劉　坤，吉利春（重慶市第十三人民醫(yī)院：.放射科；.骨科400053）

持續(xù)性護(hù)理結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)對(duì)脛骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響

劉坤1，吉利春2（重慶市第十三人民醫(yī)院：1.放射科；2.骨科400053）

目的探討持續(xù)性護(hù)理結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)對(duì)脛骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥及心理等方面的影響。方法選取2013年6月至2015年5月收治的脛骨骨折患者92例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和常規(guī)組，每組46例。常規(guī)組僅接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受持續(xù)性護(hù)理并結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)。隨訪期間評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能情況，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后3、6個(gè)月隨訪時(shí)，干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)特殊外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分總均分［（70.5±16.9）、（88.8±11.5）分］明顯高于同期常規(guī)組［（58.3±15.2）、（74.4±11.8）分］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組和常規(guī)組3、6個(gè)月隨訪時(shí)各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分別與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分與同組3個(gè)月時(shí)比較均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%（2/46），顯著低于常規(guī)組［17.39%（8/46）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)性護(hù)理結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日恢復(fù)、生活自理。

脛骨骨折；護(hù)理工作；手術(shù)后期間；膝關(guān)節(jié)；手術(shù)后并發(fā)癥；康復(fù)

脛骨骨折為下肢骨折中較常見(jiàn)的骨折類型，由于近年來(lái)頻發(fā)的交通事故及多發(fā)的高處墜落事件，大大提高了脛骨骨折發(fā)病率［1］。骨折后患者由于短時(shí)間不能進(jìn)行下肢完全負(fù)重，甚至部分患者因較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，導(dǎo)致下肢關(guān)鍵肌群肌肉萎縮，肌力下降，延長(zhǎng)了患者康復(fù)周期，嚴(yán)重影響著患者的正常工作和生活質(zhì)量。脛骨骨折患者在接受康復(fù)訓(xùn)練前往往需要接受復(fù)位及內(nèi)固定治療，但傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，雖然患者恢復(fù)較快，但術(shù)后并發(fā)癥較多，諸如軟組織壞死、感染及愈合畸形等，嚴(yán)重者極有可能面臨截肢［2］。因此，為了降低脛骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，以便早日回歸家庭及社會(huì)，正確、及時(shí)的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)極為重要。本研究將持續(xù)性護(hù)理結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)運(yùn)用于本院骨科收治的脛骨骨折患者取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2015年5月本院骨科收治的脛骨骨折患者92例作為研究對(duì)象，均經(jīng)X線片或CT確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡17～72歲；（2）均為單側(cè)損傷；（3）均接受外科手術(shù)；（4）知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)骨折者；（2）合并其他部位骨折者；（3）伴嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或脊柱疾病者；（4）既往有脛骨骨折史者；（5）其他影響本次研究的疾病，以及不愿參與配合者。按以上入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，將納入的92例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和常規(guī)組，每組46例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1常規(guī)組接受常規(guī)護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其對(duì)開(kāi)放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷患者，發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、口唇發(fā)紺、血壓下降等休克征象時(shí)，應(yīng)立即搶救，給予輸血、補(bǔ)液、吸氧等；（2）密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動(dòng)脈損傷、腓總神經(jīng)損傷及小腿骨筋膜間區(qū)綜合征，發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清、肢端發(fā)涼、感覺(jué)遲鈍、腫脹嚴(yán)重、皮膚顏色改變等應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以緊急處理；（3）患肢抬高，保持中立位，嚴(yán)禁外旋，為防止足跟壓傷，足踝部可墊小軟枕，以使足跟懸空。

1.2.1.2干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受持續(xù)性護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。（1）持續(xù)性護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，讓患者明白脛骨骨折后手術(shù)的必要性，同時(shí)讓患者知曉通過(guò)手術(shù)及護(hù)理，骨折會(huì)得到安全固定，配合有效的康復(fù)鍛煉，骨折愈合后能夠完全恢復(fù)正常。在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，態(tài)度要和藹，特別是對(duì)老年患者要耐心講解，傾聽(tīng)患者主訴，并取得患者信任。通過(guò)心理疏導(dǎo)，及時(shí)消除患者抑郁、焦慮、絕望等不良情緒，以便患者更容易接受隨后的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉。②術(shù)后護(hù)理：術(shù)后保持良好體位是預(yù)防諸多并發(fā)癥的關(guān)鍵。錯(cuò)誤的體位容易引起傷口感染和骨突部位壓瘡等。因此，護(hù)理人員要指導(dǎo)和幫助患者保持舒適體位，以促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)，囑患者家屬或陪伴人員運(yùn)用按摩手法減輕腫脹，合理使用熱敷和冷敷。如果患者伴疼痛，可嘗試讓患者轉(zhuǎn)移注意力，或聽(tīng)一些輕音樂(lè)來(lái)消除疼痛感，如果疼痛嚴(yán)重，可給予鎮(zhèn)痛藥治療。（2）康復(fù)指導(dǎo)。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前，患者骨折部位未得到復(fù)位固定，此時(shí)很多活動(dòng)都無(wú)法完成，但為了減緩肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，在踝關(guān)節(jié)未受損傷的前提下可指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈訓(xùn)練，做三組，10次/組。如果主動(dòng)活動(dòng)有疼痛感，護(hù)士可被動(dòng)活動(dòng)患者踝關(guān)節(jié)及腳趾關(guān)節(jié)，同時(shí)對(duì)患側(cè)股四頭肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，同樣做三組，10次/組。②術(shù)后護(hù)理：指導(dǎo)患者家屬或陪伴被動(dòng)活動(dòng)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)，包括前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)外旋、旋轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)及腳趾被動(dòng)活動(dòng)，防止攣縮。被動(dòng)活動(dòng)后再指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢各肌群的肌力訓(xùn)練，活動(dòng)及肌力訓(xùn)練每次45 min，每天1次。并根據(jù)患者恢復(fù)情況適時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。③轉(zhuǎn)科或出院：骨折患者術(shù)后一般會(huì)轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步接受康復(fù)治療，護(hù)理人員應(yīng)定期到康復(fù)科隨訪轉(zhuǎn)科患者，若患者出院后，嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，對(duì)其家屬進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)家庭及社會(huì)力量，讓患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并定期復(fù)診。

