寧紅英（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院創(chuàng)建辦，江蘇蘇州215028）

OSCE在地市級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用評估

寧紅英
（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院創(chuàng)建辦，江蘇蘇州215028）

目的探討客觀結構化臨床考試（OSCE）在地市級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用評估。方法以196名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床醫(yī)學本科學歷的住院醫(yī)師為研究對象，應用OSCE方法設置OSCE標準化站點及流程對住院醫(yī)師進行考核評估，通過問卷調查結合教學評價評估OSCE效果。結果住院醫(yī)師及帶教教師對OSCE在規(guī)范化培訓中的應用給予了極大肯定。結論在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用OSCE進行考核，教學效果較滿意，但仍須不斷改進，以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果，從而提高住院醫(yī)師綜合素質。

教育，醫(yī)學；教育考核；臨床工作能力；實習醫(yī)師和住院醫(yī)師職務；醫(yī)院；客觀結構化臨床考試

醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，由于醫(yī)患關系緊張，患者維權意識增強，臨床醫(yī)學生在本科實習階段實踐和動手機會很少，畢業(yè)后接受“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”，對保證臨床醫(yī)生專業(yè)水平和醫(yī)療服務質量具有重要意義［1］。我國已全面開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，地市級醫(yī)院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主體，如何評價住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果，建立一套符合我國國情、適應我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試模式是醫(yī)療機構面臨的重要課題。傳統(tǒng)醫(yī)學考核只能考核住院醫(yī)師的醫(yī)學知識，無法真正考核和反映其臨床技能?？陀^結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架［2］，通過模擬臨床場景測試住院醫(yī)師臨床能力，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法，可對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果進行有效評估。某地市級三甲醫(yī)院作為住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中較早應用了OSCE評估住院醫(yī)師各學習階段的臨床能力并結合各級人員進行考核評估，了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是否達到標準，培訓中存在的問題，對未來培訓提供了正確方向，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012～2014年某地市級三甲醫(yī)院196名新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的五年制本科畢業(yè)住院醫(yī)師作為研究對象，規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師為培訓后第2年、執(zhí)業(yè)類別為臨床醫(yī)學、符合臨床技能考試報考條件并實際參加考試的住院醫(yī)師，根據住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱進行OSCE。其中男113名，女83名；年齡23～31歲，平均（25.85±1.57）歲；內科87名，外科82名，兒科27名。

1.2方法

1.2.1設置OSCE標準化站點及流程采用臨床教師、住院醫(yī)師或醫(yī)學模型模擬標準化患者（standardized Patients，SP）對住院醫(yī)師進行臨床能力多站點考試包括病史采集和查體、病歷書寫、病例分析、基本操作技能、輔助檢查結果判讀（心電圖判讀、影像學檢查判讀、臨床檢驗報告分析）共5個考站。評估各學習階段住院醫(yī)師的臨床能力，規(guī)范化培訓是否達標。

1.2.1.1第1站病史采集和查體（時間：20 min），以SP作為考核的模擬就診患者，接受考核的住院醫(yī)師作為診治醫(yī)生進行考核，考核形式以問診和查體為主，同步考核住院醫(yī)師的醫(yī)德與交流溝通能力。

1.2.1.2第2站病歷書寫（時間：15 min），病史采集和查體結束后要求住院醫(yī)師寫一份首次病程記錄，內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、病例分型及診療計劃等。

1.2.1.3第3站基本操作技能（時間：15 min），該項考核借助模擬教具進行，考核內容包括心肺復蘇術、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨穿術、外科無菌操作（洗手、換藥、穿脫手術衣、消毒、切開、縫合等）、氣管插管等，考生根據事先安排的操作題目進行基礎操作和專業(yè)操作各一項，考官根據事先制定的評分標準進行評分。

1.2.1.4第4站輔助檢查結果判讀（時間：30 min），該項考試在計算機上進行，每名考生通過專有賬號和密碼進入考試界面，根據電腦平臺上提供的影像學檢查、心電圖、實驗室檢查結果等進行判讀與診斷。

1.2.1.5第5站病例分析（時間：20 min），考官根據考生專業(yè)為住院醫(yī)師準備一份病歷，提供患者病例特點（包括年齡、癥狀、體征和輔助檢查等），要求住院醫(yī)師提出診斷及依據、鑒別診斷，主要考察住院醫(yī)師臨床思維能力。

