寧紅英（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院創(chuàng)建辦，江蘇蘇州215028）

OSCE在地市級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用評估

寧紅英
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院創(chuàng)建辦，江蘇蘇州215028）

目的探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在地市級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用評估。方法以196名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷的住院醫(yī)師為研究對象，應(yīng)用OSCE方法設(shè)置OSCE標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)及流程對住院醫(yī)師進(jìn)行考核評估，通過問卷調(diào)查結(jié)合教學(xué)評價評估OSCE效果。結(jié)果住院醫(yī)師及帶教教師對OSCE在規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用給予了極大肯定。結(jié)論在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用OSCE進(jìn)行考核，教學(xué)效果較滿意，但仍須不斷改進(jìn)，以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，從而提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)。

教育，醫(yī)學(xué)；教育考核；臨床工作能力；實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師職務(wù)；醫(yī)院；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，患者維權(quán)意識增強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)生在本科實(shí)習(xí)階段實(shí)踐和動手機(jī)會很少，畢業(yè)后接受“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”，對保證臨床醫(yī)生專業(yè)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義［1］。我國已全面開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，地市級醫(yī)院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主體，如何評價住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，建立一套符合我國國情、適應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重要課題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考核只能考核住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識，無法真正考核和反映其臨床技能?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架［2］，通過模擬臨床場景測試住院醫(yī)師臨床能力，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法，可對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行有效評估。某地市級三甲醫(yī)院作為住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓(xùn)基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中較早應(yīng)用了OSCE評估住院醫(yī)師各學(xué)習(xí)階段的臨床能力并結(jié)合各級人員進(jìn)行考核評估，了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)中存在的問題，對未來培訓(xùn)提供了正確方向，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012～2014年某地市級三甲醫(yī)院196名新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的五年制本科畢業(yè)住院醫(yī)師作為研究對象，規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為培訓(xùn)后第2年、執(zhí)業(yè)類別為臨床醫(yī)學(xué)、符合臨床技能考試報考條件并實(shí)際參加考試的住院醫(yī)師，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱進(jìn)行OSCE。其中男113名，女83名；年齡23～31歲，平均（25.85±1.57）歲；內(nèi)科87名，外科82名，兒科27名。

1.2方法

1.2.1設(shè)置OSCE標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)及流程采用臨床教師、住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)模型模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized Patients，SP）對住院醫(yī)師進(jìn)行臨床能力多站點(diǎn)考試包括病史采集和查體、病歷書寫、病例分析、基本操作技能、輔助檢查結(jié)果判讀（心電圖判讀、影像學(xué)檢查判讀、臨床檢驗(yàn)報告分析）共5個考站。評估各學(xué)習(xí)階段住院醫(yī)師的臨床能力，規(guī)范化培訓(xùn)是否達(dá)標(biāo)。

1.2.1.1第1站病史采集和查體（時間：20 min），以SP作為考核的模擬就診患者，接受考核的住院醫(yī)師作為診治醫(yī)生進(jìn)行考核，考核形式以問診和查體為主，同步考核住院醫(yī)師的醫(yī)德與交流溝通能力。

1.2.1.2第2站病歷書寫（時間：15 min），病史采集和查體結(jié)束后要求住院醫(yī)師寫一份首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、病例分型及診療計(jì)劃等。

1.2.1.3第3站基本操作技能（時間：15 min），該項(xiàng)考核借助模擬教具進(jìn)行，考核內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨穿術(shù)、外科無菌操作（洗手、換藥、穿脫手術(shù)衣、消毒、切開、縫合等）、氣管插管等，考生根據(jù)事先安排的操作題目進(jìn)行基礎(chǔ)操作和專業(yè)操作各一項(xiàng)，考官根據(jù)事先制定的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

1.2.1.4第4站輔助檢查結(jié)果判讀（時間：30 min），該項(xiàng)考試在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行，每名考生通過專有賬號和密碼進(jìn)入考試界面，根據(jù)電腦平臺上提供的影像學(xué)檢查、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行判讀與診斷。

1.2.1.5第5站病例分析（時間：20 min），考官根據(jù)考生專業(yè)為住院醫(yī)師準(zhǔn)備一份病歷，提供患者病例特點(diǎn)（包括年齡、癥狀、體征和輔助檢查等），要求住院醫(yī)師提出診斷及依據(jù)、鑒別診斷，主要考察住院醫(yī)師臨床思維能力。

