程玉蘭（重慶西南鋁醫(yī)院骨科，重慶401326）

護理記錄書寫中存在的法律問題分析及對策

程玉蘭（重慶西南鋁醫(yī)院骨科，重慶401326）

目的分析護理記錄書寫中存在的法律問題，提出防范措施，降低醫(yī)療侵權(quán)訴訟案的敗訴概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法以抽樣方式抽查該院2015年1～12月10個臨床科室共480份出院病歷，對護理記錄書寫中存在的法律問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果在480份出院病歷中，發(fā)現(xiàn)有696項存在不利于舉證的因素，可分為7類：不真實的記錄；醫(yī)護不一致的記錄；不連貫、不完整的記錄；不準(zhǔn)確、不具體的記錄；字跡潦草、涂改的記錄；患方簽字手續(xù)欠缺的記錄；無注冊護士簽名的記錄。結(jié)論通過加強法律知識教育，加強管理，層層把關(guān)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護理行為，做到“做、說、寫”一致，發(fā)揮護理團隊精神等措施，可提高護理記錄的書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

護理記錄；書寫；風(fēng)險調(diào)節(jié)；責(zé)任，法律

護理記錄是住院病歷的重要組成部分，病歷資料是其法定的證據(jù)資料［1］。隨著社會的發(fā)展，患者的維權(quán)意識不斷加強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。隨著《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的頒布施行，在醫(yī)療事故爭議訴訟中法律實行“舉證責(zé)任倒置”的原則，由于護士之間在法律知識掌握、專業(yè)知識技能、工作責(zé)任心等方面均存在不同程度的差異，其書寫的護理記錄也存在諸多隱患，甚至部分內(nèi)容已經(jīng)違反了相關(guān)法律法規(guī)，在舉證中處于不利地位。本文對抽查發(fā)現(xiàn)的不利于舉證的因素總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以抽樣方式抽查本院2015年1～12月10個臨床科室共480份出院病歷，包括內(nèi)科系統(tǒng)275份，外科系統(tǒng)205份，其中死亡病歷38份，糾紛病歷6份。

1.2方法按照2013年《重慶市醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》中的護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對不利于舉證的護理記錄進(jìn)行歸類分析。

2　結(jié)　果

480份病歷中不利于舉證的護理記錄有696項，主要可分為7類：不真實的記錄；醫(yī)護不一致的記錄；不連貫、不完整的記錄；不準(zhǔn)確、不具體的記錄；字跡潦草、涂改的記錄；患方簽字手續(xù)欠缺的記錄；無注冊護士簽名的記錄。見表1。

表1　480份病歷中存在的護理記錄缺陷統(tǒng)計

3　討　論

3.1法律問題分析舉證責(zé)任倒置是舉證責(zé)任的重新分配，即在患方提供了上述證據(jù)之后，舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)身上，法律上就首先推定醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過錯，醫(yī)療機構(gòu)必須舉證來證明自己在醫(yī)療活動中沒有過錯或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，否則，醫(yī)療機構(gòu)就要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。本文列舉的7項護理缺陷中存在不利于舉證的潛在因素，會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛訴訟案的敗訴概率增加。

3.1.1不真實的記錄同一時間記錄的同一事件內(nèi)容不吻合。如：心電圖提示心動過緩，50次/分，而同一時間護理記錄單上出現(xiàn)心率80次/分；對于外出的患者，為保全記錄進(jìn)行造假，未測量的生命體征卻有數(shù)據(jù)記錄；15：00的護理記錄于11：30提前完成；夜間圖省事，不按時巡視病房，編造護理記錄等。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些記錄被封存，將成為不利證據(jù)，直接導(dǎo)致院方敗訴。

3.1.2醫(yī)護不一致的記錄醫(yī)護記錄出現(xiàn)不一致，主要是醫(yī)護雙方在收集資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的［2］。如：某患者的癥狀體征，病程記錄為“患者咳嗽、胸悶明顯好轉(zhuǎn)”，而同一時間，護理記錄為“患者仍咳嗽、胸悶，病情無好轉(zhuǎn)”。護理記錄呼吸停止時間為3：50，醫(yī)生搶救記錄為4：00。病程記載“囑患肢制動，絕對臥床休息”，而護理記錄則為“適當(dāng)活動，加強患肢功能鍛煉”。用藥劑量、時間上均出現(xiàn)過醫(yī)護記錄不一致的現(xiàn)象。