1.2.2問卷調查及訪談應用問卷調查及訪談的方法調查參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、主考教師及臨床教師對考試及住院醫(yī)師的評價。調查內容涉及對考試的設計、考試的組織實施、試題質量、考試效果等方面的評價。對196名參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師進行全面調查，在考試結束后立即進行；對在OSCE中的主考教師均發(fā)放了問卷，對各臨床科室主管教學的帶教教師進行調查。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料經正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布者以x±s表示，呈偏態(tài)分布者以中位數±四分位數間距表示；多組間均數比較采用單因素方差分析，同時采用LSD和Tukey HSD檢驗（方差齊時）和Games-Howell檢驗（方差不齊時）進行多組間兩兩比較；采用Pearson（正態(tài)分布者）或Spearman（非正態(tài)分布者）確定相關性；采用頻數對定性資料進行描述，所有統(tǒng)計推斷方法均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1總體情況196名參加OSCE的住院醫(yī)師中考試合格184名，合格率為93.9%；按考核科目分類，內科住院醫(yī)師合格率為93.1%（81/87），外科住院醫(yī)師合格率為91.5%（75/82），兒科住院醫(yī)師合格率為92.6%（25/27）。內科住院醫(yī)師第4站得分明顯高于外科組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　不同專業(yè)組住院醫(yī)師OSCE得分比較±s，分）

表1　不同專業(yè)組住院醫(yī)師OSCE得分比較±s，分）

注：與外科組比較，aP＜0.05。

組別n　第1站（2 0分）第2站（1 5分）第3站（1 5分）第4站（3 0分）第5站（2 0分）合計外科組內科組兒科組8 2 8 7 2 7 1 5 . 0 6 ± 4 . 5 2 1 6 . 8 4 ± 4 . 8 3 1 6 . 0 4 ± 4 . 7 7 1 3 . 6 9 ± 3 . 7 7 1 3 . 5 3 ± 3 . 8 5 1 3 . 6 2 ± 3 . 9 0 1 4 . 7 0 ± 4 . 3 8 1 4 . 0 4 ± 4 . 0 0 1 4 . 3 2 ± 4 . 0 2 2 3 . 7 6 ± 5 . 5 5 2 6 . 0 3 ± 5 . 8 5a2 5 . 3 4 ± 5 . 7 0 1 4 . 9 8 ± 4 . 4 8 1 5 . 8 4 ± 4 . 6 6 1 6 . 7 2 ± 4 . 8 1 8 2 . 1 9 ± 1 0 . 9 8 8 6 . 2 8 ± 1 1 . 5 4 8 6 . 0 4 ± 1 1 . 2 0

2.2參加規(guī)范化培訓住院醫(yī)師對OSCE的評價

2.2.1問卷調查結果196份全部回收，剔除無效問卷4份，實際有效問卷192份。192名住院醫(yī)師中對OSCE表示滿意179名（93.2%），其中表示非常滿意134名（69.8%）。絕大多數參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師均表示OSCE較傳統(tǒng)臨床出科考試能更好地鍛煉臨床實踐能力，真正做到了理論聯系實際，能客觀反映住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實際情況。

2.2.2對考試效果的評價192名住院醫(yī)師中認為OSCE較公平177名（92.2%），肯定這種評價方法能區(qū)分出規(guī)范化培訓醫(yī)生基本臨床技能水平者182名（94.8%）。

2.2.3對考題質量的評價192名住院醫(yī)師中認為考題涵蓋了第一階段規(guī)范化培訓中要求掌握的基本臨床技能，能反映住院醫(yī)師臨床技能的真實水平者117名（60.9%），認為通過OSCE能充分調動自己在臨床規(guī)范化培訓過程中的積極性、增加住院醫(yī)師學習興趣、注重實踐能力的培養(yǎng)、形成良好的實習教學氛圍、肯定OSCE有必要進行下去者167名（87.0%）。

2.3帶教教師問卷調查結果絕大多數帶教教師認為OSCE可真實反映規(guī)范化培訓醫(yī)生各方面能力，OSCE考站方式具有公正性，能客觀反映規(guī)范化培訓醫(yī)生臨床綜合能力，見表2。

