97%）；差錯(cuò)原因主要為易混淆藥品錯(cuò)誤［54例（69.23%）］和藥品數(shù)量錯(cuò)誤［21例（26.92%）］。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)門診藥房規(guī)范化管理，提高藥師業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心，減少調(diào)劑差錯(cuò)，提高醫(yī)院藥房藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

門診醫(yī)療；藥劑學(xué)管理；藥房；藥劑師；藥用制劑

隨著生活水平的提高，公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量及對(duì)服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛呈上升趨勢(shì)，其中包括藥品調(diào)劑引發(fā)的糾紛。藥品正確調(diào)劑是保障用藥安全的重要環(huán)節(jié)，但在實(shí)際操作中，調(diào)劑差錯(cuò)在所難免［1］。因此，分析差錯(cuò)原因，找出相應(yīng)的防范措施，減少各種用藥差錯(cuò)，既能使患者得到安全有效的藥物治療，又能提升醫(yī)院的整體形象。本院根據(jù)美國國家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）制定的用藥錯(cuò)誤的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制訂用藥差錯(cuò)登記表，鼓勵(lì)調(diào)劑人員主動(dòng)報(bào)告用藥錯(cuò)誤，以了解錯(cuò)誤發(fā)生的原因，找出防范措施，減少發(fā)藥差錯(cuò)的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1資料來源收集2014年1～12月本院門診藥房用藥差錯(cuò)登記表78例。

1.2方法將用藥差錯(cuò)登記表中各項(xiàng)內(nèi)容錄入Excel表格，按差錯(cuò)藥品分類、差錯(cuò)內(nèi)容、差錯(cuò)類別和引發(fā)差錯(cuò)的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并總結(jié)差錯(cuò)原因，尋找防范措施。采用本院用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)中的差錯(cuò)分級(jí)、差錯(cuò)內(nèi)容分類及差錯(cuò)原因分類。差錯(cuò)類別按嚴(yán)重程度分為9級(jí)：A級(jí)指客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)的差錯(cuò)（差錯(cuò)未發(fā)生）；B級(jí)指發(fā)生差錯(cuò)但藥物未發(fā)給患者；C級(jí)指發(fā)生差錯(cuò)且藥物已發(fā)給患者，但未造成傷害；D級(jí)指需要監(jiān)測(cè)差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)指差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施；F級(jí)指差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院；G級(jí)指差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)指差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危；I級(jí)指差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡。

2　結(jié)　果

2.1差錯(cuò)分級(jí)78例差錯(cuò)報(bào)告中，按照差錯(cuò)分級(jí)方法分級(jí)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，B級(jí)差錯(cuò)最多，有71例，占91.03%；C級(jí)差錯(cuò)7例，占8.97%。

2.2差錯(cuò)原因78例差錯(cuò)報(bào)告中，易混淆藥品錯(cuò)誤54例（69.23%）、藥品數(shù)量錯(cuò)誤21例（26.92%）、用法用量錯(cuò)誤2例（2.56%），藥品發(fā)錯(cuò)患者1例（1.28%），見表1。

表1　78例差錯(cuò)報(bào)告原因分析（%）

3　討　論

3.1調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析

3.1.1易混淆藥品引起的調(diào)劑差錯(cuò)易混淆藥品是指包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)或多劑型的，易與其他藥品混淆，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品［2］。從表1可見，差錯(cuò)發(fā)生的原因以多規(guī)或多劑型導(dǎo)致的調(diào)劑差錯(cuò)最為多見，占39.74%，7例C級(jí)差錯(cuò)中有4例是由多規(guī)或多劑型導(dǎo)致，如阿莫西林克拉維酸鉀顆粒與阿莫西林克拉維酸鉀片，熊去氧膽酸片與熊去氧膽酸膠囊，對(duì)乙酰氨基酚滴劑與對(duì)乙酰氨基酚混懸液；其次是聽似錯(cuò)誤占16.67%，在7例C級(jí)差錯(cuò)中有2例是由聽似導(dǎo)致的，其中一例是酚麻美敏混懸液與美敏偽麻溶液，另一例是葡萄糖酸鈣鋅口服液與復(fù)方鋅鐵鈣口服液；另外，看似導(dǎo)致錯(cuò)誤占6.41%。例如，小兒偽麻美芬滴劑與布洛芬混懸滴劑，因二者廠家相同，顏色相同，外觀非常接近，極易導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生；又如糠酸莫米松乳膏和紅霉素軟膏，二者大小一樣，顏色相近，也易發(fā)生差錯(cuò)。藥品廠家錯(cuò)誤是指藥品的劑型相同、規(guī)格相同、生產(chǎn)廠家不同，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤的藥品。此類錯(cuò)誤有5例，如多糖鐵復(fù)合物膠囊。

