包代琴，聶智容，陳翠英，甘曉琴，葛衡江（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶400042）

舒芬太尼和曲馬朵靜脈自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的原因分析

包代琴，聶智容，陳翠英，甘曉琴△，葛衡江（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶400042）

目的分析舒芬太尼和曲馬朵在靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中引發(fā)的不良反應(yīng)并采取措施進(jìn)行改進(jìn)，以提高鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛滿意度。方法將2014年1～12月?lián)衿谑中g(shù)后采用舒芬太尼和曲馬朵進(jìn)行PCIA治療的13 077例患者作為對(duì)照組，另將2015年1～6月?lián)衿谑中g(shù)后采用舒芬太尼和曲馬朵進(jìn)行PCIA治療的8 142例患者作為觀察組。觀察組采取預(yù)防性用藥、常規(guī)吸氧、密切觀察患者生命體征、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)麻醉藥的認(rèn)識(shí)等措施。觀察兩組疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛評(píng)分，以及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭昏嗜睡、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢）發(fā)生情況。結(jié)果觀察組鎮(zhèn)痛有效率（97.80%）顯著高于對(duì)照組（94.46%），鎮(zhèn)痛滿意度（84.81%）顯著高于對(duì)照組（74.12%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，皮膚瘙癢發(fā)生率、呼吸抑制發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論掌握鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生原因，并采取積極措施進(jìn)行改進(jìn)，能減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)避免或減少術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生。

鎮(zhèn)痛；靜脈；手術(shù)后期間；疼痛；舒芬太尼；曲馬朵

疾病本身和外科手術(shù)造成急性疼痛是一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上的一種不愉快的經(jīng)歷。盡管世界衛(wèi)生組織提出疼痛作為第五生命體征，呼吁人們更多關(guān)注疼痛治療，但對(duì)術(shù)后疼痛的處理依然未能引起所有外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的重視，患者也往往將術(shù)后疼痛視為一種不可避免的經(jīng)歷。隨著對(duì)術(shù)后疼痛病理生理認(rèn)識(shí)的提高，患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）技術(shù)的應(yīng)用有效減輕了手術(shù)給患者造成的疼痛，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。舒芬太尼是阿片類(lèi)制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的藥物［1-3］，而呼吸抑制是阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，另外還包括惡心嘔吐及瘙癢等［4］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，曲馬朵單用時(shí)隨劑量增加，惡心、嘔吐、出汗、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高［5-6］。

采用舒芬太尼和曲馬朵聯(lián)合用藥，雖然可以減少某一藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之升高。針對(duì)上述問(wèn)題，本院分析2014年1～12月?lián)衿谑中g(shù)后采用舒芬太尼和曲馬朵行PCIA患者的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并針對(duì)發(fā)生的不良反應(yīng)，于2015年1～6月采取預(yù)防性用藥、常規(guī)吸氧密切觀察患者生命體征、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)對(duì)停藥的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)管理及巡視等措施來(lái)提高該類(lèi)患者的鎮(zhèn)痛效果和降低不良反應(yīng)發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年1～12月經(jīng)術(shù)前或術(shù)后宣教后同意擇期手術(shù)后采用舒芬太尼和曲馬朵行PCIA治療的13 077例患者作為對(duì)照組，另將2015年1～6月?lián)衿谑中g(shù)后采用舒芬太尼和曲馬朵行PCIA治療的8142例患者作為觀察組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方法兩組均采用同一品牌的電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼（IDT Biologika GmBH，批號(hào)不詳）75 μg、曲馬朵（德國(guó)格蘭泰有限公司，批號(hào)不詳）1 g和多拉司瓊（遼寧海思科制藥有限公司，批號(hào)不詳）12.5mg，加生理鹽水至150 mL。泵的流速為2 mL/h，PCIA量為2 mL，鎖定時(shí)間10 min。手術(shù)結(jié)束前給予5 mL作為首次負(fù)荷劑量，然后將鎮(zhèn)痛泵連于靜脈通路，教會(huì)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛效果判定（1）疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為完全無(wú)痛；2級(jí)為輕度疼痛，靜臥時(shí)無(wú)痛或稍有疼痛，不需要加鎮(zhèn)痛劑；3級(jí)為疼痛能夠忍受，活動(dòng)時(shí)加重；4級(jí)為傷口重度疼痛，迫切要求加用鎮(zhèn)痛劑。1～2級(jí)為鎮(zhèn)痛有效。（2）術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法：0～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～6分為鎮(zhèn)痛不滿意。