1.2.2療效評(píng)價(jià)所有患者出院后隨訪6個(gè)月，對(duì)術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：按照膝關(guān)節(jié)特殊外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：功能22分，疼痛30分，肌力10分，活動(dòng)度18分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分，共100分。

1.2.3并發(fā)癥發(fā)生情況隨訪期間，統(tǒng)計(jì)兩組患者切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、肺部感染及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較術(shù)后3、6個(gè)月隨訪時(shí)，干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分總均分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者3、6個(gè)月隨訪時(shí)各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分別與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者6個(gè)月隨訪時(shí)各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分與3個(gè)月時(shí)比較均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（±s，分）

表2　兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較（±s，分）

注：與常規(guī)組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05；與同組術(shù)前比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，cP＜0.05。

評(píng)價(jià)指標(biāo)干預(yù)組（n = 4 6）術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后6個(gè)月功能疼痛肌力活動(dòng)范圍穩(wěn)定性屈膝畸形總均分1 1 . 6 ± 2 . 1 1 6 . 1 ± 4 . 0 2 . 1 ± 2 . 5 9 . 4 ± 2 . 2 3 . 8 ± 1 . 8 3 . 2 ± 2 . 7 4 6 . 2 ± 1 5 . 3 1 5 . 5 ± 2 . 7ab2 2 . 3 ± 4 . 8ab6 . 2 ± 2 . 6ab1 3 . 1 ± 2 . 2ab7 . 1 ± 2 . 2ab6 . 3 ± 2 . 4ab7 0 . 5 ± 1 6 . 9ab1 9 . 7 ± 1 . 4abc2 7 . 2 ± 2 . 2abc7 . 7 ± 2 . 2abc1 6 . 8 ± 1 . 3abc9 . 1 ± 1 . 6abc8 . 3 ± 2 . 8abc8 8 . 8 ± 1 1 . 5abc評(píng)價(jià)指標(biāo)常規(guī)組（n = 4 6）術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后6個(gè)月1 6 . 6 ± 1 . 5bc2 4 . 1 ± 2 . 3bc5 . 6 ± 2 . 1bc1 4 . 7 ± 1 . 2bc7 . 2 ± 2 . 1bc6 . 2 ± 2 . 6bc7 4 . 4 ± 1 1 . 8bc功能疼痛肌力活動(dòng)范圍穩(wěn)定性屈膝畸形總均分1 1 . 5 ± 2 . 3 1 6 . 5 ± 3 . 7 2 . 3 ± 2 . 2 9 . 3 ± 2 . 8 3 . 4 ± 2 . 1 3 . 3 ± 2 . 4 4 6 . 3 ± 1 5 . 5 1 3 . 4 ± 2 . 6b1 9 . 2 ± 3 . 7b4 . 1 ± 2 . 5b1 1 . 2 ± 2 . 3b5 . 2 ± 1 . 8b5 . 2 ± 2 . 3b5 8 . 3 ± 1 5 . 2b

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較干預(yù)組隨訪期間，發(fā)生切口感染1例，肺部感染1例，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）明顯低于常規(guī)組（17.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3　討　論

脛骨骨折在下肢骨折中較為常見(jiàn)，常由暴力引起。高處墜落、滑倒或旋轉(zhuǎn)扭傷均屬間接暴力，造成的骨折一般多呈螺旋形或斜行；而重物打擊、車輪輾軋、撞擊傷或踢傷等屬于直接暴力，造成的骨折多呈橫斷形或短斜行；暴力過(guò)大或交通事故傷者多為粉碎性骨折，脛骨前面皮膚很容易被骨折斷端穿破，肌肉容易損傷。因此，脛骨骨折也是一種具有高發(fā)病率和高致殘率的骨折類型，臨床處理原則以維持骨折部位穩(wěn)定和保持膝關(guān)節(jié)功能為主，首選手術(shù)內(nèi)固定治療［4］。