3.1.2數(shù)量錯(cuò)誤數(shù)量錯(cuò)誤在調(diào)劑差錯(cuò)中也占了相當(dāng)大的比例（占26.92%），比如把處方上數(shù)量大于一盒的錯(cuò)發(fā)成一盒，或是多于處方上的數(shù)量。分析導(dǎo)致錯(cuò)誤的原因發(fā)現(xiàn)，多數(shù)數(shù)量調(diào)劑錯(cuò)誤是由于調(diào)劑人員的慣性思維，潛意識(shí)行為造成的。當(dāng)人們?cè)谝庾R(shí)的支配下，進(jìn)行理性分析遵循“唯實(shí)原則”，才能做出正確的行為。在某些特定時(shí)刻，當(dāng)意識(shí)一旦失控或稍有疏忽，潛意識(shí)就會(huì)占據(jù)主導(dǎo)地位，由于潛意識(shí)活動(dòng)具有原始性、沖動(dòng)性、非道德性及非邏輯性等特征，于是發(fā)生錯(cuò)誤［3］。數(shù)量錯(cuò)誤不是給患者帶來損失就是給藥房帶來損失，均要杜絕［4］。

3.1.3用法用量錯(cuò)誤78例調(diào)劑差錯(cuò)中，有2例屬于用法用量錯(cuò)誤，2例用法用量錯(cuò)誤發(fā)生在2014年3月以前，由于在2014年3月以前，本院均是人工書寫用法用量標(biāo)簽，易發(fā)生筆誤；2014年3月以后，門診藥房優(yōu)化了調(diào)劑流程，采用電子處方與標(biāo)簽關(guān)聯(lián)，患者繳費(fèi)后自動(dòng)打印標(biāo)簽，大大降低了錯(cuò)誤的發(fā)生率。

3.1.4藥品發(fā)錯(cuò)患者這種差錯(cuò)屬于C級(jí)差錯(cuò)，是夜間值班人員在發(fā)藥過程中未核對(duì)患者姓名，將事先調(diào)配好的另外1例患者的藥品張冠李戴而發(fā)錯(cuò)藥。所幸的是2例患者的病情相似，醫(yī)生所開具藥品的藥理作用也類似，患者服用后，未造成傷害，經(jīng)給患者解釋后，患者表示能夠接受，也未造成其他不良后果。

3.2調(diào)劑差錯(cuò)的防范措施

3.2.1加強(qiáng)差錯(cuò)防范意識(shí)，建立用藥差錯(cuò)登記制度讓藥師對(duì)處方調(diào)劑差錯(cuò)的危害性具有充分的認(rèn)識(shí)［5］，嚴(yán)格遵循操作規(guī)范及處方的調(diào)配制度?！安铄e(cuò)一旦出門”，對(duì)藥劑師而言只是差錯(cuò)的比例問題，而對(duì)患者而言卻是百分之百的用藥安全問題。因此，提高藥師的責(zé)任心，加強(qiáng)差錯(cuò)防范意識(shí)，是杜絕出門差錯(cuò)的關(guān)鍵。本科建立用藥差錯(cuò)登記制度，鼓勵(lì)調(diào)劑差錯(cuò)的登記，對(duì)已登記的調(diào)劑差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)分析，并在每季度一次的門急診藥房例會(huì)上通報(bào)并分析討論，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似錯(cuò)誤再次發(fā)生。

3.2.2規(guī)范藥品管理，增設(shè)藥品警示標(biāo)簽針對(duì)以上發(fā)生的調(diào)劑錯(cuò)誤，提出改進(jìn)措施。從藥品規(guī)范管理入手，建立門診藥房藥品“責(zé)任區(qū)域”管理：以藥架為單位建立藥品“責(zé)任區(qū)域”管理制度。由相應(yīng)責(zé)任人每周對(duì)藥架上的藥品進(jìn)行清潔，檢查有效期、特殊標(biāo)識(shí)等。對(duì)藥品采取分類分區(qū)擺放，設(shè)置新進(jìn)及更換包裝藥品展示區(qū)和易混淆藥品目錄展示區(qū)。對(duì)易混淆藥品，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，分別將本院兒科、婦科通用名相同的藥品分別整理出來，做成小卡片貼在調(diào)配桌上方，便于調(diào)劑人員熟悉易混淆藥品。藥房藥品的擺放不合理，未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擺放等也給調(diào)劑人員帶來了很大的困擾［6］。為了減少錯(cuò)誤的發(fā)生，本院采取了以下措施：（1）明確要求在易混淆藥品存放的區(qū)域，使用規(guī)定的標(biāo)示以警示和區(qū)別，對(duì)于看似藥品本院采用綠底白字的眼睛圖案標(biāo)識(shí)，對(duì)于聽似藥品本院采用綠底白字的耳朵圖案標(biāo)識(shí)，對(duì)于多規(guī)多劑型藥品本院采用白底粉紅藥瓶圖案標(biāo)識(shí)；（2）將“聽似”、“看似”、“一品多規(guī)”等警示標(biāo)示分別存放于各藥品標(biāo)簽旁；（3）要求彼此易混淆藥品不能并列擺放，嚴(yán)禁混放。

