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        護理記錄書寫中存在的法律問題分析及對策

        2016-09-05 02:57:50程玉蘭重慶西南鋁醫(yī)院骨科重慶401326
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年13期
        關鍵詞:醫(yī)療事故病歷書寫

        程玉蘭(重慶西南鋁醫(yī)院骨科,重慶401326)

        護理記錄書寫中存在的法律問題分析及對策

        程玉蘭(重慶西南鋁醫(yī)院骨科,重慶401326)

        目的分析護理記錄書寫中存在的法律問題,提出防范措施,降低醫(yī)療侵權訴訟案的敗訴概率,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法以抽樣方式抽查該院2015年1~12月10個臨床科室共480份出院病歷,對護理記錄書寫中存在的法律問題進行統(tǒng)計分析。結果在480份出院病歷中,發(fā)現(xiàn)有696項存在不利于舉證的因素,可分為7類:不真實的記錄;醫(yī)護不一致的記錄;不連貫、不完整的記錄;不準確、不具體的記錄;字跡潦草、涂改的記錄;患方簽字手續(xù)欠缺的記錄;無注冊護士簽名的記錄。結論通過加強法律知識教育,加強管理,層層把關,加強業(yè)務學習,嚴格規(guī)范醫(yī)療護理行為,做到“做、說、寫”一致,發(fā)揮護理團隊精神等措施,可提高護理記錄的書寫質量,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

        護理記錄;書寫;風險調節(jié);責任,法律

        護理記錄是住院病歷的重要組成部分,病歷資料是其法定的證據(jù)資料[1]。隨著社會的發(fā)展,患者的維權意識不斷加強,醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。隨著《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的頒布施行,在醫(yī)療事故爭議訴訟中法律實行“舉證責任倒置”的原則,由于護士之間在法律知識掌握、專業(yè)知識技能、工作責任心等方面均存在不同程度的差異,其書寫的護理記錄也存在諸多隱患,甚至部分內容已經(jīng)違反了相關法律法規(guī),在舉證中處于不利地位。本文對抽查發(fā)現(xiàn)的不利于舉證的因素總結分析如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料以抽樣方式抽查本院2015年1~12月10個臨床科室共480份出院病歷,包括內科系統(tǒng)275份,外科系統(tǒng)205份,其中死亡病歷38份,糾紛病歷6份。

        1.2方法按照2013年《重慶市醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中的護理文書質量評價標準進行檢查,對不利于舉證的護理記錄進行歸類分析。

        2 結 果

        480份病歷中不利于舉證的護理記錄有696項,主要可分為7類:不真實的記錄;醫(yī)護不一致的記錄;不連貫、不完整的記錄;不準確、不具體的記錄;字跡潦草、涂改的記錄;患方簽字手續(xù)欠缺的記錄;無注冊護士簽名的記錄。見表1。

        表1 480份病歷中存在的護理記錄缺陷統(tǒng)計

        3 討 論

        3.1法律問題分析舉證責任倒置是舉證責任的重新分配,即在患方提供了上述證據(jù)之后,舉證責任就轉移到醫(yī)療機構身上,法律上就首先推定醫(yī)療機構存在醫(yī)療過錯,醫(yī)療機構必須舉證來證明自己在醫(yī)療活動中沒有過錯或醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系,否則,醫(yī)療機構就要承擔相應的賠償責任。本文列舉的7項護理缺陷中存在不利于舉證的潛在因素,會導致醫(yī)療糾紛訴訟案的敗訴概率增加。

        3.1.1不真實的記錄同一時間記錄的同一事件內容不吻合。如:心電圖提示心動過緩,50次/分,而同一時間護理記錄單上出現(xiàn)心率80次/分;對于外出的患者,為保全記錄進行造假,未測量的生命體征卻有數(shù)據(jù)記錄;15:00的護理記錄于11:30提前完成;夜間圖省事,不按時巡視病房,編造護理記錄等。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,這些記錄被封存,將成為不利證據(jù),直接導致院方敗訴。

        3.1.2醫(yī)護不一致的記錄醫(yī)護記錄出現(xiàn)不一致,主要是醫(yī)護雙方在收集資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[2]。如:某患者的癥狀體征,病程記錄為“患者咳嗽、胸悶明顯好轉”,而同一時間,護理記錄為“患者仍咳嗽、胸悶,病情無好轉”。護理記錄呼吸停止時間為3:50,醫(yī)生搶救記錄為4:00。病程記載“囑患肢制動,絕對臥床休息”,而護理記錄則為“適當活動,加強患肢功能鍛煉”。用藥劑量、時間上均出現(xiàn)過醫(yī)護記錄不一致的現(xiàn)象。