1.2.2問卷調(diào)查及訪談應(yīng)用問卷調(diào)查及訪談的方法調(diào)查參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、主考教師及臨床教師對考試及住院醫(yī)師的評價。調(diào)查內(nèi)容涉及對考試的設(shè)計(jì)、考試的組織實(shí)施、試題質(zhì)量、考試效果等方面的評價。對196名參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行全面調(diào)查，在考試結(jié)束后立即進(jìn)行；對在OSCE中的主考教師均發(fā)放了問卷，對各臨床科室主管教學(xué)的帶教教師進(jìn)行調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布者以x±s表示，呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示；多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，同時采用LSD和Tukey HSD檢驗(yàn)（方差齊時）和Games-Howell檢驗(yàn)（方差不齊時）進(jìn)行多組間兩兩比較；采用Pearson（正態(tài)分布者）或Spearman（非正態(tài)分布者）確定相關(guān)性；采用頻數(shù)對定性資料進(jìn)行描述，所有統(tǒng)計(jì)推斷方法均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1總體情況196名參加OSCE的住院醫(yī)師中考試合格184名，合格率為93.9%；按考核科目分類，內(nèi)科住院醫(yī)師合格率為93.1%（81/87），外科住院醫(yī)師合格率為91.5%（75/82），兒科住院醫(yī)師合格率為92.6%（25/27）。內(nèi)科住院醫(yī)師第4站得分明顯高于外科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　不同專業(yè)組住院醫(yī)師OSCE得分比較±s，分）

表1　不同專業(yè)組住院醫(yī)師OSCE得分比較±s，分）

注：與外科組比較，aP＜0.05。

組別n　第1站（2 0分）第2站（1 5分）第3站（1 5分）第4站（3 0分）第5站（2 0分）合計(jì)外科組內(nèi)科組兒科組8 2 8 7 2 7 1 5 . 0 6 ± 4 . 5 2 1 6 . 8 4 ± 4 . 8 3 1 6 . 0 4 ± 4 . 7 7 1 3 . 6 9 ± 3 . 7 7 1 3 . 5 3 ± 3 . 8 5 1 3 . 6 2 ± 3 . 9 0 1 4 . 7 0 ± 4 . 3 8 1 4 . 0 4 ± 4 . 0 0 1 4 . 3 2 ± 4 . 0 2 2 3 . 7 6 ± 5 . 5 5 2 6 . 0 3 ± 5 . 8 5a2 5 . 3 4 ± 5 . 7 0 1 4 . 9 8 ± 4 . 4 8 1 5 . 8 4 ± 4 . 6 6 1 6 . 7 2 ± 4 . 8 1 8 2 . 1 9 ± 1 0 . 9 8 8 6 . 2 8 ± 1 1 . 5 4 8 6 . 0 4 ± 1 1 . 2 0

2.2參加規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師對OSCE的評價

2.2.1問卷調(diào)查結(jié)果196份全部回收，剔除無效問卷4份，實(shí)際有效問卷192份。192名住院醫(yī)師中對OSCE表示滿意179名（93.2%），其中表示非常滿意134名（69.8%）。絕大多數(shù)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師均表示OSCE較傳統(tǒng)臨床出科考試能更好地鍛煉臨床實(shí)踐能力，真正做到了理論聯(lián)系實(shí)際，能客觀反映住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際情況。

2.2.2對考試效果的評價192名住院醫(yī)師中認(rèn)為OSCE較公平177名（92.2%），肯定這種評價方法能區(qū)分出規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生基本臨床技能水平者182名（94.8%）。

2.2.3對考題質(zhì)量的評價192名住院醫(yī)師中認(rèn)為考題涵蓋了第一階段規(guī)范化培訓(xùn)中要求掌握的基本臨床技能，能反映住院醫(yī)師臨床技能的真實(shí)水平者117名（60.9%），認(rèn)為通過OSCE能充分調(diào)動自己在臨床規(guī)范化培訓(xùn)過程中的積極性、增加住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣、注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)、形成良好的實(shí)習(xí)教學(xué)氛圍、肯定OSCE有必要進(jìn)行下去者167名（87.0%）。

2.3帶教教師問卷調(diào)查結(jié)果絕大多數(shù)帶教教師認(rèn)為OSCE可真實(shí)反映規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生各方面能力，OSCE考站方式具有公正性，能客觀反映規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生臨床綜合能力，見表2。

