楊麗娟，任書賢，戈吉祥（北京市仁和醫(yī)院：.心血管內(nèi)二科；.心血管內(nèi)三科0600）

急性非ST段抬高型心肌梗死PCI治療療效分析

楊麗娟1，任書賢2，戈吉祥1（北京市仁和醫(yī)院：1.心血管內(nèi)二科；2.心血管內(nèi)三科102600）

目的分析比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入（PCI）治療與藥物保守治療對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的療效。方法選取2012年1月至2014年12月在該院就診的NSTEMI患者156例。根據(jù)患者及其家屬意愿分別采用PCI治療（PCI治療組，103例）和藥物保守治療（保守治療組，53例）。分析比較兩組患者入院時(shí)及出院后1、6個(gè)月心功能相關(guān)指標(biāo)，以及隨訪期間主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生情況。結(jié)果PCI治療組1、6個(gè)月時(shí)氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、左心室舒張末內(nèi)徑均明顯低于保守治療組，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于保守治療組，而MACE發(fā)生率也明顯低于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)CI治療能明顯改善NSTEMI患者在中、短期內(nèi)的心功能，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，療效明顯優(yōu)于藥物保守治療。

心肌梗死；急性??；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；心室功能，左； 預(yù)后；隨訪研究

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的首選治療方式，尤其對(duì)發(fā)病3 h后的患者，PCI治療的效果明顯優(yōu)于單純藥物治療［1］。急性非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的發(fā)病機(jī)制與STEMI不同，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞是以血小板為主的白色血栓，靜脈溶栓效果差［2］。PCI治療能否改善NSTEMI患者的預(yù)后，不同的臨床實(shí)踐得出的結(jié)果不同［3-5］，而且治療不當(dāng)可導(dǎo)致NSTEMI進(jìn)展為STEMI。本研究通過(guò)回顧性分析，比較PCI治療與藥物保守治療對(duì)NSTEMI患者中短期心功能及主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生情況的影響，探討介入治療對(duì)NSTEMI患者的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月在本院就診的NSTEMI患者156例，其中103例于發(fā)病后24 h內(nèi)或5～7 d后行PCI治療（PCI治療組），其余53例因家庭經(jīng)濟(jì)狀況或家屬意見等原因采取藥物保守治療（保守治療組）。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min；（2）心電圖無(wú)ST段抬高，表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或心電圖無(wú)異常表現(xiàn)；（3）心肌酶升高超過(guò)正常值的2倍，肌鈣蛋白T（TnT）陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟瓣膜病及心肌病、心包炎等；（2）嚴(yán)重肝、腎功能異常及凝血功能異常；（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；（4）合并感染、惡性腫瘤、血液病等；（5）有活動(dòng)性出血情況；（6）重度心力衰竭。

1.2方法

1.2.1治療方法（1）保守治療組：在明確診斷后立即予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg及瑞舒伐他汀10 mg口服，之后每天予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服；依據(jù)患者血壓、心率情況酌情予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、硝酸酯類、β受體阻滯劑口服，并予低分子肝素5 000 U，每12小時(shí)皮下注射1次，抗凝3～5 d；發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班［負(fù)荷10 μg/kg，繼以0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入，持續(xù)24～48 h］。依據(jù)患者心功能情況，酌情予利尿劑等進(jìn)行糾正心功能治療。（2）PCI治療組：早期（24 h內(nèi)）PCI治療組用藥同保守治療組；5～7 d后PCI治療組術(shù)前用藥同保守治療組，術(shù)后繼續(xù)予低分子肝素5 000 U，每12小時(shí)皮下注射1次，抗凝3～5 d；鹽酸替羅非班0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入，持續(xù)24～48 h。依據(jù)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分決定PCI治療時(shí)機(jī)，＞140分24 h內(nèi)行PCI治療，＜140分行藥物保守治療5～7 d后行PCI治療，均選擇橈動(dòng)脈為手術(shù)徑路。術(shù)者依據(jù)術(shù)中情況予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，并依據(jù)罪犯血管內(nèi)血栓負(fù)荷情況決定是否予血栓抽吸及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，球囊擴(kuò)張后殘余狹窄大于70%植入支架。

1.2.2療效觀察記錄并隨訪患者住院期間及出院后1、6個(gè)月氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal-proBNP，NT-proBNP）、左心室舒張末內(nèi)徑（leftventricularend-diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標(biāo)及MACE（包括缺血性心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等）的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者入院時(shí)臨床特征比較兩組患者入院時(shí)心率、收縮壓、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、總膽固醇（CHO）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸及肌酐等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組患者出院后與入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者出院后1、6個(gè)月NT-proBNP、LVEDD、LVEF等指標(biāo)分別與同組入院時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且兩組出院后1、6個(gè)月上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者入院時(shí)臨床特征比較（±s）

表2　兩組患者入院時(shí)臨床特征比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

項(xiàng)目PCI治療組　保守治療組t/χ2　P （n=103）?。╪=53）心率（次/分）72.8±12.573.8±14.5-0.4570.648收縮壓（mm Hg）128.7±17.9130.2±19.7-0.4980.619 TnT（ng/mL）0.69±0.310.73±0.33-0.6370.525 CK-MB（U/L）86.3±36.276.5±30.81.6800.095 CHO（mmol/L）1.21±0.331.13±0.351.3300.185 LDL-C（mmol/L）3.12±0.713.07±0.750.4430.659尿酸（mmol/L）349.19±54.17334.26±60.621.5650.120肌酐（μmol/L）78.91±11.4882.74±15.20-1.6100.111

表3　兩組患者出院后與入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者出院后與入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)；與同組入院時(shí)同指標(biāo)比較，aP＜0.05。

