楊曉蓉，李芙梅（石柱縣萬朝鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢驗科，重慶409100）

超敏C反應(yīng)蛋白在反流性膽管炎膽汁病原菌構(gòu)成中的作用

楊曉蓉，李芙梅（石柱縣萬朝鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢驗科，重慶409100）

目的了解反流性膽管炎患者膽汁病原菌的分布及其對抗菌藥物敏感性，探討血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在膽汁病原菌構(gòu)成中的作用。方法選取2012年3月至2015年9月該院診治的反流性膽管炎患者68例作為研究對象，收集膽汁標本進行細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏分析，并檢測患者hs-CRP和白細胞計數(shù)的變化。結(jié)果膽汁細菌培養(yǎng)陽性率、血培養(yǎng)陽性率、hs-CRP和白細胞計數(shù)陽性率分別為100.00%、39.71%、82.35%和63.24%，不同指標檢測陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后hs-CRP水平較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；共培養(yǎng)出細菌81株，其中革蘭陰性菌（G-菌）62株（76.54%）、革蘭陽性菌（G+菌）19株（23.46%），排名前3位的病原菌分別為大腸埃希菌（38.27%）、肺炎克雷伯菌（19.75%）和糞腸球菌（12.35%）；G-菌對亞胺培南的敏感性最高，其次分別為頭孢哌酮、頭孢噻肟、阿米卡星；G+菌對萬古霉素的敏感性最高，其次為環(huán)丙沙星、慶大霉素、復方新諾明和氨芐西林。結(jié)論hs-CRP是診斷反流性膽管炎的有效指標之一，膽汁病原菌種類繁多，臨床應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。

膽管炎；胃食管反流；白細胞；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；抗菌藥；微生物敏感性試驗

反流性膽管炎是腸道內(nèi)容物反復逆行進入膽道引發(fā)的急性或慢性感染性膽管炎，又稱上行性膽管炎［1］，臨床上多見于膽腸吻合術(shù)、括約肌切開術(shù)等胃腸外科手術(shù)后。反流性膽管炎不僅顯著影響患者的手術(shù)治療效果，嚴重者甚至可以誘發(fā)敗血癥、感染性休克和多器官功能衰竭等，威脅患者生命［2］。因此，早期診斷和有效防治反流性食管炎是臨床一線工作者亟待解決的關(guān)鍵課題。既往研究表明，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是評估細菌感染的敏感指標之一［3-4］。本研究擬以本院診治的68例反流性膽管炎患者為研究對象，了解反流性膽管炎患者膽汁病原菌的分布及對抗菌藥物敏感性，重點探討hs-CRP在膽汁病原菌構(gòu)成中的作用及潛在臨床意義，以期為臨床診治反流性膽管炎提供診斷依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2015年9月在本院診治的反流性膽管炎患者68例作為研究對象。68例患者中，男39例，女29例；年齡34～58歲，平均（44.12± 6.92）歲，病程3～62個月，平均（16.82±4.90）個月。納入標準：（1）患者入院時有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和上腹疼痛等臨床癥狀；（2）既往有反復發(fā)作的膽道感染或手術(shù)史；（3）膽管壁增厚或合并膽結(jié)石；（4）膽汁細菌培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性；（5）無膽管外細菌感染，且未患血液、神經(jīng)、消化、免疫和內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)嚴重疾病。33例患者有膽道手術(shù)史，包括行膽囊切除術(shù)2例，膽道探查取石和T管引流術(shù)10例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）-十二指腸乳頭切開（EST）-鼻膽管引流術(shù)13例，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例，膽總管十二指腸吻合術(shù)3例；其他患者均無手術(shù)治療史。

1.2方法

1.2.1標本采集所有患者均在入院后立即采集靜脈血5 mL，用于血清hs-CRP測定、白細胞計數(shù)及血培養(yǎng)；同時于入院后第2天行纖維膽道鏡觀察和鼻膽管引流，采集鼻膽管內(nèi)膽汁予以病原菌培養(yǎng)。所有血培養(yǎng)、膽汁細菌培養(yǎng)的取材均由專業(yè)人員嚴格無菌操作。