表2　規(guī)范化培訓住院醫(yī)師及帶教教師對OSCE的評價［n（%）］

3　討　論

3.1OSCE的特點OSCE具有較高的真實性、客觀性、可重復性及公平性，使臨床能力的評價更加準確、客觀及標準。OSCE能客觀評價住院醫(yī)師臨床綜合能力包括臨床思維、基本技能、技術操作、醫(yī)患溝通等，促使教學方法的不斷改善和加強教學管理［2］。評分者應用經專家驗證科學、合理的預期臨床表現的標準評分表評估住院醫(yī)師表現，答案正確與否的判斷不會受評分者個人主觀影響，且OSCE所有考核內容的設置均為真實的臨床場景，以最大限度地再現住院醫(yī)師日常工作接觸的實際環(huán)境，再現住院醫(yī)師在實際工作中與患者溝通、對患者疾病的診治過程。因此，OSCE能較好地應用于對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果的檢驗［2-3］。

3.2OSCE可較好地評價住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果通過對192名規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師OSCE數據分析發(fā)現，絕大多數規(guī)范化培訓醫(yī)生掌握了臨床基本操作技能，對各科室常見病、多發(fā)病能熟練診療，對患者進行疾病問診、體檢、正確出具醫(yī)囑、對檢查結果能正確解讀及病歷書寫較為熟練，達到了國家規(guī)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目標［4］。通過多站考試成績分析，實際參加OSCE的91.4%～95.8%住院醫(yī)師整體表現尚可，發(fā)現部分住院醫(yī)師存在詢問病史針對性不強、查體中基本手法不規(guī)范、內科穿刺操作不熟練、外科操作無菌觀念缺乏、病例分析不能很好地作出鑒別診斷、常見輔助檢查結果對血檢驗數據及心電圖和X線片的解讀存在障礙等問題，除住院醫(yī)師自身原因外也可能與臨床帶教教師教學水平參差不齊等有關。

3.3OSCE得到師生一致認可通過問卷調查發(fā)現，絕大多數帶教教師與住院醫(yī)師對多站式考核模式持肯定態(tài)度，認為該考試形式既接近臨床實際，又針對易行，特別具有有效性、可靠性、穩(wěn)定性、重復性，達到了按需所求，客觀評估住院醫(yī)師醫(yī)學知識、臨床技能和人文溝通等綜合素質的考核目的［5］，從而客觀、有效地評估了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實效。住院醫(yī)師認為OSCE較公平者達92.2%，且這種評價方法能區(qū)分出規(guī)范化培訓醫(yī)生的基本臨床技能水平，作為完善的教學考核模式，符合面向地市級醫(yī)療機構住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)的需求，值得推廣應用［6］。

3.4OSCE的持續(xù)改進針對OSCE存在的問題應采取以下改進措施：（1）保持臨床技能中心開放，提供各種模具和場地供住院醫(yī)師練習操作技能，訓練實習醫(yī)生或規(guī)范化培訓住院醫(yī)師擔任SP，根據規(guī)范化培訓大綱制訂培訓計劃，定期請各專科帶教教師進行相關培訓和考核。（2）進一步增加OSCE體系中的考站數量和題量，以增加OSCE的客觀、公平和可信度，根據不同階段規(guī)范化培訓任務進行全面臨床實踐能力的測試，檢驗住院醫(yī)師的實際臨床操作水平，及時發(fā)現臨床教學中存在的問題，不斷改進教學管理和臨床帶教方法。（3）繼續(xù)改進技能考核中的內容設計、考站時長，結合考站難易程度對考站時長進行相對調整。應用教學效果評價，總結經驗，分析該考評體系的意義，并充分考慮體系內部影響因素，不斷完善體系設計［7］。（4）帶教教師的帶教意識、帶教能力和帶教積極性是影響培訓效果的重要因素［8］。因此，要加強師資培訓，加大對臨床教學督查考核力度，將臨床帶教工作教學考評納入科室年度考核。（5）嚴格落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求，加強對住院醫(yī)師臨床技能的規(guī)范性培養(yǎng)與訓練，使住院醫(yī)師除具備一定的臨床實踐操作能力外還具有較好的臨床思維與分析判斷能力，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果，促進高素質應用型醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的進一步提高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.057

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1009-5519（2016）06-0941-03

（2015-12-01）