時(shí)間　組別　n NT-proBNPLVEDDLVEF （pg/mL）　（mm）?。?）入院時(shí)PCI治療組103695.71±586.0051.63±4.1248.41±4.99保守治療組53623.47±495.9052.11±2.8747.21±4.98 t -0.767-0.7621.414 P -0.4440.4470.157出院后1個(gè)月PCI治療組103225.60±239.01a49.19±4.46a51.92±5.71a保守治療組53330.72±165.57a50.92±3.94a50.00±5.50at --2.865-2.3852.017 P -0.0050.0180.045出院后6個(gè)月PCI治療組103149.05±216.57a46.16±4.12a54.83±5.16a保守治療組53223.53±157.78a47.68±3.83a52.79±5.08at --2.218-2.2402.342 P -0.0280.0270.020

2.3兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況比較隨訪期間，PCI治療組患者M(jìn)ACE發(fā)生率明顯低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況比較

3　結(jié)　論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈在短時(shí)間內(nèi)完全或不完全阻塞，引起該供血區(qū)心肌細(xì)胞缺血壞死，嚴(yán)重者可并發(fā)心功能不全或惡性心律失常。由于冠狀動(dòng)脈之間存在側(cè)支循環(huán)，急性心肌梗死發(fā)生后仍有部分心肌處于冬眠或頓抑狀態(tài)，如果能及時(shí)改善這部分瀕死心肌的血流，則能改善患者心功能及預(yù)后。NSTEMI患者因心電圖表現(xiàn)不典型，等確診時(shí)發(fā)病時(shí)間已經(jīng)較長(zhǎng)，故預(yù)后較差。在2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）上發(fā)布在亞洲急性冠脈綜合征（ACS）患者中抗血栓治療管理模式的長(zhǎng)期隨訪（EPICOR Asia）研究提示，非致死性ACS患者中，NSTEMI患者的死亡率最高。因此，在急性期選擇合適的治療方案對(duì)NSTEMI患者至關(guān)重要。

盡管早期的TIMIⅢB、VANQWISH等試驗(yàn)并未證明介入治療與單純藥物保守治療中哪種治療方式更能使患者獲益，但能發(fā)現(xiàn)介入治療能明顯改善患者癥狀，使頑固性心絞痛的復(fù)發(fā)率及再住院率明顯降低［3-4］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)的提高，以及對(duì)抗血小板、抗凝治療方案的強(qiáng)化，更多的臨床試驗(yàn)提示，介入治療能顯著改善NSTEMI患者的預(yù)后。首次能證明介入治療能使非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）患者獲益的FRISCⅡ研究發(fā)現(xiàn)，介入治療組的死亡率及心肌梗死發(fā)生率明顯降低［6-7］。國(guó)內(nèi)李紹波［8］也得出了相似的結(jié)果。

臨床上判斷患者心功能的常用指標(biāo)是NT-proBNP及超聲心動(dòng)圖測(cè)定的LVEDD、LVEF。腦利鈉肽（BNP）與患者心臟功能狀況有較強(qiáng)的相關(guān)性，而NT-proBNP是BNP裂解后生成的N端片段，因在體外更穩(wěn)定，半衰期更長(zhǎng)，更容易檢測(cè)［9-11］。在本研究中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，PCI治療組在出院后 1、6個(gè)月，NT-proBNP、LVEDD、LVEF等指標(biāo)均優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示出院后1、6個(gè)月時(shí)，PCI治療組患者的心功能較保守治療組改善更明顯；隨訪期間 PCI治療組MACE發(fā)生率明顯低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于NSTEMI，無(wú)論是早期（24 h內(nèi)）還是擇期（5～7 d后）行PCI介入治療均能明顯改善患者中短期的心功能，并能改善患者預(yù)后。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，有一部分NSTEMI患者冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄病變，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈痙攣等其他因素也是ACS的發(fā)病機(jī)制之一［12］，這就使得這部分患者的治療方案更加具有針對(duì)性。本研究的局限性在于本研究為回顧性研究，樣本量偏小，且未納入合并嚴(yán)重心力衰竭及肝、腎功能不全等復(fù)雜NSTEMI患者。

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Analysis on effects of PCI for treating acute non ST segment elevation myocardial infarction

Yang Lijuan1，Ren Shuxian2，Ge Jixiang1（1.Second Department of Cardiology；2.Third Department of Cardiology，Beijing Renhe Hospital，102600，China）

ObjectiveTo analyze and compare the effects of percutaneous coronary intervention（PCI）and medication conservative therapy in treating the patients with acute non-ST segmentelevation myocardialinfarction（NSTEMI）.MethodsA total of 156 patients with NSTEMI in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected and respectively adopted PCI treatment（PCI treatment group，103 cases）and medication conservative treatment（conservative treatment group，53 cases）.The cardiac function related indicators before admission and at 1，6 months after admission in the two groups were analyzed，and the occurrence situation of major adverse cardiac events（MACE）during the follow-up period were concluded.ResultsThe NT-proBNP and left ventricular end diastolic diameter at 1，6 months in the PCI treatment group were significantly lower than those in the conservative treatment group，while left ventricular ejection fraction was significantly higher than that in the conservative treatment group and the incidence rate of MACE was significantly lower than that in the conservative treatment group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe PCI therapy can obviously improve the meddle-short term heart function in the patients with acute NSTEMI，reduces the occurrence of MACE，the effect is significantly superior to that of the medication conservative therapy.

Myocardial infarction；Acute disease；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Ventricular function，left；Prognosis；Follow-up studies

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.015

A

1009-5519（2016）15-2317-03

楊麗娟（1977-），主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病的診療工作。

（2016-04-04）