        3.1.3不連貫、不完整的護理記錄對有的患者護理記錄出現(xiàn)有病情變化卻無護理措施,或對病情有處理措施,但無效果評價記錄。如,護理記錄15:00患者頻繁嘔吐、頭痛,遵醫(yī)囑給予甘露醇250 mL靜脈滴注,但夜班未跟蹤記錄患者嘔吐、頭痛情況,體現(xiàn)不出病情的動態(tài)變化。又如,術后的患者,記錄刀口疼痛,遵醫(yī)囑給予哌替啶50 mg肌內注射,其后無記錄疼痛是否緩解或消失。當患者有不適報告醫(yī)生后而未給予特殊處理時,記錄病情時未完整記錄“已報告醫(yī)生”。這些關鍵性的護理記錄漏項,一旦出現(xiàn)糾紛,就可能被指責為病情觀察或處理不及時,影響治療。

        3.1.4不準確、不具體的記錄如護理記錄中的生命體征平穩(wěn),二便正常,一般情況可、尚好、入眠欠佳等,均為不具體的記錄。時間記錄不準確,如效果觀察與執(zhí)行醫(yī)囑在同一時間;對需要限制滴數(shù)的靜脈點滴,只記錄“慢”,未記錄每分鐘的具體滴數(shù),或液體的相應終止時間。一旦患者出現(xiàn)心力衰竭等異常變化時,難以證明病情惡化與護理操作無因果關系。

        3.1.5字跡潦草、涂改的記錄由于護理工作瑣碎和忙碌,出現(xiàn)錯字和錯句是不可避免的,但修改必須符合法律要求,原字跡必須可辨[3]。護士字跡潦草在檢查中最為常見,應引起足夠的重視。

        3.1.6患方簽字手續(xù)欠缺的記錄患者拒測生命體征、拒絕抽血化驗時;危重患者家屬拒絕搶救或要求回家時;已告知患者及家屬欠費,不能給予其輸液時;已告知患者及家屬要妥善保管好自己的貴重物品而丟失時;遇重病患者私自離開病房時,醫(yī)護人員雖然已經(jīng)告知了患者及家屬,但未請患者或家屬簽字。這種空口無憑的告知意味著未做[4],一旦患者有不良后果,患者或家屬可能會否認自己的不配合醫(yī)療護理行為,給舉證帶來被動。

        3.1.7無注冊護士簽名的記錄實習生或未取得護士執(zhí)業(yè)資格證的護士書寫的護理記錄需帶教教師進行修改簽名。無執(zhí)業(yè)護士資格的人不能單獨簽名,一旦出現(xiàn)糾紛,根據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條“未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊者,不得從事護士工作”的規(guī)定,當事人及其帶教教師可能受到嚴厲的處罰。

        3.2對策

        3.2.1加強法律知識教育邀請法律顧問對醫(yī)務人員進行不定期的法律知識培訓,提高護士遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范的自覺性,提高護士的證據(jù)意識,在懂法的基礎上學會用法。護理文書是醫(yī)療護理活動的客觀真實記錄,《醫(yī)療事故處理條例》中把由護士書寫的護理記錄單列為患者有權復印和醫(yī)療事故鑒定時必須客觀提交的鑒定資料。讓護士意識到不認真記錄或漏記均可引起醫(yī)療糾紛。因此,要求護士對護理記錄書寫必須客觀真實,并妥善保管,為解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的處理提供依據(jù)。記錄患者擅自離開醫(yī)院等不遵守醫(yī)院規(guī)章制度的事實,記錄患者或其家屬不配合診治的情況,如拒絕抽血化驗、欠費無法用藥等。通過學習,使護士真正理解護理記錄的舉證作用和保障護士合法權益的意義[5]。

        3.2.2加強管理、層層把關

        3.2.2.1加強病歷多環(huán)節(jié)的質量控制建立質控網(wǎng),做到每個護士自查、護士長每天檢查、質控小組每周查、護理部每月查,做好全面質量控制。

        3.2.2.2變終末管理為過程管理加強對在架病歷的管理,護士長每天要對危重患者、手術患者、特殊患者的護理記錄進行檢查,護理部不定期下科室抽查病歷。實現(xiàn)由終末管理到過程管理的轉變,及時發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在的法律問題,及時指導護士正確書寫,減少病歷中存在的不利于舉證的因素。