3.2.3加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高專業(yè)知識(shí)水平藥學(xué)人員應(yīng)積極參與藥學(xué)專業(yè)的繼續(xù)教育，加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，這不僅提升了工作人員的專業(yè)水平，而且提高了調(diào)劑人員的處方審核能力，從而降低了調(diào)劑差錯(cuò)率［7］。本科每周定期開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，要求藥師以上的人員輪流組織學(xué)習(xí)講解。對(duì)于新進(jìn)藥品，組織全科學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)既可以了解新進(jìn)藥品品種，也可以通過學(xué)習(xí)掌握藥品說明書內(nèi)的相關(guān)信息，從而運(yùn)用到實(shí)際的發(fā)藥過程中。

3.2.4嚴(yán)格執(zhí)行處方的核對(duì)制度，保證患者的用藥安全

強(qiáng)調(diào)藥師應(yīng)當(dāng)按照《處方調(diào)配管理制度》調(diào)劑藥品，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”、“雙人核發(fā)”制度［8］，藥師按照操作規(guī)程來調(diào)配、核發(fā)藥品。在調(diào)配桌上方放置“嚴(yán)禁閑聊”的標(biāo)識(shí)牌，要求調(diào)劑人員在上班時(shí)間不閑聊與工作無關(guān)的事情，集中注意力。調(diào)劑人員應(yīng)合理安排休息時(shí)間，在工作時(shí)保持良好的工作狀態(tài)，以減少差錯(cuò)的發(fā)生。

4　體　會(huì)

給藥過程中存在多個(gè)環(huán)節(jié)，任一環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤［9］。在藥品使用的3個(gè)環(huán)節(jié)中，藥師調(diào)劑藥品是防范用藥差錯(cuò)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，藥師在調(diào)劑藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)“四查十對(duì)”的要求，這不僅是法規(guī)要求，也是藥師作用和職業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)［10］。從藥品規(guī)范管理方面找原因，在差錯(cuò)原因分析過程中發(fā)現(xiàn)很多差錯(cuò)的發(fā)生與個(gè)人慣性思維有關(guān)。這就說明在調(diào)劑過程，除了客觀環(huán)境外，調(diào)劑人員的主觀因素也很重要，要求藥師在調(diào)劑過程中擅于發(fā)現(xiàn)問題，找出自己的薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)問題，減少差錯(cuò)發(fā)生。結(jié)合本院實(shí)際情況，通過用藥差錯(cuò)登記及定期分析差錯(cuò)原因，找出相應(yīng)的防范措施，減少差錯(cuò)的發(fā)生，保證患者用藥安全。

［1］白楊，代姍姍，孔磊，等．門診藥房非懲罰性調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告130例分析［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15（4）：207-210．

［2］李培芳，方明．調(diào)劑差錯(cuò)與處方差錯(cuò)的原因分析及防范［J］．中國醫(yī)藥，2014，9（9）：1375-1377．

［3］尚茂林．門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)與藥師潛意識(shí)的關(guān)系［J］．中國藥師，2012，15（2）：282-283．

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［5］韓敏．門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及防范措施［J］．醫(yī)藥前沿，2015，5（8）：301-302．

［6］鄒淑連，何強(qiáng)．門診藥房常見調(diào)劑差錯(cuò)原因及對(duì)策［J］．醫(yī)學(xué)信息，2014，6（32）：318．

［7］張貴萍，溫成泉，劉敏．門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)管理模式探討［J］．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015（7）：105-106．

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部．處方管理辦法［Z］.2007-03-13.

［9］馮志仙，邵樂文，章梅云．根本原因分析法在給藥錯(cuò)誤不良事件中的應(yīng)用［J］．護(hù)理與康復(fù)，2013，12（9）：885-887．

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.067

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1009-5519（2016）15-2436-02

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（2016-03-18）