骨折術(shù)后在一定時(shí)間內(nèi)限制患者患側(cè)下肢的負(fù)重，由于患者的緊張和害怕心理，術(shù)后臥床期甚至連一點(diǎn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)都不愿意做，也拒絕家屬或陪伴的被動(dòng)活動(dòng)，因而使患側(cè)下肢由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響了患側(cè)下肢各關(guān)節(jié)的功能。此時(shí)，有效的護(hù)理就顯得尤為重要。術(shù)后早期應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除其恐懼感和焦慮感，讓患者意識(shí)到早期康復(fù)干預(yù)的重要性，盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，配合早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）器械主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，減輕組織腫脹，有效預(yù)防關(guān)節(jié)粘連攣縮。而要提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性，定期指導(dǎo)和強(qiáng)化則必不可少。因此，持續(xù)性護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)治療期和治療后期［5-6］。

本研究中，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用了持續(xù)性護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。持續(xù)性護(hù)理注重以患者為中心，根據(jù)患者個(gè)體差異給予個(gè)性化、人性化的護(hù)理干預(yù)，結(jié)合有效的康復(fù)指導(dǎo)，針對(duì)患者自身情況給予心理支持和功能鍛煉，最大限度地改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少傷口感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)骨折愈合和功能恢復(fù)起到了非常大的促進(jìn)作用［7-9］。與此同時(shí)，持續(xù)性護(hù)理干預(yù)也能通過(guò)心理指導(dǎo)及健康教育宣傳，使患者了解康復(fù)鍛煉的重要性，消除其因疾病而產(chǎn)生的各種不良情緒，強(qiáng)化了康復(fù)訓(xùn)練的依從性，使其樹(shù)立康復(fù)治療的信心，積極配合臨床治療，避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥。從本研究結(jié)果來(lái)看，在膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分中，干預(yù)組通過(guò)運(yùn)用持續(xù)性護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，在整個(gè)隨訪過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)功能呈不斷改善趨勢(shì)，表現(xiàn)為隨訪3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能明顯好于術(shù)前，隨訪6個(gè)月時(shí)明顯好于隨訪3個(gè)月時(shí)；而常規(guī)組在隨訪期間膝關(guān)節(jié)功能雖然有一定提高，但與同期干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與嚴(yán)前琳等［10］和王淑娟等［11］研究結(jié)果相似。由于干預(yù)組患者依從性提高，康復(fù)意識(shí)增強(qiáng)，術(shù)后隨訪期僅1例出現(xiàn)切口感染，具體原因是該患者住院期間與肇事方協(xié)商事宜，經(jīng)常杵拐杖外出，消毒處理不及時(shí)而出現(xiàn)切口感染；1例肺部感染患者不是長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥，而是因?yàn)楦忻耙?。而常?guī)組8例發(fā)生并發(fā)癥患者均因臥床和康復(fù)意識(shí)淡薄造成，所以有效的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)能明顯降低脛骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，持續(xù)性護(hù)理結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)運(yùn)用于脛骨骨折患者，能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效，使患者早日回歸家庭和社會(huì)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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Effect of continuous nursing combined with rehabilitation guidance on knee joint function and complications in patients with tibial fracture

Liu Kun1，Ji Lichun2（1.Department of Radiology；2.Department of Orthopedics，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital，Chongqing 400053，China）

ObjectiveTo investigate the effect of continuous nursing combined with rehabilitation guidance on the knee joint function，complications and psychological aspects in the patients with tibial fracture.MethodsNinety-two patients with tibial fractures treated in our hospital from June 2013 to May 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into the intervention group and the conventional group according to the random number table method，46 cases in each group.The conventional group received the routine nursing，while on this basis the intervention group received the continuous nursing care combined with rehabilitation guidance.The knee joint function in the two groups were evaluated after postoperative 3，6 months during the follow-up period and the incidence rates of complications were compared between the two groups.ResultsDuring postoperative 3，6 months follow-up，the knee joint HSS scores in the intervention group were（70.5±16.9）points and（88.8±11.5）points respectively，which were significantly higher than（58.3±15.2）points and（74.4±11.8）points in contemporaneous conven tional group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the knee joint HSS scores at postoperative 6 months in the two groups were significantly increased compared with those at postoperative 3 months，the differences were statistically significant（P＜0.05）.During follow up period，the occurrence rate of complications in the intervention group was 4.35%（2/46），which was significantly lower than 17.39%（8/46）in the conventional group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe continuous nursing combined with the rehabilitation guidance can promote the recovery of knee joint function，reduces the incidence rate of complications，and promotes the early recovery and life self-care of patients.

Tibial fractures；Nursing services；Postoperative period；Knee joint；Postoperative complications；Rehabilitation

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.016

A

1009-5519（2016）13-2001-03

劉坤（1979-），主管護(hù)師，主要從事放射科護(hù)理工作。

（2016-04-25）