曾　立，周露玲，宋曉松，陳吉祥，楊　琴（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

·案例分析·

可逆性雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱損害尿毒癥腦病1例報(bào)道*

曾立，周露玲，宋曉松，陳吉祥，楊琴△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

腦疾病/病因?qū)W；尿毒癥/并發(fā)癥；病例報(bào)告

尿毒癥性腦病（uremic encephalopathy，UE）也稱為腎性腦病，是尿毒癥最常見并發(fā)癥之一，為腎衰竭時(shí)多種代謝紊亂導(dǎo)致的急性或亞急性可逆性神經(jīng)癥狀。其影像學(xué)檢查最常見為累及皮質(zhì)局部的可逆性病灶，而累及基底節(jié)區(qū)或白質(zhì)者較少見或罕見［1］。本文報(bào)道1例可逆性雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性損害的尿毒癥腦病患者并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

患者，男，40歲。因雙下肢乏力、言語少、反應(yīng)差1周，加重3 d于2014年3月收入院。主要表現(xiàn)為入院1周前患者無明顯誘因突發(fā)雙下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)、步伐變小，上、下樓梯困難，言語欠清，反應(yīng)及動(dòng)作遲鈍，不愛與人交流，易疲勞、困倦。于病程第3天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行頭顱CT檢查顯示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性蝶翼狀低密度影”（圖 1A），病程第4天進(jìn)行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)”（圖1B、C）。外院診斷為“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)變性”。經(jīng)治療（具體情況不詳）無好轉(zhuǎn)收入本院。既往有高血壓、2型糖尿病各2年，腎病綜合征22年。入院前3個(gè)月于外院診斷為慢性腎臟病5期，每周行3次血液透析治療，每次透析時(shí)間2.0 h，但1個(gè)月前改換了透析醫(yī)院，每次透析時(shí)間縮短為1.5 h。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸頻率20次/分，血壓181/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，面具臉，反應(yīng)遲鈍，步態(tài)蹣跚，雙上瞼腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對(duì)光反射（1+），構(gòu)音欠清，四肢肌張力強(qiáng)直性增高，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)，雙上肢腱反射（2+），雙下肢腱反射（-），雙側(cè)病理征陽性，無感覺異常。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無肌緊張、壓痛、反跳痛。雙下肢未見明顯水腫。入院時(shí)隨機(jī)血糖12.6 mmol/L，血尿素氮12.1 mmol/L，肌酐845 μmoI/L，血鈉139 mmol/L，血氯97 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，血鈣2.84 mmol/L。血紅細(xì)胞4.00×1012L-1，血紅蛋白102 g/L。肝功能正常。尿蛋白定性3+。頭顱MRI（病程第10天）檢查顯示雙側(cè)半卵圓區(qū)、側(cè)腦室旁、基底節(jié)及海馬對(duì)稱性異常信號(hào)（圖1D～H）。

入院后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查診斷為慢性腎臟病5期，尿毒癥腦病，腎性貧血，2型糖尿病，高血壓3級(jí)極高危。給予血栓通改善循環(huán)，葉酸片、益比奧［重組人促紅素注射液（中國倉鼠卵巢細(xì)胞）］改善貧血，金水寶保腎，雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷抗血小板聚集，二甲雙胍降糖，碳酸氫鈉片堿化尿液，拜新同（硝苯地平控釋片）、特拉唑嗪降壓，并每周進(jìn)行血液透析3次，每次透析時(shí)間4h。治療1周后隨訪血生化：血尿素氮9.1 mmol/L，肌酐761 μmoI/L，血鈉139 mmol/L，血氯101 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，空腹血糖4.9 mmol/L，其乏力、言語少、反應(yīng)差等癥狀明顯改善。繼續(xù)同前治療，于病程第25天復(fù)查頭顱MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及海馬頭對(duì)稱性分布異常信號(hào)較病程第10天略縮小，水腫帶減輕（圖1I～L）。患者因癥狀明顯減輕而出院，但仍繼續(xù)在本院門診每周進(jìn)行3次血液透析治療，每次透析時(shí)間仍為4 h。出院3個(gè)月復(fù)診癥狀完全消失，復(fù)查頭顱MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及海馬頭對(duì)稱性分布異常信號(hào)完全消失（圖1M～Q）。隨訪1年無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)發(fā)。