表2　規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師及帶教教師對OSCE的評價［n（%）］

3　討　論

3.1OSCE的特點(diǎn)OSCE具有較高的真實(shí)性、客觀性、可重復(fù)性及公平性，使臨床能力的評價更加準(zhǔn)確、客觀及標(biāo)準(zhǔn)。OSCE能客觀評價住院醫(yī)師臨床綜合能力包括臨床思維、基本技能、技術(shù)操作、醫(yī)患溝通等，促使教學(xué)方法的不斷改善和加強(qiáng)教學(xué)管理［2］。評分者應(yīng)用經(jīng)專家驗(yàn)證科學(xué)、合理的預(yù)期臨床表現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評分表評估住院醫(yī)師表現(xiàn)，答案正確與否的判斷不會受評分者個人主觀影響，且OSCE所有考核內(nèi)容的設(shè)置均為真實(shí)的臨床場景，以最大限度地再現(xiàn)住院醫(yī)師日常工作接觸的實(shí)際環(huán)境，再現(xiàn)住院醫(yī)師在實(shí)際工作中與患者溝通、對患者疾病的診治過程。因此，OSCE能較好地應(yīng)用于對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)［2-3］。

3.2OSCE可較好地評價住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果通過對192名規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師OSCE數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生掌握了臨床基本操作技能，對各科室常見病、多發(fā)病能熟練診療，對患者進(jìn)行疾病問診、體檢、正確出具醫(yī)囑、對檢查結(jié)果能正確解讀及病歷書寫較為熟練，達(dá)到了國家規(guī)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)［4］。通過多站考試成績分析，實(shí)際參加OSCE的91.4%～95.8%住院醫(yī)師整體表現(xiàn)尚可，發(fā)現(xiàn)部分住院醫(yī)師存在詢問病史針對性不強(qiáng)、查體中基本手法不規(guī)范、內(nèi)科穿刺操作不熟練、外科操作無菌觀念缺乏、病例分析不能很好地作出鑒別診斷、常見輔助檢查結(jié)果對血檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及心電圖和X線片的解讀存在障礙等問題，除住院醫(yī)師自身原因外也可能與臨床帶教教師教學(xué)水平參差不齊等有關(guān)。

3.3OSCE得到師生一致認(rèn)可通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)帶教教師與住院醫(yī)師對多站式考核模式持肯定態(tài)度，認(rèn)為該考試形式既接近臨床實(shí)際，又針對易行，特別具有有效性、可靠性、穩(wěn)定性、重復(fù)性，達(dá)到了按需所求，客觀評估住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)知識、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的［5］，從而客觀、有效地評估了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)效。住院醫(yī)師認(rèn)為OSCE較公平者達(dá)92.2%，且這種評價方法能區(qū)分出規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的基本臨床技能水平，作為完善的教學(xué)考核模式，符合面向地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)的需求，值得推廣應(yīng)用［6］。

3.4OSCE的持續(xù)改進(jìn)針對OSCE存在的問題應(yīng)采取以下改進(jìn)措施：（1）保持臨床技能中心開放，提供各種模具和場地供住院醫(yī)師練習(xí)操作技能，訓(xùn)練實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師擔(dān)任SP，根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)大綱制訂培訓(xùn)計(jì)劃，定期請各?？茙Ы探處熯M(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和考核。（2）進(jìn)一步增加OSCE體系中的考站數(shù)量和題量，以增加OSCE的客觀、公平和可信度，根據(jù)不同階段規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)進(jìn)行全面臨床實(shí)踐能力的測試，檢驗(yàn)住院醫(yī)師的實(shí)際臨床操作水平，及時發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中存在的問題，不斷改進(jìn)教學(xué)管理和臨床帶教方法。（3）繼續(xù)改進(jìn)技能考核中的內(nèi)容設(shè)計(jì)、考站時長，結(jié)合考站難易程度對考站時長進(jìn)行相對調(diào)整。應(yīng)用教學(xué)效果評價，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析該考評體系的意義，并充分考慮體系內(nèi)部影響因素，不斷完善體系設(shè)計(jì)［7］。（4）帶教教師的帶教意識、帶教能力和帶教積極性是影響培訓(xùn)效果的重要因素［8］。因此，要加強(qiáng)師資培訓(xùn)，加大對臨床教學(xué)督查考核力度，將臨床帶教工作教學(xué)考評納入科室年度考核。（5）嚴(yán)格落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，加強(qiáng)對住院醫(yī)師臨床技能的規(guī)范性培養(yǎng)與訓(xùn)練，使住院醫(yī)師除具備一定的臨床實(shí)踐操作能力外還具有較好的臨床思維與分析判斷能力，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，促進(jìn)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

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（2015-12-01）