1.2.2病原菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗采用常規(guī)方法、細菌鑒定儀鑒定菌種。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。嚴格參照常規(guī)方法分離培養(yǎng)純化菌株并進行鑒定和培養(yǎng)，操作流程嚴格參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行。同時，應(yīng)用標準的K-B紙片瓊脂擴散法進行藥敏試驗，按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）指南進行操作，并采用WHONET 5.1軟件分析藥敏結(jié)果。菌種鑒定卡、VITEK32細菌鑒定儀、BacT/Alert 120全自動血培養(yǎng)儀由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)，培養(yǎng)基購自英國Oxoid公司。

1.2.3hs-CRP水平測定和白細胞計數(shù)分別于入院時和經(jīng)抗感染治療后采集患者靜脈血，采用膠乳增強免疫比濁法測定血清hs-CRP水平，試劑盒購自美國Ambion公司，操作過程由專業(yè)檢驗人員嚴格參照說明書完成。白細胞計數(shù)測定應(yīng)用LH750全自動血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。血液白細胞計數(shù)正常值為（4～10）× 109L-1；hs-CRP正常值為1～10 mg/L。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對Student-t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較均采用行×列的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1不同指標檢測陽性率比較膽汁細菌培養(yǎng)陽性率為100.00%，血細菌培養(yǎng)陽性率為39.71%，hs-CRP和白細胞計數(shù)陽性率分別為82.35%和63.24%；不同指標檢測陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同指標檢測陽性率比較［n（%），n=68］

2.2治療前后血清hs-CRP水平和白細胞計數(shù)的變化治療后hs-CRP水平較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而白細胞計數(shù)雖出現(xiàn)一定的下降，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　治療前后血清hs-CRP和白細胞計數(shù)的變化（±s）

表2　治療前后血清hs-CRP和白細胞計數(shù)的變化（±s）

注：-表示無此項。

測定時間治療前治療后n hs-CRP（mg/L）白細胞計數(shù)（×109L-1）68 68 tP --76.94±10.58 58.26±8.43 7.941 ＜0.001 10.12±1.85 8.94±1.56 1.058 0.257

2.3膽汁病原菌分布情況送檢的68例膽汁樣本共培養(yǎng)出細菌81株，其中革蘭陰性菌（G-菌）62株（76.54%）、革蘭陽性菌（G+菌）19株（23.46%），排名前3位的分別為大腸埃希菌31株（38.27%）、肺炎克雷伯菌16株（19.75%）和糞腸球菌10株（12.35%）。見表3。

表3　膽汁病原菌分布情況［n（%），n=81］

2.4常見G+、G-菌對臨床抗菌藥物的敏感性G-菌對亞胺培南的敏感性最高，其次為頭孢哌酮、頭孢噻肟、阿米卡星；G+菌對萬古霉素的敏感性最高，其次為環(huán)丙沙星、慶大霉素、復方新諾明和氨芐西林。見表4。

3　討　論

正常生理條件下膽汁內(nèi)并無細菌生長，而在感染性膽道疾病的膽汁中則能培養(yǎng)出一種甚至多種病原菌，且這些病原菌幾乎都來源于腸道的條件致病菌。由此可見，在正常膽道生理結(jié)構(gòu)受到損傷或破壞時，膽道的壓力降低，腸-膽內(nèi)出現(xiàn)反流現(xiàn)象，導致細菌進入膽道，改變了膽管內(nèi)的菌群分布，從而促進反流性膽管炎的發(fā)生，部分嚴重患者甚至可能出現(xiàn)全身性敗血癥、感染性休克或器官衰竭等，危及患者生命［5-7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽汁樣本中共培養(yǎng)鑒定菌株81株，以G-菌感染為主，占全部細菌感染的76.54%，最常見的G-菌為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌等；而G+菌僅有19株，占23.46%，依次為糞腸球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，這一結(jié)果與既往報道基本類似［8］。但值得注意的是，盡管膽道感染最直接的證據(jù)是膽汁細菌培養(yǎng)陽性，但并一定意味著會引發(fā)膽管炎［9］。有學者認為，膽汁細菌培養(yǎng)只能作為反流性膽管炎的輔助證據(jù)，而不能作為診斷的“金標準”［10］。因此，本研究還同時進行了血細菌培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血細菌培養(yǎng)的陽性率為39.71%，提示反流性膽管炎患者有少部分可出現(xiàn)菌血癥。但是，與膽汁培養(yǎng)一樣，血細菌培養(yǎng)也需要4～7 d才能有結(jié)果，且受外界因素的影響較大，污染率偏高，因此二者均難以成為反流性膽管炎的早期診斷依據(jù)［11-12］。藥敏試驗結(jié)果顯示，常見G-菌對亞胺培南的敏感性最高，其次為頭孢哌酮、頭孢噻肟、阿米卡星，而環(huán)丙沙星、復方新諾明和氨芐西林在單獨應(yīng)用時的抗菌效果一般，需要考慮與其他抗菌藥物聯(lián)合使用。雖然慶大霉素在體外殺滅膽汁病原菌的效果較好，但其在膽汁內(nèi)的濃度偏低，并不適用于臨床膽道感染的抗菌治療。G+菌對萬古霉素的敏感性最高，其次為環(huán)丙沙星和慶大霉素。上述藥敏分析結(jié)果提示，臨床上在應(yīng)對輕度反流性膽管炎時可考慮單藥治療，中、重度反流性膽管炎則考慮使用聯(lián)合用藥策略。