3.1.3不連貫、不完整的護理記錄對有的患者護理記錄出現(xiàn)有病情變化卻無護理措施，或?qū)Σ∏橛刑幚泶胧?，但無效果評價記錄。如，護理記錄15：00患者頻繁嘔吐、頭痛，遵醫(yī)囑給予甘露醇250 mL靜脈滴注，但夜班未跟蹤記錄患者嘔吐、頭痛情況，體現(xiàn)不出病情的動態(tài)變化。又如，術(shù)后的患者，記錄刀口疼痛，遵醫(yī)囑給予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，其后無記錄疼痛是否緩解或消失。當(dāng)患者有不適報告醫(yī)生后而未給予特殊處理時，記錄病情時未完整記錄“已報告醫(yī)生”。這些關(guān)鍵性的護理記錄漏項，一旦出現(xiàn)糾紛，就可能被指責(zé)為病情觀察或處理不及時，影響治療。

3.1.4不準(zhǔn)確、不具體的記錄如護理記錄中的生命體征平穩(wěn)，二便正常，一般情況可、尚好、入眠欠佳等，均為不具體的記錄。時間記錄不準(zhǔn)確，如效果觀察與執(zhí)行醫(yī)囑在同一時間；對需要限制滴數(shù)的靜脈點滴，只記錄“慢”，未記錄每分鐘的具體滴數(shù)，或液體的相應(yīng)終止時間。一旦患者出現(xiàn)心力衰竭等異常變化時，難以證明病情惡化與護理操作無因果關(guān)系。

3.1.5字跡潦草、涂改的記錄由于護理工作瑣碎和忙碌，出現(xiàn)錯字和錯句是不可避免的，但修改必須符合法律要求，原字跡必須可辨［3］。護士字跡潦草在檢查中最為常見，應(yīng)引起足夠的重視。

3.1.6患方簽字手續(xù)欠缺的記錄患者拒測生命體征、拒絕抽血化驗時；危重患者家屬拒絕搶救或要求回家時；已告知患者及家屬欠費，不能給予其輸液時；已告知患者及家屬要妥善保管好自己的貴重物品而丟失時；遇重病患者私自離開病房時，醫(yī)護人員雖然已經(jīng)告知了患者及家屬，但未請患者或家屬簽字。這種空口無憑的告知意味著未做［4］，一旦患者有不良后果，患者或家屬可能會否認(rèn)自己的不配合醫(yī)療護理行為，給舉證帶來被動。

3.1.7無注冊護士簽名的記錄實習(xí)生或未取得護士執(zhí)業(yè)資格證的護士書寫的護理記錄需帶教教師進(jìn)行修改簽名。無執(zhí)業(yè)護士資格的人不能單獨簽名，一旦出現(xiàn)糾紛，根據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條“未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊者，不得從事護士工作”的規(guī)定，當(dāng)事人及其帶教教師可能受到嚴(yán)厲的處罰。

3.2對策

3.2.1加強法律知識教育邀請法律顧問對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不定期的法律知識培訓(xùn)，提高護士遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范的自覺性，提高護士的證據(jù)意識，在懂法的基礎(chǔ)上學(xué)會用法。護理文書是醫(yī)療護理活動的客觀真實記錄，《醫(yī)療事故處理條例》中把由護士書寫的護理記錄單列為患者有權(quán)復(fù)印和醫(yī)療事故鑒定時必須客觀提交的鑒定資料。讓護士意識到不認(rèn)真記錄或漏記均可引起醫(yī)療糾紛。因此，要求護士對護理記錄書寫必須客觀真實，并妥善保管，為解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的處理提供依據(jù)。記錄患者擅自離開醫(yī)院等不遵守醫(yī)院規(guī)章制度的事實，記錄患者或其家屬不配合診治的情況，如拒絕抽血化驗、欠費無法用藥等。通過學(xué)習(xí)，使護士真正理解護理記錄的舉證作用和保障護士合法權(quán)益的意義［5］。

3.2.2加強管理、層層把關(guān)