圖1　患者頭顱CT及MRI檢查特征

2　討　論

UE是尿毒癥患者最常見并發(fā)癥之一，30%～50%尿毒癥患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)根據(jù)病變部位和程度不同而多種多樣。輕者可為乏力、頭昏、頭痛、易疲勞、困倦、記憶力減退、注意力差、反應(yīng)淡漠、言語減少、構(gòu)音障礙，重者可為木僵、意識(shí)障礙、撲翼樣震顫等［2］。也可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、震顫而誤診為帕金森病或帕金森綜合征［3］。本例患者既往有尿毒癥、糖尿病、高血壓，雖在外院進(jìn)行透析和降糖治療，但在發(fā)病1個(gè)月前改變了治療方案，縮短了透析時(shí)間，隨即出現(xiàn)雙下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)、步伐變小、言語欠清及減少、反應(yīng)及動(dòng)作遲鈍、易疲勞、困倦等。入院時(shí)查體見反應(yīng)遲鈍，面具臉，吐詞欠清，四肢肌張力強(qiáng)直性增高，雙側(cè)病理征陽性。血糖12.6 mmol/L，血尿素氮12.1 mmol/L，肌酐845 μmoI/L，頭顱CT和MRI檢查均顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性蝶翼狀病灶。當(dāng)影像學(xué)檢查見雙側(cè)基底節(jié)對(duì)稱性病變時(shí)需與缺氧性腦病、線粒體病、血管炎、一氧化碳中毒、低血糖癥、橋腦外髓鞘溶解癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、朊蛋白病和深靜脈血栓形成等疾病鑒別［4］。本例患者于癥狀出現(xiàn)前無缺氧、中毒及低血糖史，僅縮短了透析時(shí)間。入院后經(jīng)積極控制血糖、延長每次透析時(shí)間等對(duì)癥治療后血糖、血尿素氮和肌酐逐漸下降，隨之神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征逐漸消失，且影像學(xué)檢查所見病灶也消失。因此，本例患者符合UE的診斷，同時(shí)也表明其臨床表現(xiàn)多種多樣。

迄今為止，UE影像學(xué)表現(xiàn)有3種類型：皮質(zhì)型、基底節(jié)型和不典型或白質(zhì)型。皮質(zhì)型最為常見，病變主要累及雙側(cè)額、顳、頂、枕葉皮質(zhì)，多對(duì)稱分布，可發(fā)生于任何尿毒癥患者，與糖尿病無關(guān)，可引起可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，主要為血管源性水腫［1］?；坠?jié)型較為罕見，亞洲患者主要見于合并糖尿病的尿毒癥者，主要為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性血管源性和細(xì)胞毒性水腫改變［5］。不典型或白質(zhì)型最為少見，病變主要位于皮質(zhì)下白質(zhì)，為細(xì)胞毒性水腫［1］。無論哪種類型病變經(jīng)規(guī)律、有效治療后病灶多可逆轉(zhuǎn)。頭顱MRI檢查較頭顱CT對(duì)病灶更為敏感。MRI檢查顯示病灶主要表現(xiàn)為T1、表觀擴(kuò)散系數(shù)呈低或等信號(hào)，T2呈高或稍高信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像呈高信號(hào)，且多對(duì)稱性分布［6］。本例患者頭顱CT及MRI檢查均顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性異常病變，屬基底節(jié)型，該部位病變能解釋患者面具臉、四肢肌張力強(qiáng)直性增高和運(yùn)動(dòng)遲緩。

UE病理生理機(jī)制尚不完全清楚。有研究表明，尿毒癥毒素（特別是胍基化合物）蓄積、甲狀旁腺激素堆積、微血栓、腦血流變化、鋁含量增高、神經(jīng)遞質(zhì)和腦滲透壓改變、代謝性酸中毒等因素共同作用導(dǎo)致了中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變［7-8］。若尿毒癥患者同時(shí)合并糖尿病，因高血糖可改變血腦屏障通透性，增加了自由基釋放，而透過血腦屏障的尿毒素又最易沉積于基底節(jié)區(qū)，影響基底節(jié)區(qū)細(xì)胞代謝，進(jìn)一步誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能障礙，最終導(dǎo)致血管舒張和局灶性充血［3，9］。

UE的病理變化尚不清楚，到目前為止，僅有1例雙側(cè)基底節(jié)病變糖尿病尿毒癥患者尸檢的報(bào)道顯示，病變區(qū)域?yàn)槊撍枨?，這些髓鞘破壞模式與橋腦中央髓鞘溶解癥相似，但尚需大量病理報(bào)道證實(shí)。

尿毒癥患者不治療或治療不正規(guī)很容易發(fā)生UE，且病死率較高。經(jīng)積極對(duì)癥支持、規(guī)律有效血液透析、腎移植等治療UE癥狀大多可逆轉(zhuǎn)。本例患者經(jīng)規(guī)律血液透析后癥狀、體征及影像學(xué)改變完全恢復(fù)正常。

綜上所述，基底節(jié)對(duì)稱損害的UE較為少見，主要發(fā)生于有糖尿病的亞洲尿毒癥患者。其臨床表現(xiàn)多種多樣，可以帕金森綜合征樣癥狀起病，不治療則病死率較高，規(guī)律血液透析治療后癥狀、體征和影像學(xué)改變多可逆。因此，臨床醫(yī)生凡是遇見該類患者需根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征綜合分析，及早確診，及時(shí)給予規(guī)律治療，以有效延緩病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.063

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1009-5519（2016）06-0955-02

衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資金資助（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2012］649號(hào)）。

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（2015-12-01）