表4　常見G+、G-菌對臨床抗菌藥物的敏感性分析［n（%）］

hs-CRP屬急性時相蛋白質(zhì)，是一種非特異性的免疫應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)物，可在炎性反應(yīng)發(fā)生后迅速產(chǎn)生，是當前臨床診斷細菌感染的主要生物學標志物［13-15］。由于hs-CRP在感染早期即明顯升高，較適用于諸多感染性疾病的早期診斷。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP和白細胞計數(shù)陽性率分別為82.35%和63.24%，且hs-CRP陽性率明顯高于白細胞計數(shù)，而且經(jīng)抗感染治療一定時間后，hs-CRP水平明顯降低，提示hs-CRP不僅是反映反流性膽管炎感染與否的高靈敏指標，還可能具有判定反流性膽管炎預后的作用。然而，hs-CRP能否單獨作為感染的診斷或控制指標，仍需根據(jù)患者的詳細病史、體格檢查和膽道鏡檢查等來驗證其準確性和可靠性。

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Role of serum hs-CRP in pathogenic bacteria composition of bile reflux cholangitis

Yang Xiaorong，Li Fumei（Department of Clinical Laboratory，Wanchao Township Health Center of Shizhu County，Chongqing 409100，China）

ObjectiveTo understand the distribution and antimicrobial susceptibility of pathogenic bacteria in the patients with bile reflux cholangitis，and to focus on the role of serum high sensitive C reactive protein（hs-CRP）in the composition of bile pathogenic bacteria.MethodsSixty-eight cases of reflux cholangitis in our hospital from March 2012 to September 2015 were selected as the research subjects.The bile specimens were collected for conducting bacterial culture，blood culture and drug sensitivity analysis，and the changes of hs-CRP and white blood cell（WBC）count were also detected.ResultsThe positive rate of bile bacteria，positive rate of blood culture and positive rate of hs-CRP and WBC count were 100.00%，39.71%，82.35%and 63.24%respectively，the differences between the groups were statistically significant（P＜0.05）；moreover，the hs-CRP level after treatment was significantly decreased compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）；a total of 81 strains of bacteria were cultured，in which 62 strains were Gram-negative bacteria（76.54%），19 strains were Gram positive bacteria（23.46%）；the top3were Escherichia coli（38.27%），Klebsiella pneumoniae（19.75%）and enterococcus faecalis（12.35%）；Gram-negative bacteria had highest sensitive to imipenem，followed by cefoperazone，cefotaxime and amikacin；Gram-positive bacteria had highest sensitive to vancomycin，followed by ciprofloxacin，gentamicin，co-trimoxazole and ampicillin.Conclusion hs-CRP is one of the effective indexes for diagnosing reflux cholangitis，and there are many different kinds of bile pathogens，therefore clinic should select appropriate antimicrobial agents according to drug susceptibility test results.

Cholangitis；Gastroesophageal reflux；Leukocytes；C-reactive protein；Anti-bacterial agents；Microbial sensitivity tests

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.017

A

1009-5519（2016）15-2322-03

楊曉蓉（1963-），主管檢驗師，主要從事臨床檢驗工作。

（2016-03-31）