1.2.3護(hù)理方法（1）加強(qiáng)患者及家屬、護(hù)理陪護(hù)、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)PCIA的認(rèn)識(shí)；（2）術(shù)后全部患者連續(xù)48 h鼻管低流量吸氧，同時(shí)密切觀察患者的血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏及神志情況；（3）密切觀察鎮(zhèn)痛泵是否正常工作、鎮(zhèn)痛藥液的使用量和剩余量；觀察鎮(zhèn)痛效果，記錄發(fā)生的不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛不滿意的原因；（4）加強(qiáng)患者、家屬與護(hù)理陪護(hù)人員、病房和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通。

1.2.4針對(duì)不良反應(yīng)采取的改進(jìn)措施（1）術(shù)后預(yù)防性用藥：在手術(shù)完畢前推注昂丹司瓊8 mg，在靜脈鎮(zhèn)痛泵中加止吐藥，出現(xiàn)嘔吐時(shí)再追加止吐藥。如出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，可選擇昂丹司瓊治療，可有效地減少PCIA治療中惡心嘔吐的發(fā)生率。（2）頭昏嗜睡：在鎮(zhèn)痛泵使用期間，應(yīng)該常規(guī)吸氧。對(duì)年老體弱的患者尤其要加強(qiáng)護(hù)理觀察。輕度嗜睡有利于患者休息，但如果出現(xiàn)中度以上嗜睡，可能是患者自控用藥過(guò)多，超過(guò)疼痛治療需要。（3）呼吸抑制：有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)避免使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，否則會(huì)加重呼吸抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染。一旦發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)立即吸氧，保持呼吸道的通暢，暫停使用PCIA泵，給予納洛酮、佳蘇侖等拮抗藥。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)易發(fā)生低血壓，最常見(jiàn)的原因是患者年老體弱及血容量不足。對(duì)上述患者應(yīng)減小鎮(zhèn)痛劑的使用劑量，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，擴(kuò)充血容量，以預(yù)防和糾正低血壓，必要時(shí)使用血管活性藥物（如麻黃素）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較兩組患者疼痛評(píng)定中均無(wú)4級(jí)患者。觀察組鎮(zhèn)痛有效率（97.80%）顯著高于對(duì)照組（94.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較［n（%）］

2.2兩組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分結(jié)果比較觀察組鎮(zhèn)痛滿意度（84.81%）顯著高于對(duì)照組（74.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3　兩組患者鎮(zhèn)痛評(píng)分結(jié)果比較［n（%）］

2.3兩組鎮(zhèn)痛不滿意原因分布導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不滿意的原因包括患者自身原因、醫(yī)護(hù)人員原因和機(jī)械原因。兩組鎮(zhèn)痛不滿意原因分布見(jiàn)表4。

表4　兩組鎮(zhèn)痛不滿意原因分布［n（%）］

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.46%，觀察組為8.67%。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，呼吸抑制及皮膚瘙癢發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），見(jiàn)表5。

表5　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討　論

手術(shù)后的切口疼痛及放置胃管、尿管、胸腹腔引流管所引起的不適可對(duì)患者的休息、情緒等造成不良影響，且不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。術(shù)后適度鎮(zhèn)痛可提高患者術(shù)后舒適度，同時(shí)有利于病情恢復(fù)［7-9］。