        3.2.2.3加強患者的管理控制和減少患者擅自外出的行為,以解決護士在病歷記錄真實性和完整性上的矛盾。

        3.2.2.4進行追蹤評價護理部每月進行一次護理文書書寫質量講評,對問題嚴重或具有共性的問題在護理質控會上進行通報,并要求科室進行原因分析,提出整改措施,下個月進行追蹤評價。將結果與科室的績效考核成績掛鉤,引入獎懲機制[6]。對存在的共性問題制定出相應統(tǒng)一規(guī)定,使護理記錄更趨向標準化、規(guī)范化,所記錄的內容成為舉證時的有力依據(jù)。

        3.2.3加強業(yè)務學習,提升護士臨床觀察和書寫能力

        3.2.3.1全員教育醫(yī)院安排全院護士每年至少集體培訓《護理文書書寫規(guī)范》一次,并進行考試,檢驗其掌握情況??剖医M織二次學習,對專科疾病知識進行培訓,對護士薄弱部分進行個性化培訓。

        3.2.3.2新入院護士的培訓對新入院的護士醫(yī)院要針對性地進行護理記錄書寫的培訓,使其具有一定書寫能力后方可下臨床科室工作。入院3年內的護士每個月需進行理論及操作考試,加強年輕護士的“三基”知識。

        3.2.3.3加強護士的工作責任心護理記錄的書寫一定要清楚、準確,不可潦草、涂改,不可寫簡化字,簽字要真實、及時、規(guī)范,確保舉證的準確性。

        3.2.3.4加強語言基本功訓練醫(yī)院應建立圖書室,提供豐富的專業(yè)書籍供護士學習使用。鼓勵年輕護士向醫(yī)生請教,資深護士要做好傳幫帶工作,提高護士對醫(yī)學術語的應用能力。

        3.2.4嚴格規(guī)范護理行為,做到“做、說、寫”一致醫(yī)療事故的構成是以醫(yī)療護理行為違反常規(guī)為前提,規(guī)范醫(yī)療護理行為是預防事故的關鍵[7]。寫你應做的,做你所寫的,記錄做過的,檢查其效果,糾正其不足,使護理記錄能更加完整、規(guī)范,達到證據(jù)化,與醫(yī)療文件同步。

        3.2.5加強團隊建設與文化建設一個好的團隊必須有凝聚力,而凝聚力又來源于團隊精神,團隊精神又是一種合作精神[8],科室內部要加強醫(yī)護、護護、護患之間的溝通。建立團結協(xié)作的良好工作氛圍,大家互相學習,互相幫助,查漏補缺,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,杜絕護理缺陷的發(fā)生,提高護理質量,降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

        護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情在患者住院期間客觀記錄護士給患者所做的護理服務,真實地反映病情,是醫(yī)生觀察、調整治療方案的重要依據(jù),也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后法律的證明文件[9]。同時,一份高質量的護理記錄反過來記錄著醫(yī)護人員日常工作中的每一個細節(jié),護士可以通過對記錄的反饋分析,及時發(fā)現(xiàn)、修正護理工作中出現(xiàn)的不足,減少護理差錯率,提高自身對患者的護理質量[10]??傊?,在護理活動中,護士要增強護理行為的證據(jù)意識,加強自身內涵修養(yǎng),認真書寫好護理記錄。

        [1]劉克勤.醫(yī)療機構在醫(yī)療事故爭議訴訟中如何舉證和抗辯[J].中國醫(yī)院管理雜志,2003,22(3):27-28.

        [2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編[M].北京:中國法制出版社,2002:1.

        [3]王曉娟.護理文件書寫存在的法律問題及對策[J].中外醫(yī)學研究,2012,10(15):81-82.

        [4]顧桂國,周嫣,唐敏,等.護理醫(yī)療事故影響因素分析與防范[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(8):576-578.

        [5]李良均,萬東升.護理記錄涉及的法律責任探討[J].中華護理雜志,2006,41(3):247-249.

        [6]甘香,歐秋霞.危重患者護理記錄缺陷分析與對策[J].中國護理管理,2005,5(1):22-24.

        [7]王國平,孫健宇,趙懷峰.規(guī)范醫(yī)療行為是預防醫(yī)療事故的關鍵[J].中國醫(yī)院管理雜志,2003,23(1):5-7.

        [8]余月霞.護理團隊建設對提升護理管理的重要性分析[J].中國藥物經(jīng)濟學,2013(4):163-164.

        [9]郭筱萍.護理記錄書寫中存在的問題分析及對策[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(7):132-133.

        [10]熊梓茜,劉玉華.護理記錄中存在的問題分析及對策[J].長江大學學報:自然科學版:醫(yī)學,2013,10(21):101-103.

        10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.060

        C

        1009-5519(2016)13-2104-03

        (2016-02-28)

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