3.2.2.1加強病歷多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制建立質(zhì)控網(wǎng)，做到每個護士自查、護士長每天檢查、質(zhì)控小組每周查、護理部每月查，做好全面質(zhì)量控制。

3.2.2.2變終末管理為過程管理加強對在架病歷的管理，護士長每天要對危重患者、手術(shù)患者、特殊患者的護理記錄進(jìn)行檢查，護理部不定期下科室抽查病歷。實現(xiàn)由終末管理到過程管理的轉(zhuǎn)變，及時發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在的法律問題，及時指導(dǎo)護士正確書寫，減少病歷中存在的不利于舉證的因素。

3.2.2.3加強患者的管理控制和減少患者擅自外出的行為，以解決護士在病歷記錄真實性和完整性上的矛盾。

3.2.2.4進(jìn)行追蹤評價護理部每月進(jìn)行一次護理文書書寫質(zhì)量講評，對問題嚴(yán)重或具有共性的問題在護理質(zhì)控會上進(jìn)行通報，并要求科室進(jìn)行原因分析，提出整改措施，下個月進(jìn)行追蹤評價。將結(jié)果與科室的績效考核成績掛鉤，引入獎懲機制［6］。對存在的共性問題制定出相應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定，使護理記錄更趨向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，所記錄的內(nèi)容成為舉證時的有力依據(jù)。

3.2.3加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升護士臨床觀察和書寫能力

3.2.3.1全員教育醫(yī)院安排全院護士每年至少集體培訓(xùn)《護理文書書寫規(guī)范》一次，并進(jìn)行考試，檢驗其掌握情況?？剖医M織二次學(xué)習(xí)，對?？萍膊≈R進(jìn)行培訓(xùn)，對護士薄弱部分進(jìn)行個性化培訓(xùn)。

3.2.3.2新入院護士的培訓(xùn)對新入院的護士醫(yī)院要針對性地進(jìn)行護理記錄書寫的培訓(xùn)，使其具有一定書寫能力后方可下臨床科室工作。入院3年內(nèi)的護士每個月需進(jìn)行理論及操作考試，加強年輕護士的“三基”知識。

3.2.3.3加強護士的工作責(zé)任心護理記錄的書寫一定要清楚、準(zhǔn)確，不可潦草、涂改，不可寫簡化字，簽字要真實、及時、規(guī)范，確保舉證的準(zhǔn)確性。

3.2.3.4加強語言基本功訓(xùn)練醫(yī)院應(yīng)建立圖書室，提供豐富的專業(yè)書籍供護士學(xué)習(xí)使用。鼓勵年輕護士向醫(yī)生請教，資深護士要做好傳幫帶工作，提高護士對醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用能力。

3.2.4嚴(yán)格規(guī)范護理行為，做到“做、說、寫”一致醫(yī)療事故的構(gòu)成是以醫(yī)療護理行為違反常規(guī)為前提，規(guī)范醫(yī)療護理行為是預(yù)防事故的關(guān)鍵［7］。寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足，使護理記錄能更加完整、規(guī)范，達(dá)到證據(jù)化，與醫(yī)療文件同步。

3.2.5加強團隊建設(shè)與文化建設(shè)一個好的團隊必須有凝聚力，而凝聚力又來源于團隊精神，團隊精神又是一種合作精神［8］，科室內(nèi)部要加強醫(yī)護、護護、護患之間的溝通。建立團結(jié)協(xié)作的良好工作氛圍，大家互相學(xué)習(xí)，互相幫助，查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕護理缺陷的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情在患者住院期間客觀記錄護士給患者所做的護理服務(wù)，真實地反映病情，是醫(yī)生觀察、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛發(fā)生后法律的證明文件［9］。同時，一份高質(zhì)量的護理記錄反過來記錄著醫(yī)護人員日常工作中的每一個細(xì)節(jié)，護士可以通過對記錄的反饋分析，及時發(fā)現(xiàn)、修正護理工作中出現(xiàn)的不足，減少護理差錯率，提高自身對患者的護理質(zhì)量［10］?？傊谧o理活動中，護士要增強護理行為的證據(jù)意識，加強自身內(nèi)涵修養(yǎng)，認(rèn)真書寫好護理記錄。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.060

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（2016-02-28）