目前，PCIA是臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果可靠、使用方便，患者可按需自行給藥。曲馬朵鎮(zhèn)痛作用主要通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，目前曲馬朵較多地應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼與μ受體親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，也更容易通過(guò)血腦屏障［10-11］。采用聯(lián)合用藥可以減少某一藥物的用量，減少其不良反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。本研究中，對(duì)照組13 077例患者中有1 498例（11.46%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐發(fā)生率最高（7.37%）；經(jīng)措施改進(jìn)后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.67%）及惡心嘔吐發(fā)生率（4.77%）均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示針對(duì)這些不良反應(yīng)采取相應(yīng)措施，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，采用舒芬太尼和曲馬朵行PCIA會(huì)發(fā)生多種不良反應(yīng)，但針對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生的原因進(jìn)行措施改進(jìn)，可減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)避免或減少術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］Boulier V，Gomis P，Lautner C，et al.Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for epidural analgesia in labour［J］.Int J Obstet Anesth，2009，18（3）：226-230.

［2］ Jiang Q，Tu WF.Protective effects of sufentanil pretreatment against acute gastric mucosal lesion in rats and its relationship with acid-sensingion channels［J］.JSouthMedUniver，2010，30（5）：1099-1102.

［3］Good P，Jackson K，Brumley D，et al.Intranasal sufentanil for cancer-associated breakthrough pain［J］.Palliat Med，2009，23（1）：54-58.

［4］蒲江北，朱淑萍，丁久韋，等.舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)于腹部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13（22）：4338-4340.

［5］朱愛(ài)兵，沈明坤，徐志勇．昂丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多持續(xù)鎮(zhèn)痛所致的惡心嘔吐［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（11）：1079-1081．

［6］沈徐，孫建良，羅永香，等．格拉司瓊預(yù)防曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛致惡心嘔吐50例［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21（19）：99-100.

［7］陳慧，曹慧娟.剖腹產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛183例［J］.中國(guó)藥業(yè)，2013，22（3）：42-43.

［8］劉素蘭．芬太尼泵入在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（10）：144．

［9］王玲．舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（2）：3726．

［10］Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

［11］Marret E，Thevenin A，Gentili M，et al.Comparison of intrathecal bupivacaine and ropivacaine with different doses of sufentanil［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（6）：670-676.

Analysis on reasons of adverse reactions in sufentanil and tramadol patient-controlled intravenous analgesia

Bao Daiqin，Nie Zhirong，Chen Cuiying，Gan Xiaoqin△，Ge Hengjiang（Department of Anesthesiology，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

ObjectiveTo analyze the adverse reactions caused by sufentanil and tramadol patient-controlled intrave nous analgesia（PCIA）and to adopt the measures for conducting the improvement and increasing the analgesic effect and analgesic satisfaction.MethodsA total of 13 077 patients adopting sufentanil and tramadol PCIA after elective operation from January to December 2014 were selected as the control group，and 8 142 patients undergoing sufentanil and tramadol PCIA after elective operation from January to June 2015 were taken as the observation group.The observation group adopted the measures such as preventive medication，routine oxygen inhalation，close observation of vital signs and strengthening the medical staff′s cognition on narcoticdrugs.Thepainscoreandsedationscore，andoccurrencesituationofadversereactionsincludingnausea，vomiting，dizziness，drowsiness，hypotension，breath suppression and skin itching were observed in the two groups.ResultsThe analgesic effective rate in the observation group was 97.80%，which was significantly higher than 94.46%in the control group，the sedation satisfaction rate in the observation group was 84.81%，which was significantly higher than 74.15%in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The incidence rate of nausea and vomiting in the observation group was lower than that in the control group，while the incidence rate of skin itching and breath suppression in the observation group was significantly higher thanthatincontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05or0.01）.ConclusionMasteringthecausesofadverse reaction occurrence and adopting active measures to improve can alleviate the operation caused pain，meanwhile avoid or reduce the occurrence of postoperative analgesia adverse reactions.

Analgesia；Veins；Postoperative period；Pain；Sufentanil；Tramadol

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.009

A

1009-5519（2016）15-2301-03

包代琴（1980-），主管護(hù)師，主要從事麻醉護(hù)理工作。

△，E-mail：1016834557@qq.com。

（2016-02-27）